認識青年卒中

認識青年卒中主要內(nèi)容一.青年卒中的定義和流行病學二.青年缺血性卒中的臨床特征三.青年缺血性卒中的病因和危險因素四.青年缺血性卒中的治療、預防和預后主要內(nèi)容一.青年卒中的定義和流行病學二.青年缺血性卒中的臨床特征三.青年缺血性卒中的病因和危險因素四.青年缺血性卒中的治療、預防和預后一.青年卒中的定義和流行病學青年卒中（YoungSroke）指18-50歲之間青年人發(fā)生的卒中，包括缺血性卒中、出血性卒中等，缺血性卒中更常見且呈上升趨勢。一.青年卒中的定義和流行病學每年全球有200萬新發(fā)青年卒中患者，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）最新統(tǒng)計調(diào)查顯示，青年腦卒中的發(fā)病率為5-40/10萬（年）。在整體卒中的人群中，約10-20%的卒中是青年卒中。其發(fā)病率具有顯著的地域差異，發(fā)展中國家發(fā)病率明顯高于發(fā)達國家。在中國最新的數(shù)據(jù)顯示，整體卒中的首次發(fā)病年齡較歐美平均低10歲，說明中國的青年卒中更值得引起重視。一.青年卒中的定義和流行病學全球青年卒中的發(fā)病率差異

來源：BootE.etal.JNeurolNeuresurgPsychiatry2020一.青年卒中的定義和流行病學青年卒中的患病率及病因分布也有明顯的種族差異，比如說非洲裔、西班牙裔、亞裔青年卒中的發(fā)病率高，其中亞裔青年卒中的常見病因多見于煙霧病、顱內(nèi)動脈夾層等。一.青年卒中的定義和流行病學2016年全球卒中負擔，自30歲起卒中患病率顯著升高來源：GBD2016StrokeColeborates.LancetNeurol2019一.青年卒中的定義和流行病學青年卒中人群，總體男性比例略高于女性，在＜35歲人群中，女性多于男性，在＞35歲的人群中，男性多于女性，說明青年卒中的危險因素具有明顯性別差異。女性多具有慢性系統(tǒng)疾?。庖卟〉龋?、偏頭痛、妊娠、口服避孕藥等因素。男性更易具有傳統(tǒng)血管病危險因素，且男性青年卒中死亡率和復發(fā)風險顯著高于女性。主要內(nèi)容一.青年卒中的定義和流行病學二.青年缺血性卒中的臨床特征三.青年缺血性卒中的病因和危險因素四.青年缺血性卒中的治療、預防和預后二.青年缺血性卒中的臨床特征青年并非卒中的好發(fā)年齡，臨床上需要避免漏診誤診。部分病人可呈現(xiàn)為假性卒中和卒中的不典型表現(xiàn)（strokemimicsandstrokechameleons），如患者發(fā)病不典型，發(fā)病前或發(fā)病時伴有頭痛、發(fā)熱等伴隨癥狀，卒中癥狀易被忽視，另外偏頭痛、癲癇等為青年常見病，可伴有一過性急性癥狀，易誤診為卒中，所以這類病人更值得臨床大夫關注。二.青年缺血性卒中的臨床特征部分青年卒中發(fā)病有明確誘因，如外傷、特殊動作、用藥等，對診斷有提示意義。部分青年卒中患者的臨床復雜，可伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)或全身癥狀體征。影像學的梗死灶特征對病因有一定的提示意義，多部位梗死更傾向于心源性，后循環(huán)卒中更傾向于PFO或椎動脈夾層?？傊?，在青年卒中的診療過程中，首先應該判斷是否為卒中事件，重視病史、臨床癥狀及體征，避免過度的依賴影像學等輔助檢查。主要內(nèi)容一.青年卒中的定義和流行病學二.青年缺血性卒中的臨床特征三.青年缺血性卒中的病因和危險因素四.青年缺血性卒中的治療、預防和預后三.病因、危險因素青年卒中病因復雜，卒中病因分型（TOAST分型）中其它原因和不明原因比例高，既往報道1/3的青年卒中患者為隱源性卒中，隨著治療診療手段的進步及診療規(guī)范化，隱源性卒中比例下降。早發(fā)動脈粥樣硬化以及傳統(tǒng)的血管病危險因素在青年卒中仍然是最常見的，仍需首先考慮。三.病因、危險因素可控制的血管病危險因素在青年卒中比例中的患病率逐年上升，部分患者可能同時合并兩種以上的危險因素，應盡量發(fā)現(xiàn)患者潛在的病因機制或危險因素，并加以治療和控制。自身免疫病、感染、腫瘤、放療等即可作為卒中的直接病因，也可作為危險因素加速早發(fā)動脈粥樣硬化。