肺結(jié)核影像診斷基礎(chǔ)

肺結(jié)核影像學(xué)診斷根底1精選ppt一、肺結(jié)核影像學(xué)診斷的技術(shù)〔一〕、肺結(jié)核病的胸部X線攝影：

攝片可用于任何部位，它能顯示人體組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，顯示透視所不易發(fā)現(xiàn)的病變。此外，所獲得的影像資料可以永久保存以利于復(fù)查時(shí)對(duì)比。由于肺部含有大量空氣形成自然比照，所拍攝的胸片影像信息豐富，清晰度高，尤其是高千伏攝影〔是指胸部攝影電壓≥125KV〕，〔包括CR、DR〕。因此，胸部X線攝影是診斷肺結(jié)核病變的一種最常用方法。2精選ppt一張標(biāo)準(zhǔn)正位胸片應(yīng)具備：

1、鎖骨放平，肺尖影像清楚顯示。2、兩側(cè)胸廓和胸鎖關(guān)節(jié)必須對(duì)稱。3、肩胛骨要完全位于肺野之外。4、第1-4胸椎應(yīng)顯示，胸4以下椎體不應(yīng)顯示〔但高千伏攝影第4胸椎以下椎體通常顯示〕。5、心臟左側(cè)后面的肋骨及肺組織隱約顯示。6、頸部無(wú)軟組織處應(yīng)為黑色。7、肺紋理應(yīng)清晰顯示。8、肋膈角應(yīng)包于片內(nèi)。3精選ppt必須具備四個(gè)條件：

適當(dāng)?shù)暮诨龋捍斫M織和器官的密度。鮮明的比照度：區(qū)別不同組織和病變的影像。良好的清晰度：清晰顯示各種組織的輪廓和細(xì)微結(jié)構(gòu)。微小的失真度：減少影像的半影而增加細(xì)微結(jié)構(gòu)的清晰度。

4精選ppt〔二〕、肺結(jié)核的CT掃描檢查CT是應(yīng)用高度準(zhǔn)直的X線束環(huán)繞人體某部按一定厚度的層面進(jìn)行斷層掃描，而這些穿過(guò)人體被組織吸收產(chǎn)生不同程度衰減的X線，由設(shè)置在X線管對(duì)側(cè)的數(shù)百及數(shù)千個(gè)探測(cè)器所接收，探測(cè)器將衰減的X線轉(zhuǎn)換成電信號(hào)〔即模擬信號(hào)〕，此信號(hào)再經(jīng)過(guò)模擬數(shù)字轉(zhuǎn)換器(A／D)轉(zhuǎn)換成數(shù)字量再輸入電子計(jì)算機(jī)，經(jīng)電子計(jì)算機(jī)處理運(yùn)算，最后由圖像顯示器將不同的數(shù)據(jù)用不同的灰度等級(jí)顯示出來(lái)，即構(gòu)成CT圖像。此外，現(xiàn)代電腦具有強(qiáng)大的軟件功能，各種獨(dú)立診斷工作站技術(shù)、圖像后處理技術(shù)，如多層面重建技術(shù)、仿真內(nèi)鏡重建技術(shù)等，不僅可以超薄層掃描獲得清晰的橫斷面影像，而且可以獲得真正的三維立體圖像，其仿真內(nèi)鏡在顯示支氣管內(nèi)腔時(shí)近似于纖維支氣管鏡圖像。5精選ppt〔一〕、CT掃描的優(yōu)點(diǎn)：

①、清晰地顯示人體橫斷面影像，無(wú)影像重疊，補(bǔ)充了X線平片的缺乏；②、可顯示密度差異較小的組織結(jié)構(gòu)與病變，具有較高的比照分辨率〔高于胸片10倍以上〕；③、可以精確地測(cè)量組織及病變的密度值，對(duì)確定組織結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)具有重要價(jià)值；④、CT具有強(qiáng)大的后處理功能，如多層面重建技術(shù)、仿真內(nèi)鏡重建技術(shù)等，可獲得真正的三維圖像；⑤、增強(qiáng)CT〔即靜脈注射造影劑可使正常組織的血管充盈產(chǎn)生影像增強(qiáng)〕，通過(guò)不同時(shí)相掃描可觀察血液動(dòng)力學(xué)改變，有助于疾病的診斷與鑒別。6精選ppt〔二〕、CT在肺結(jié)核病診斷中的應(yīng)用：

