外科急腹癥的診斷與鑒別診斷

外科急腹癥的診斷與鑒別診斷

急腹癥（acuteabdomen)定義：一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部病癥特點：發(fā)病急進展快變化多病情重

11/12/20232急腹癥的診斷程序病史史體格檢查史輔助檢查史綜合分析臨床診斷11/12/20233診斷程序—病史腹痛：誘因部位急緩性質(zhì)程度伴隨癥狀：既往史：月經(jīng)史：

11/12/20234診斷程序—病史（腹痛）腹痛誘因進油膩飲食——膽囊炎膽石癥劇烈活動后突發(fā)——腸扭轉(zhuǎn)過度飲食過度飲酒——急性胰腺炎飲食后發(fā)作——胃十二指腸潰瘍穿孔驅(qū)蟲后發(fā)作——膽道蛔蟲病11/12/20235診斷程序—病史（腹痛）腹痛緩急起始輕后逐漸加重——炎性病變突然發(fā)作迅速惡化——實質(zhì)臟器破裂空腔臟器穿孔空腔臟器急性梗阻空腔臟器絞窄扭轉(zhuǎn)11/12/20236診斷程序—病史（腹痛）腹痛部位最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位即病變所在腹痛由一點到全腹——實質(zhì)臟器破裂空腔臟器穿孔轉(zhuǎn)移性腹痛——急性闌尾炎牽涉痛或放射痛——膽囊炎、膽石癥急性胰腺炎腎、輸尿管結(jié)石11/12/20237診斷程序—病史（腹痛）腹痛性質(zhì)持續(xù)性鈍痛或隱痛——炎癥性或出血性病變

（急性闌尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）陣發(fā)性腹痛間歇期無痛——空腔臟器痙攣梗阻機械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石）持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重——炎癥與梗阻并存（腸梗阻伴絞窄、膽結(jié)石伴膽道感染）11/12/20238診斷程序—病史（腹痛）腹痛程度個體有差別缺少客觀指標腹痛輕——炎癥性病變腹痛重——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄

（膽絞痛、腎絞痛）刀割樣痛不能平臥——化學(xué)性腹膜炎

（胃十二指腸潰瘍穿孔）11/12/20239診斷程序—病史（伴隨癥狀）厭食后腹痛——小兒急性闌尾炎腹痛后惡心嘔吐——消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎急性闌尾炎、腸梗阻嘔吐物含宿食無膽汁——幽門梗阻嘔吐物褐色含有渣滓——小腸梗阻嘔吐物含有蛔蟲——膽道蛔蟲病嘔血吐咖啡樣物——上消化道出血嘔吐物有腥臭味——急性胃擴張嘔吐物為糞水樣——低位腸梗阻11/12/202310診斷程序—病史（伴隨癥狀）腹痛后停止排氣排便——機械性腸梗阻痙攣性腹痛伴大量水樣瀉——急性胃腸炎小兒腹痛伴果醬樣便——小兒腸套疊臍周腹痛伴腹瀉腥臭味血便——急性壞死性腸炎腹痛伴貧血休克——腹腔內(nèi)出血、消化道出血腹痛伴梗阻性黃疸——肝、膽、胰疾病腹痛伴發(fā)熱——腹腔內(nèi)炎癥灶11/12/202311診斷程序—體格檢查全身情況表情痛苦，面色蒼白，出汗，脫水明顯，粘膜干燥眼窩凹陷，呼吸淺快——病情危重腹部查體（1）望診：腹式呼吸運動減弱——急性腹膜炎全腹膨脹——腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期不對稱腹脹——閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)腸咳嗽時腹痛，腹式呼吸淺快——腹膜刺激征

11/12/202312診斷程序—體格檢查（2）觸診：腹痛最顯著的部位即病變所在腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛老人、體弱、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者、休克者較輕右下腹壓痛——闌尾炎上腹部壓痛——潰瘍病穿孔輕度肌緊張——炎癥早期、腹腔內(nèi)出血明顯肌緊張——化膿性闌尾炎、腸穿孔高度肌緊張——消化道穿孔（化學(xué)性腹膜炎）11/12/202313診斷程序—體格檢查觸及脹大腸袢——急性絞窄性腸梗阻柔軟條索狀團塊——小兒蛔蟲臘腸樣壓痛性腫塊——腸套疊（3）叩診：叩痛最明顯的部位即病變所在肝濁音界消失——消化道穿孔（膈下游離氣體）移動性濁音陽性——腹腔積液（腹腔出血或滲液）（4）聽診：胃腸蠕動功能腸鳴音活躍，調(diào)高，氣過水聲——機械性腸梗阻腸鳴音消失——腸麻痹（急性腹膜炎、絞窄性腸梗阻晚期）11/12/202314診斷程序—輔助檢查1.實驗室檢查白細胞計數(shù)——提示炎癥、中毒紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容連續(xù)檢測——判斷腹腔出血尿膽紅素陽性——梗阻性黃疸尿中大量紅細胞——泌尿系損傷或結(jié)石尿中HCG陽性——異位妊娠血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶?——急性胰腺炎腹腔膿性穿刺液細菌培養(yǎng)——鑒別腹腔感染

11/12/202315診斷程序—輔助檢查2.X線檢查胸腹立位片/透視——肺炎、胸膜炎、膈下游離氣體

胃泡大小、小腸積氣、液平面結(jié)腸積氣、泌尿系陽性結(jié)石影膈下游離氣體——消化道穿孔/破裂后腹膜積氣——十二指腸/升、降結(jié)腸穿孔多個液氣平面——機械性小腸梗阻異常鈣化影——膽結(jié)石、腎/輸尿管結(jié)石闌尾糞石、胰管內(nèi)結(jié)石11/12/202316診斷程序—輔助檢查3.超聲檢查

肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、子宮附件

——首選檢查實質(zhì)臟器損傷、破裂、占位病變膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石闌尾糞石、闌尾膿腫子宮及附件病變定性腹腔內(nèi)出血、積液定位定量及引導(dǎo)腹穿泌尿系結(jié)石、腎積水、輸尿管擴張

11/12/202317診斷程序—輔助檢查4.CT檢查診斷范圍同超聲，優(yōu)點為不受腸管內(nèi)氣體干擾實質(zhì)性臟器自發(fā)破裂/創(chuàng)傷致破裂出血急性胰腺炎致出血壞死、周圍積液、囊腫形成腸道腫瘤、炎性病變致機械性腸梗阻膽石癥致膽道感染5.內(nèi)鏡檢查上、下消化道急性出血部位原因定位、定性診斷內(nèi)鏡下治療（硬化劑、微波、激光）11/12/202318診斷程序—輔助檢查6.動脈造影肝破裂出血、膽道出血、小腸出血——定位診斷部分病變行選擇性動脈栓塞止血7.診斷性腹腔穿刺/灌洗適用于診斷不確切、疑有內(nèi)出血、腹膜炎病因不清病史不明確的急腹癥協(xié)助診斷診斷已明確/嚴重腹脹者禁用穿刺部位：臍和髂前上棘連線中外1/3交界處穿刺液—顏色、氣味、涂片、淀粉酶、細菌培養(yǎng)11/12/202319常見急腹癥診斷與鑒別診斷胃十二指腸潰瘍急性穿孔潰瘍病史突發(fā)上腹劇痛后擴散全腹腹膜刺激征肝濁音界縮小/消失移動性濁音腸鳴音消失/減弱WBC?血淀粉酶?X線膈下游離氣體腹穿抽出食物殘渣11/12/202320常見急腹癥診斷與鑒別診斷

急性膽囊炎飽餐進油膩食物后右上腹陣發(fā)性絞痛放射右肩胛右背部惡心、嘔吐、厭食右上腹壓痛反跳痛肌緊張Murphy征陽性腫大觸痛膽囊超聲CT膽囊增大、壁厚、膽囊結(jié)石影WBC?ALP?AKP?11/12/202321常見急腹癥診斷與鑒別診斷急性膽管炎劍突下劇痛放射右肩部寒戰(zhàn)高熱黃疸休克、精神癥狀劍突下/右上腹壓痛反跳痛肌緊張肝腫大肝區(qū)叩痛腫大膽囊體溫?脈搏?WBC?PCT?超聲CT膽管擴張結(jié)石影11/12/202322常見急腹癥診斷與鑒別診斷急性胰腺炎暴飲暴食飲酒后上腹偏左側(cè)劇痛放射左肩部腰背部腹脹、惡心嘔吐上腹部肌緊張壓痛反跳痛移動性濁音陽性腸鳴音減弱/消失血尿淀粉酶?超聲CT胰腺彌漫性腫大密度不均胰周積液11/12/202323常見急腹癥診斷與鑒別診斷急性闌尾炎

輔助體征結(jié)腸充氣試驗腰大肌試驗閉孔內(nèi)肌試驗肛門直腸指診轉(zhuǎn)移性腹痛（上腹—臍周—右下腹）厭食、惡心、嘔吐發(fā)熱、心率快右下腹固定壓痛腹肌緊張、反跳痛腸鳴音減弱/消失右下腹包塊WBC?中性粒比例?腹平片鈣化糞石超聲腫大闌尾/膿腫11/12/202324常見急腹癥診斷與鑒別診斷腹部鈍性損傷急腹癥

實質(zhì)臟器破裂致內(nèi)出血

持續(xù)性腹痛腹膜刺激征輕急性失血征象（血壓低，心率快，脈搏弱）腹部移動性濁音陽性腹穿抽出不凝血紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容進行性下降超聲/CT:肝/脾裂傷腹腔內(nèi)積血11/12/202325常見急腹癥診斷與鑒別診斷腹部鈍性損傷急腹癥

空腔臟器破裂致彌漫性腹膜炎持續(xù)性腹部劇痛伴惡心，嘔吐，便血，嘔血腹膜刺激征（胃液膽汁胰液腸液血液）腹脹、氣腹表現(xiàn)血/尿淀粉酶升高（胰、胃腸道穿孔）腹穿抽出胃內(nèi)容物腹部立位片：膈下游離氣體11/12/202326常見急腹癥診斷與鑒別診斷小腸急性腸梗阻突發(fā)劇烈腹部絞痛伴惡心，嘔吐（吐后減輕）高位:嘔吐早頻繁腹脹輕低位:嘔吐晚/無腹脹明顯

腹脹，肛門停止排氣排便腹膜炎體征（腸壞死/穿孔）腹部：蠕動波擴張腸袢腸鳴音活躍氣過水聲腹部立位片：小腸擴張充氣液氣平面11/12/202327常見急腹癥診斷與鑒別診斷婦產(chǎn)科急腹癥

急性盆腔炎：

年輕婦女下腹痛，發(fā)熱，下腹壓痛反跳痛，宮頸舉痛后穹窿觸痛，后穹窿穿刺抽出膿汁膿汁涂片：白細胞內(nèi)有革蘭氏陰性雙球菌卵巢腫瘤蒂：突發(fā)左/右下腹部劇痛腹膜炎體征（腫瘤缺血壞死）陰道及下腹雙合診觸及腫塊盆腔超聲/CT：盆腔腫物

11/12/202328常見急腹癥診斷與鑒別診斷婦產(chǎn)科急腹癥異