CRRT治療與抗菌藥物應(yīng)用

CRRT治療與抗菌藥物應(yīng)用1整理課件前言連續(xù)性血液凈化(CRRT)近年來廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域，是多種危重病癥救治所必需的一項(xiàng)治療技術(shù)。危重患者在接受CRRT治療時(shí)，抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用相當(dāng)重要。因在危重患者接受CRRT治療時(shí)，藥物應(yīng)用不僅要根據(jù)患者體內(nèi)藥物代謝情況變化及剩余腎功能調(diào)整，而且同時(shí)需考慮CRRT治療對(duì)藥物的去除作用，從而保證藥物療效，到達(dá)滿意的治療效果。

2整理課件主要內(nèi)容影響抗菌藥物療效的因素CRRT治療患者使用抗菌藥物的劑量建議3整理課件影響抗菌藥物療效的因素

一藥物相關(guān)因素

二物理因素三患者相關(guān)因素4整理課件一、藥物相關(guān)因素最重要的是藥物的理化特性蛋白結(jié)合率分子量分布容積水溶性或脂溶性藥物電荷藥物代謝途徑藥物篩選系數(shù)5整理課件一、藥物相關(guān)因素：蛋白結(jié)合率藥物的蛋白結(jié)合率越高，越不易被CRRT去除。機(jī)體諸多的因素可影響藥物與蛋白質(zhì)的結(jié)合，理論數(shù)值可能與實(shí)際情況有一定差異。危重病患者常伴有低白蛋白血癥，導(dǎo)致藥物游離百分率增高。游離的藥物具有生物活性并可以被濾過去除。6整理課件一、藥物相關(guān)因素：分子量

CRRT治療時(shí)溶質(zhì)去除以對(duì)流為主。對(duì)流是指流體內(nèi)部的分子運(yùn)動(dòng)，是熱傳和質(zhì)傳的主要模式之一。藥物的去除與超濾率〔UFR〕成正相關(guān)，與分子質(zhì)量大小關(guān)系較小。多數(shù)藥物的分子小于5000D〔道爾頓〕,分子量越小的藥物去除率越高。采用高通透性膜的CRRT治療方式有充足的藥物去除時(shí)間，膜孔徑大，因此藥物分子量大小對(duì)藥物去除的影響可以忽略不計(jì)。7整理課件一、藥物相關(guān)因素：分布容積〔Vd〕Vd(L/kg)=藥物劑量(mg/kg)/藥物血漿濃度(mg/L)。表觀分布容積(Vd)與CRRT治療去除成反比。Vd代表藥物在體內(nèi)組織分布的廣泛程度。Vd高代表藥物組織結(jié)合率高，去除率就低。Vd在急性腎損傷或危重患者中可發(fā)生變化。CRRT治療持續(xù)緩慢地去除高Vd藥物，此過程中藥物可從組織到血漿進(jìn)行重分布，其在血漿濃度的改變很小，故分布容積對(duì)CRRT治療時(shí)的藥物去除影響較小。8整理課件

CRRT治療主要對(duì)水溶性藥物產(chǎn)生影響，對(duì)脂溶性藥物，因其可以通過非腎臟途徑代謝去除，影響相對(duì)較小。這一原那么也有例外，如頭孢曲松，雖為水溶性，但主要通過膽系排泄，CRRT治療對(duì)其影響很小，再如左氧氟沙星和環(huán)丙沙星同為脂溶性，但其腎排泄率大于70%，CRRT治療可到達(dá)正常腎臟的去除效率。一、藥物相關(guān)因素：水溶性或脂溶性9整理課件一、藥物相關(guān)因素：藥物電荷

帶負(fù)電荷的藥物容易被去除，而帶正電荷的藥物那么較難去除。濾過膜材料自身攜帶負(fù)電荷〔血仿膜帶正電荷〕，帶正電荷的藥物濾過減少，而帶負(fù)電荷的藥物濾過率增加。如慶大霉素，蛋白結(jié)合率低、Vd小、分子質(zhì)量小，CRRT治療時(shí)似乎容易被去除，但結(jié)果恰恰相反。其主要原因可能與慶大霉素帶正電荷有關(guān)。10整理課件一、藥物相關(guān)因素：藥物代謝途徑

