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金華市在職職工住院醫(yī)療互助保障金給付申請表所屬縣(市、區(qū))工會或產(chǎn)業(yè)工會、系統(tǒng)工委申請人姓名性別所在單位身份證號碼聯(lián)系電話戶名住院原因住院時間年月日---年月日參保單位工會意見蓋章經(jīng)辦人:年月日第一聯(lián)存根以下由市職工互助保障會填寫第一聯(lián)存根本次申請情況起付線元,給付比例%,給付金額元自負元,給付比例%,給付金額自負元,給付比例%,給付金額自負元,給付比例%,給付金額起付標準元,給付比例%,給付金額元特病自負元,給付比例%,給付金額元萬仟佰拾元角分(¥)金華市在職職工住院醫(yī)療互助保障金給付申請表所屬縣(市、區(qū))工會或產(chǎn)業(yè)工會、系統(tǒng)工委申請人姓名性別所在單位身份證號碼聯(lián)系電話戶名住院原因住院時間年月日---年月日參保單位工會意見蓋章經(jīng)辦人:年月日第二聯(lián)財務(wù)記賬以下由市職工互助保障會填寫第二聯(lián)財務(wù)記賬本次申請情況起付線元,給付比例%,給付金額元自負元,給付比例%,給付金額自負元,給付比例%,給付金額自負元,給付比例%,給付金額起付標準元,給付比例%,給付金額元特病自負元,給付比例%,給付金額
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