①、防止了影像的重疊，有利于發(fā)現(xiàn)胸部隱蔽區(qū)的病變；②、可清楚顯示各型肺結(jié)核不同時(shí)期的病變特點(diǎn)，如有無(wú)空洞、少量積液和肺結(jié)核球等；③、可顯示早期血行播散性粟粒結(jié)節(jié)影像；④、可更準(zhǔn)確地顯示肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大及其強(qiáng)化狀況，對(duì)確定原發(fā)型肺結(jié)核更為有利；⑤、顯示包裹性膿胸的膿腔．⑥、可顯示結(jié)核性支氣管狹窄、擴(kuò)張；⑦、可用于評(píng)價(jià)肺結(jié)核損毀肺的功能狀況；⑧、有助于胸部疾病的CT定位穿刺活檢及定位引流等介入性診療技術(shù)的應(yīng)用。⑨、HRCT影像有助于評(píng)價(jià)肺結(jié)核病灶是否為活動(dòng)性，可清晰顯示標(biāo)志活動(dòng)性肺結(jié)核的支氣管播散性病灶、實(shí)變病變中的微小空洞等。7精選ppt〔3〕、肺結(jié)核病變選擇CT檢查的意義：

①、鑒別肺部實(shí)變陰影是否為肺結(jié)核病變：如肺段性或亞段性肺實(shí)變時(shí)，CT診斷病變內(nèi)部是否存在有局限融解或微小空洞，其周圍有無(wú)腺泡結(jié)節(jié)征等。②、肺結(jié)核球或結(jié)核干酪團(tuán)塊狀陰影的鑒別診斷：在CT影像上評(píng)價(jià)病變內(nèi)部的微小鈣化，微小空洞，發(fā)現(xiàn)平片上不易診斷的病灶周圍炎等。③、評(píng)價(jià)肺結(jié)核空洞是否閉合消失，假設(shè)僅觀察肺結(jié)核空洞縮小情況拍攝胸部平片即可。④、臨床疑心為急性血行播散性肺結(jié)核，CT掃描可早期發(fā)現(xiàn)彌漫分布的粟粒結(jié)節(jié)。8精選ppt⑤、臨床考慮為原發(fā)綜合征或縱隔淋巴結(jié)核時(shí)，可進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，評(píng)價(jià)肺門和縱隔淋巴結(jié)的強(qiáng)化特點(diǎn)，有助于其診斷?；蛟l(fā)綜合征和縱隔淋巴結(jié)核的療效評(píng)價(jià)。⑥、評(píng)價(jià)支氣管狹窄的特點(diǎn)，診斷支氣管壁的微小鈣化等，有助于支氣管結(jié)核的診斷。⑦、評(píng)價(jià)肺結(jié)核的活動(dòng)性，決定是否進(jìn)行抗結(jié)核治療或肺結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療到達(dá)療程后準(zhǔn)備停藥。⑧、肺內(nèi)病灶的CT定位穿刺檢查。9精選ppt〔4〕、肺結(jié)核病變CT掃描本卷須知：

①、在從肺尖至肺底連續(xù)無(wú)間隔掃描根底上，必須對(duì)病灶局部進(jìn)行2-3mm的薄層掃描，以充分顯示其特征性表現(xiàn)。②、對(duì)肺結(jié)核結(jié)節(jié)、球形或塊狀病灶在局部CT薄層掃描的基礎(chǔ)上，應(yīng)該進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描。通常進(jìn)行三期掃描，即在每秒注射造影劑〔歐乃派克、優(yōu)維顯或雙北碘海醇等〕2.5–3.0ml的速率下，進(jìn)行增強(qiáng)早期〔動(dòng)脈期〕〔約20秒左右〕、實(shí)質(zhì)期〔約60—90秒〕和延時(shí)期〔約120-180秒，有時(shí)達(dá)240秒〕掃描，以觀察病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)。③、對(duì)于血行播散性肺結(jié)核和疑心肺結(jié)核支氣管播散性病變者，在常規(guī)掃描的根底上，必須進(jìn)行大間隔的薄層〔約1-1.5mm〕高分辨CT掃描。④、疑心肺結(jié)核合并支氣管擴(kuò)張者，病灶局部亦應(yīng)進(jìn)行薄層高分辨CT掃描，否那么將不能診斷而漏診。10精選ppt〔三〕、胸部病變的穿刺與活檢：局部胸部病變臨床表現(xiàn)不典型，各種實(shí)驗(yàn)室檢查缺少陽(yáng)性結(jié)果，X線影像或CT影像也缺少特征性，其定性診斷極為困難。然而胸部病變的穿刺與活檢可以直接獲取病變組織進(jìn)行病理學(xué)診斷，此外創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，病人易于接受等。因此在胸部疑難病變的診斷與鑒別診斷中，穿刺與活檢技術(shù)是一種最具價(jià)值的診斷方法。11精選pptCT導(dǎo)向下經(jīng)皮胸部病變穿刺活檢技術(shù)：