代謝途徑：是影響藥物去除〔通常為腎臟去除、腎外器官去除和體外去除的總和〕的關(guān)鍵。急性腎衰竭〔ARF〕患者中，CRRT治療主要影響通過腎小球?yàn)V過去除的藥物。腎功能正常并接受CRRT治療的患者可能需增加藥量以到達(dá)理想的血藥濃度。假設(shè)藥物的體外去除率占總?cè)コ实?5％～30％以上時(shí)，說明體外去除對(duì)藥物的去除影響較大，CRRT治療時(shí)必須調(diào)整藥物劑量。11整理課件藥物篩選系數(shù)是指濾出液的藥物濃度/血漿藥物濃度，用于評(píng)價(jià)血漿中未結(jié)合的藥物百分?jǐn)?shù)，主要與蛋白結(jié)合率相關(guān)。篩選系數(shù)越接近1，表示藥物可通過濾過膜幾乎完全濾出。一、藥物相關(guān)因素：藥物篩選系數(shù)12整理課件CRRT方式濾器液流速二、物理因素13整理課件二、物理因素：

CRRT方式藥物的濾過效率：CVVHDF>CVVHD>CVVH連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過〔CVVHDF〕連續(xù)性靜-靜脈血液透析〔CVVHD〕連續(xù)性靜-靜脈血液濾過〔CVVH〕14整理課件濾器膜的孔徑、超濾系數(shù)、外表積及吸附能力是影響藥物去除的幾個(gè)主要因素。超濾系數(shù)高及孔徑大的膜可通過對(duì)流方式去除更多分子量較大的藥物。二、物理因素：

濾器15整理課件濾器膜面積越大，去除越多。膜的吸附能力也會(huì)影響藥物的去除，容易被膜吸附的物質(zhì)(如：氨基糖苷類抗生素、微球蛋白和腫瘤壞死因子)，CRRT時(shí)去除明顯增多。不同的膜吸附能力不同，聚丙烯腈膜的吸附能力較強(qiáng)，尤其是對(duì)于氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素有很強(qiáng)的吸附能力。二、物理因素：

濾器16整理課件血流速度越快，藥物越易接觸透析膜進(jìn)入透析液中，藥物從血液中移出越快透析液流速越快，藥物從透析液中移出越快，維持了彌散所需梯度，藥物從血液中移出越快置換液流速越快，藥物從血液中移出越快二、物理因素：液流速17整理課件三、患者相關(guān)因素

患者自身情況患者自身多種因素可改變血漿蛋白結(jié)合率，如PH值，肝素治療，高膽紅素血癥，游離脂肪酸濃度，低蛋白血癥，尿毒癥代謝產(chǎn)物等均可影響蛋白結(jié)合率?；颊卟煌募膊∫矔?huì)改變藥物的Vd、篩選系數(shù)、超濾率等。18整理課件抗菌藥物的劑量建議一CRRT治療時(shí)藥物去除的評(píng)估二CRRT治療時(shí)藥物劑量調(diào)整19整理課件一、CRRT治療時(shí)藥物去除的評(píng)估結(jié)合患者的器官功能狀態(tài)、疾病種類、CRRT治療的方式等因素來綜合判斷。在評(píng)估CRRT治療時(shí)藥物去除時(shí)要注意：〔1〕去除率不可能超過血流量〔2〕藥物以彌散方式去除的去除率不超過透析液流量〔3〕藥物以對(duì)流方式去除的去除率不超過超濾率〔UFR〕。20整理課件一、CRRT治療時(shí)藥物去除的評(píng)估在采用后稀釋法血濾時(shí)，藥物以對(duì)流去除為主。藥物去除率=超濾率×(1-蛋白結(jié)合率)在采用前稀釋法血濾時(shí)，藥物去除率=超濾率×(1-蛋白結(jié)合率)×血流量/(血流量＋置換液量)；須補(bǔ)充藥物的劑量＝差異濃度(需到達(dá)藥物濃度-實(shí)測濃度)×Vd×體重，此法需實(shí)際測定藥物濃度。21整理課件

