1例慢性腎功能衰竭伴上消化道出血患者的藥學監(jiān)護

1例慢性腎功能衰竭伴上消化道出血患者的藥學監(jiān)護內(nèi)容疾病介紹01病情簡介02治療小結0406監(jiān)護要點032疾病簡介慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是是由各種原因引起的腎臟損害進行性惡化，造成腎單位嚴重毀壞，使機體在排泄代謝廢物和調節(jié)水、電解質及酸堿平衡等方面發(fā)生紊亂或失調的綜合征，3CRF分期255075100內(nèi)生肌酐去除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期腎功能代償期4發(fā)病機制1.健存腎單位日益減少病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病5CRF臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)肌肉呼吸系統(tǒng)CRF骨病消化系統(tǒng)酸堿平衡、電解質6臨床表現(xiàn)一、水、電解質和酸堿平衡失調1、鈉、水平衡失調2、鉀的平衡失調3、酸中毒4、鈣和磷的平衡失調5、高鎂血癥二、心血管和肺病癥〔1〕高血壓〔2〕心力衰竭〔3〕心包炎可分為尿毒癥性或透析相關性〔4〕動脈粥樣硬化〔5〕呼吸系統(tǒng)病癥7三、血液系統(tǒng)表現(xiàn)1.貧血：正常色素性正細胞性貧血2.出血傾向〔血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少〕3.白細胞異?！舶准毎吇⑼淌珊蜌⒕芰p弱，易發(fā)生感染〕四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)病癥五、胃腸道病癥六、皮膚病癥七、腎性骨營養(yǎng)不良癥等8藥物治療糾正酸中毒血脂紊亂高血壓治療腎性貧血腎性骨病對癥支持治療碳酸氫鈉枸櫞酸鈉ACEI/ARB鈣離子拮抗劑β阻滯劑CoA復原酶抑制劑纖維酸衍生物鐵劑EPO磷結合劑維生素D限磷控制血糖限制飲食蛋白合理使用利尿劑糾正電解質紊亂枸櫞酸鉀含有鉀，限制其在嚴重腎功不全的患者中的應用。枸櫞酸鹽可以促進鋁吸收，故應用含鋁制劑應防止使用他汀類：降低膽固醇和LDL貝特類：降低甘油三酯樹脂類：降低膽固醇和LDL煙酸類：降低膽固醇，甘油三酯，LDL推薦：瑞格列奈，短效胰島素西格列汀〔調劑量〕不推薦：二甲雙胍9病情簡介患者基本信息張某，男，52歲乏力、雙足浮腫、腹脹主訴現(xiàn)病史：2007年6月被診斷為慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全-代償期，腎性貧血，腎性高血壓；平日應用復方α-酮酸片、腎康注射液等藥物對癥治療，病情平穩(wěn)1周前患者出現(xiàn)乏力、納差明顯，雙足浮腫、腹脹等病癥，遂來院就診。10病情簡介既往史慢性腎小球腎炎病史6年查體查體：BP150/95mmHg，雙下肺呼吸音低，HR86次·min-1律齊，心界擴大，腹膨隆，肝脾觸診不滿意，移濁（+），雙足指壓跡（+）輔助檢查尿素氮（BUN）40.5mmol·L-1，CREA722μmol·L-1，CO2CP12.2mmol·L-1，血常規(guī)：RBC4.11×1012

·L-1，Hb119g·L-1慢性腎衰竭11初始治療方案用藥目的藥物名稱用法用量控制血壓非洛地平緩釋片10mg口服1/日糾正貧血促紅細胞生成素10000U皮下注射1/周利尿螺內(nèi)酯片20mg口服1/日呋塞米片40mg口服1/日糾正酸中毒碳酸氫鈉片0.5g口服3/日血液透析3/周12藥學監(jiān)護點1：降壓藥的選擇?慢性腎臟病〔透析〕患者的心血管疾病診療指南?指出高血壓伴腎病患者推薦使用ACEI或ARB類藥，它們在降壓的同時，可以降低腎小球內(nèi)高壓、高灌流和高濾過，減少蛋白尿，且可以在更大程度上逆轉左心室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、提高內(nèi)皮功能。用藥目的藥物名稱用法用量控制血壓非洛地平緩釋片10mg口服1/日降壓療效不明顯，且夜間血壓較高，遂建議晚上加用氯沙坦鉀片50mg本品與保鉀利尿藥(如：螺內(nèi)酯，氨苯蝶啶，阿米洛利)、補鉀劑、或含鉀的鹽代用品合用時，可導致血鉀升高。13藥學監(jiān)護點2：抗腎性貧血藥的選擇分類藥品特點促進紅細胞生成類重組人促紅細胞生成素（rhu-EPO)增加紅細胞數(shù)量，長期透析患者透析結束時用，首選皮下注射，長期應用監(jiān)測血壓內(nèi)源性物質左卡尼汀葉酸用于長期透析患者因肉毒堿缺乏導致的紅細胞壽命縮短抗氧化劑還原型谷胱甘肽清除氧自由基，不良反應為突發(fā)性皮疹鐵劑右旋糖酐氫氧化鐵常見不良反應為急性過敏反應表現(xiàn)，緩慢注射可減輕14EPO刺激紅細胞生成，引起鐵的相對缺乏所以應用同時應補充鐵劑口服鐵劑靜脈注射鐵劑①對CRF患者，其網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)存在釋放鐵的障礙②加之胃腸道對鐵的吸收不良③如食欲下降、惡心、腹痛、便秘等不良反響生物利用度高，胃腸道反響小，既可以增加可利用鐵，又可以提高鐵儲存水平，克服網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對鐵的釋放障礙15藥學監(jiān)護點3：利尿藥的選擇與監(jiān)測藥物藥動呋塞米88%以原形經(jīng)腎臟排泄，12%經(jīng)肝臟代謝由膽汁排泄。本藥不被透析清除。易產(chǎn)生抗藥性托拉塞米80%經(jīng)肝臟代謝，20%以原型經(jīng)腎臟排泄，不產(chǎn)生利尿劑抵抗CHF患者排鉀能力下降，易出現(xiàn)高鉀血癥，應用選用袢利尿劑。用保鉀利尿劑螺內(nèi)酯時要注意監(jiān)測血鉀情況。16入院第6天，患者排黑便一次，無腹痛、無嘔吐咖啡樣物，WBC13.9×109·L-1，Hb99g·L-1，Hb較前下降，給予奧美拉唑靜滴，2.5h后患者再次排黑便一次，量約500mL，查體BP145/96mmHg，P96次·min-1，R20次·min-1，急查大便常規(guī)OB〔+〕，外觀褐色軟便，明確消化道出血?急性上消化道出血急診診治專家共識?指出：在明確病因診斷前，推薦經(jīng)驗性使用PPI+生長抑素+抗菌藥物〔+血管活性藥物〕聯(lián)合用藥蛇毒血凝酶1ku靜推止血，奧美拉唑注射液40mg，q12h靜滴，生長抑素3mg泵入維持24h，起始快速