1、適應(yīng)癥：①、肺部孤立病變，尤其是位于周圍肺野靠近胸壁者，支氣管鏡檢查不能到達(dá)者。②、肺部多發(fā)病變的鑒別診斷困難者。③、胸腔積液伴肺內(nèi)實(shí)變的定性診斷。④、肺內(nèi)良性病變〔如炎癥、膿腫或結(jié)核〕的定性診斷。⑤、臨床雖診斷為惡性腫瘤，但需化療、放療前取得細(xì)胞組織學(xué)診斷或?yàn)槭中g(shù)提供參考依據(jù)者。⑥、胸膜肥厚性病變及胸膜腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤的定性診斷。⑦、胸壁良惡性病變的鑒別診斷。⑧、縱隔良惡性病變的鑒別診斷。12精選ppt2、禁忌癥：①、嚴(yán)重肺氣腫、肺纖維化，呼吸功能嚴(yán)重減退者。②、肺心病病人，或心肌堵塞者。③、肺內(nèi)出血性病變，如動(dòng)、靜脈血管畸形，動(dòng)脈瘤?？v隔病變考慮為主動(dòng)脈瘤者。④、嚴(yán)重惡病質(zhì)者。⑤、咳嗽不能控制，或不能控制呼吸，病人不能合作者。⑥、高熱患者。13精選ppt二、肺結(jié)核胸部影像分析注意點(diǎn)〔一〕、熟悉胸部影像的X線解剖重點(diǎn)要熟悉肺門的X線解剖

14精選ppt右側(cè)肺門：①、肺門角的頂點(diǎn)有時(shí)可以鈍圓，但不能變平，更不能呈弧形向外凸出。②、右下肺動(dòng)脈的外緣呈直線或微向外凸的弧線，邊緣是光滑的，否那么應(yīng)考慮有病變可能。③、中間干支氣管和右下葉支氣管構(gòu)成一透亮帶將右下肺動(dòng)脈和心緣分開(kāi)，即肺門間隙清晰存在。④、奇靜脈雖不屬于右上肺門范疇，但往往出現(xiàn)于右上肺門的內(nèi)方，靠近縱隔呈橢圓形陰影，不可誤認(rèn)為淋巴結(jié)腫大。15精選ppt左側(cè)肺門：①、從左肺動(dòng)脈弓的上緣到左上葉支氣管的上緣為左肺動(dòng)脈弓的厚度，通常為2~2.7CM。②、左肺門的上緣大致同右上葉支氣管的上緣在同一水平，左上葉支氣管的下緣大致同右肺門角同高。③、左上肺門的外緣到中線的距離同右肺門角到中線的距離大致相等，平均為55mm?；蜃髠?cè)略大于右側(cè)，但不超過(guò)5mm。④、主動(dòng)脈弓到左肺動(dòng)脈弓之間的胸膜反折陰影通常是斜的，如果向外突出，那么往往說(shuō)明動(dòng)脈導(dǎo)管組的淋巴結(jié)增大。16精選ppt17精選ppt掌握胸部CT重點(diǎn)層面影像特點(diǎn)

胸部

CT掃描層面雖然較多，但在影像表現(xiàn)上不僅鄰近層面的影像多較相似，而且縱隔和肺內(nèi)血管、氣管分支具有一走行。

因此，把握胸部幾個(gè)重點(diǎn)層面的CT影像是理解掌握胸部CT影像的關(guān)鍵。

18精選ppt(一)、胸腔入口上方層面：〔八支血管層面〕兩側(cè)：頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈排列特點(diǎn)：動(dòng)脈位置靠?jī)?nèi)靠后靜脈位置靠前靠外

19精選ppt〔二〕、胸腔入口下方層面：〔六支血管層面〕

兩側(cè)頸內(nèi)靜脈?頭臂干靜脈〔無(wú)名靜脈〕鎖骨下靜脈20精選ppt〔三〕、主動(dòng)脈弓上水平〔五支血管層面〕右側(cè)頸總動(dòng)脈?無(wú)名動(dòng)脈分支右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈兩側(cè)頭臂干靜脈無(wú)名動(dòng)脈左頸總動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈

21精選ppt

〔四〕、主動(dòng)脈弓層面

此層面只有主動(dòng)脈弓和上腔靜脈22精選ppt〔五〕、主肺動(dòng)脈窗層面：〔主動(dòng)脈弓下層面〕

前方的升主動(dòng)脈影前方的降主動(dòng)脈影在升主動(dòng)脈與降主動(dòng)脈之間的間隙，即為主肺動(dòng)脈窗23精選ppt〔六〕、主肺動(dòng)脈窗下層面：〔約氣管分叉水平〕24精選ppt二、胸部CT“肺窗〞影像〔一〕右肺門CT影像：