二、CRRT治療時(shí)藥物劑量調(diào)整

通過監(jiān)測血藥濃度，最好是組織血藥濃度，指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整，是最合理的給藥方案。推薦的抗感染藥物濃度與其MIC(最小抑菌濃度)的范圍上限相關(guān)。在到達(dá)最小毒性劑量的同時(shí)保持必要的血藥濃度是合理用藥的目標(biāo)。22整理課件

二、CRRT治療時(shí)藥物劑量調(diào)整

負(fù)荷劑量不需調(diào)整藥物的負(fù)荷劑量主要取決于藥物的Vd。Vd小，藥物排泄快，體內(nèi)存留時(shí)間短；Vd大，藥物排泄慢，存留時(shí)間長，不易在CRRT治療中去除。Vd大的脂溶性藥物廣泛分布在組織內(nèi)，即使CRRT對(duì)其去除率為100%，也只去除了體內(nèi)總藥量的很小一局部。對(duì)重癥患者，有必要增大藥物的初始負(fù)荷劑量。因?yàn)樗幬颲d易受全身體液量、組織灌注、蛋白結(jié)合、脂溶性、pH值等因素的影響。23整理課件

二、CRRT治療時(shí)藥物劑量調(diào)整

維持劑量的調(diào)整，要根據(jù)抗感染藥物的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)〔PK/PD〕調(diào)整藥物劑量。腎功能不全時(shí)，以腎臟去除為主的藥物在給予維持量時(shí)，應(yīng)根據(jù)腎臟對(duì)藥物去除的減少進(jìn)行調(diào)整。24整理課件

二、CRRT治療時(shí)藥物劑量調(diào)整

藥物劑量調(diào)整可以通過改變給藥劑量或給藥間隔腎臟對(duì)藥物的去除能否被體外去除代償，取決于體外去除占整體去除的分?jǐn)?shù)〔FrEc〕，假設(shè)FrEc超過0.25-0.30，必須調(diào)整劑量。25整理課件

二、CRRT治療時(shí)藥物劑量調(diào)整

β-內(nèi)酰胺類抗生素(如青霉素類和頭孢菌素類)的抗菌作用與其血藥濃度持續(xù)大于MIC有關(guān)，因此在進(jìn)行CRRT治療時(shí)可不改變其單次投藥劑量，而縮短用藥間隔。

計(jì)算公式如下：

投藥間隔(CRRT)=投藥間隔(腎衰無尿時(shí))×體內(nèi)藥物去除率/(體內(nèi)藥物去除率+體外循環(huán)藥物去除率)

26整理課件

二、CRRT治療時(shí)藥物劑量調(diào)整

氨基糖甙類抗生素的殺菌機(jī)制主要與其峰濃度有關(guān)，因此在進(jìn)行CRRT治療時(shí)可以增加用藥的單次劑量以到達(dá)較高的峰濃度，隨后CRRT降低藥物濃度至谷值以減輕其副作用，用藥間隔不變。

計(jì)算公式如下：單次用藥劑量(CRRT)=藥物劑量(腎衰無尿時(shí))×[1+體外循環(huán)去除率/(體內(nèi)藥物去除率×2用藥間隔/半衰期)]

27整理課件CRRT治療時(shí)局部抗生素的推薦劑量

藥物半衰期（h）蛋白結(jié)合率(%)Vd（L/Kg）CVVHCVVHD或CVVHDF頭孢他啶1.2170.28-0.41-2g,q12h2g,q12h頭孢哌酮1.6-2.5900.14-0.202g,q12-24h2g,q12-24h亞胺培南113-210.17-0.3250mg,q6h或500mg,q8h250mg,q6h;500mg,q8h左氧氟沙星