三.病因、危險因素目前缺乏規(guī)范化的病因診斷流程，為診斷青年卒中病因可能需進行多方面的輔助檢查。隨著青年卒中發(fā)病率升高，醫(yī)生對其認知和重視程度增加，大量輔助檢查被無選擇的應用于青年缺血性卒中患者。青年缺血性卒中根據(jù)TOAST病因分型后，大部分患者為不明原因或其他原因，基于TOAST分型指定的診斷流程往往不能滿足青年缺血性卒中患者的診斷需求及衛(wèi)生經(jīng)濟學要求，必須盡可能明確具體病因，指導青年卒中治療和二級預防。三.病因、危險因素青年卒中的TOAST分型三.病因、危險因素中國青年卒中缺血性卒中的病因分類分類或標準三.病因、危險因素如何選擇診斷性檢查：1.該項病因?qū)η嗄曜渲械挠绊?，包括該病因的發(fā)病率，是否為確定的病因或高危因素，診斷該項病因后對治療是否有重要影響等。2.該項檢查的風險。3.該項檢查的性價比三.病因、危險因素青年缺血性卒中病因診斷流程診斷為青年卒中1.病史/查體/實驗室常規(guī)檢查2.初步的神經(jīng)血管檢查：CT/MR，血管影像3.初步的心臟檢查：心電圖，經(jīng)胸心臟超聲病史問診、顱腦MR病灶特征、血管影像改變均能提供重要診斷線索，安排針對性檢查即可明確病因病因明確病因不明確孤立性卒中有血管病危險因素無血管病危險因素隱源性卒中根據(jù)臨床選擇檢查其他實驗室檢查：1.免疫/炎癥/感染/腫瘤；2.凝血；3.腦脊液；4.基因；5.其他心臟檢查：1.左向右分流：TCD發(fā)泡、TEE、CTPA；2.心臟瓣膜贅生物；3.動態(tài)心電；4.主動脈弓檢查血管壁檢查（HRMR）1.非狹窄性斑塊2.夾層；3.血管炎？三.病因、危險因素1.高凝狀態(tài)檢查的診斷價值：較低。高凝篩查中，除抗心磷脂抗體（ACL抗體）和同型半胱氨酸（HCY）外，其它如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III（ATIII）等的診斷價值較低。不推薦常規(guī)篩查易栓癥。2.腦脊液的診斷價值：較低。有研究表明，青年缺血性卒中n＝379，其中53%患者進行腰穿檢查，僅1.5%患者腦脊液檢查出現(xiàn)與病因相關的特異性該病。不推薦常規(guī)篩查腦脊液。3.遺傳性疾病基因篩查的診斷價值：較低。雖然幾種單基因遺傳病可增加青年卒中風險，但因患病率過低，遺傳篩查的診斷價值較低。不推薦常規(guī)篩查遺傳基因。三.病因、危險因素中國青年缺血性卒中病因及危險因素分布與歐美人群有差異，應該針對中國青年卒中人群制定適合的病因檢查流程，要充分權(quán)衡病因差異性、復雜性和診斷的創(chuàng)傷性及性價比。主要內(nèi)容一.青年卒中的定義和流行病學二.青年缺血性卒中的臨床特征三.青年缺血性卒中的病因和危險因素四.青年缺血性卒中的治療、預防和預后青年缺血性卒中的急性期治療青年卒中急性期治療方式與中老年卒中相同，其中也包括了靜脈溶栓、動脈取栓等。目前缺乏專門針對青年卒中急性治療的研究，現(xiàn)有的研究結(jié)果證據(jù)級別均較低。靜脈溶栓方面，卒中治療安全實施-國際卒中溶栓治療登記（SITS-ISTR）研究顯示18歲-50歲青年卒中較＞50歲卒中患者更有效，且出血風險更小。動脈取栓方面，只有幾個小樣本回顧性研究，顯示青年卒中取栓可能具有更高的再通率和良好預后，且并發(fā)癥更小。其它特殊病因如夾層引起的青年卒中，小樣本回顧研究顯示靜脈溶栓及動脈取栓的安全性和有效性均較動脈硬化性卒中無明顯差異。青年缺血性卒中的二級預防現(xiàn)有卒中指南并沒有針對青年卒中的專門解釋和指導，所以青年卒中的二級預防仍可遵循現(xiàn)行指南。針對病因、病理生理機制決定二級預防策略是最重要的，需盡可能發(fā)現(xiàn)更完全的危險因素并加以控制，但對于特殊病因所致的青年卒中二級預防仍存在挑戰(zhàn)。青年缺血性卒中的預后青年卒中短期預后較老年卒中好，但長期預后差，需長期隨訪。青年卒中10年累計復發(fā)風險為14.7%，復發(fā)風險與病因相關，動脈粥樣硬化和心源性卒中復發(fā)風險較高。青年卒中患者的預后及相關危險因素小結(jié)1.青年卒中患者患病率呈升高趨勢，尤其是青年缺血性卒中，應引起重視。2.