1、右肺上葉尖段支氣管層面：〔氣管隆突水平〕

右肺上葉尖段支氣管呈小環(huán)狀透亮影，其伴隨的二支血管影前內(nèi)側(cè)者為右肺動(dòng)脈的尖支，后外側(cè)者為右上肺靜脈的后支。

25精選ppt2、右主支氣管層面右主支氣管前方是右肺動(dòng)脈的上支，右上肺動(dòng)脈的前段支和后段支分別伴隨于支氣管的內(nèi)側(cè)。右上葉支氣管的前段支和后段支的夾角處有一圓形或卵圓形影，為右上肺靜脈的后支。右上葉支氣管的后壁與含氣的肺組織相貼鄰，其厚度通常為2.0mm以內(nèi)，最大不超過(guò)2.5mm。26精選ppt3、右中間干支氣管層面：

右中間干支氣管呈環(huán)狀透亮影，其后壁與含氣的肺組織相貼鄰，局部支氣管壁厚度通常為2-2.5mm，最大不超過(guò)3.0mm。右中間干支氣管上段前方為右下肺動(dòng)脈陰影，下段前外方為右上肺靜脈集合支的陰影。值得注意是右下肺動(dòng)脈和右肺靜脈周圍，正常情況下是無(wú)淋巴結(jié)陰影顯示的。

27精選ppt4、右中葉支氣管層面：

右中葉支氣管發(fā)自中間干支氣管，并向前向外略向下走行，右下肺動(dòng)脈位于右中葉支氣管與右下葉尖段支氣管夾角內(nèi)呈卵圓形。右中葉支氣管的外側(cè)是右中葉肺動(dòng)脈，右中葉支氣管的內(nèi)側(cè)是右中葉肺靜脈。

28精選ppt5、右基底支氣管層面：〔又為右下肺靜脈層面〕此層面可見(jiàn)2~4個(gè)右下基底支氣管小環(huán)狀透亮影，并可見(jiàn)伴隨的基底動(dòng)脈陰影。此外，于右下基底支氣管開(kāi)口處還可見(jiàn)右肺靜脈位于其前方并向內(nèi)橫行。29精選ppt〔二〕左肺門CT影像

1、左上葉尖后段支氣管水平：尖后段支氣管呈小環(huán)狀透亮影，其伴隨的二支血管影內(nèi)側(cè)者為左上肺動(dòng)脈的分支，外側(cè)者為左上肺靜脈的后支。2、左肺上葉支氣管層面：

此層面可見(jiàn)左肺上葉支氣管及其分支，左肺上葉前段支氣管向前略向外延伸，其前內(nèi)側(cè)可見(jiàn)左上肺靜脈和左上肺動(dòng)脈的分支，左上葉支氣管前方是左下肺動(dòng)脈，左舌葉支氣管大多平行于左上葉前段支氣管但位于其下方。左上肺靜脈亦位于左肺上葉前段支氣管和左舌葉支氣管的內(nèi)側(cè)。

30精選ppt3、左肺動(dòng)脈水平：左肺動(dòng)脈呈卵圓形影突出于縱隔左側(cè)，尖后段支氣管斷面影位于左肺動(dòng)脈外側(cè)，左主支氣管位于左肺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。4、肺下葉支氣管層面：左肺下葉支氣管多呈圓形或卵圓形透亮影，其前壁大多與肺相鄰，其后壁可見(jiàn)左肺下葉尖段支氣管開(kāi)口并斜向后向外方行走。左下肺動(dòng)脈在其外側(cè)呈分葉狀或呈卵圓形致密影。5、左基底支氣管層面：〔又為左下肺靜脈層面〕

此層面與右側(cè)基底支氣管層面相似，左下肺靜脈位于左下基底支氣管開(kāi)口內(nèi)側(cè)橫行進(jìn)入縱隔，各基底支氣管開(kāi)口外側(cè)可見(jiàn)左下肺動(dòng)脈分支31精選ppt〔二〕、掌握根本病變的影像特征滲出性病變；淡片狀影，邊緣模糊增殖性病變：結(jié)節(jié)狀影，邊緣清楚纖維性病變：索條狀影，邊緣清楚干酪性病變：密度濃密片狀影，邊緣模糊空洞性病變：空洞形態(tài)，洞壁薄厚團(tuán)塊狀病變：塊狀，有邊緣鈣化狀病變：高密度影，邊緣清楚32精選ppt33精選pp