全球《中國胰島素泵治療指南》解讀

全球《中國胰島素泵治療指南》解讀

2010年9月05日，中國醫(yī)師協(xié)會呼吁第三研究所（以下簡稱“指南”）由中國救援隊預(yù)防代謝科醫(yī)師分會和中國救援隊預(yù)防分會聯(lián)合制定。2010年9月05日，中國第二次全國預(yù)防疾病論文（南京）正式發(fā)布。這是世界上第一個促進胰島素泵治療的指南?！吨改稀钒l(fā)布后,各級醫(yī)務(wù)人員對其給予了高度評價,也提出了寶貴的意見和建議。2010年,在廣泛征求多方意見的基礎(chǔ)上,《指南》進行了修訂。2010版的《指南》主要增加了胰島素泵使用中常見的故障及解決方法,并對部分錯誤及不合理的內(nèi)容進行了修改?！吨改稀钒拇笠c?，F(xiàn)解讀如下。1胰島素泵的動態(tài)胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置,通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式,模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。該定義的強調(diào)了胰島素泵治療的特點,即“可模擬胰島素的生理性分泌”。這是其與傳統(tǒng)胰島素治療的本質(zhì)區(qū)別。傳統(tǒng)的胰島素作用曲線相對固定,很難模擬生理。而胰島素泵可通過設(shè)定多段基礎(chǔ)率、設(shè)定臨時基礎(chǔ)率、運用不同的餐前大劑量模式等方法,最大程度地模擬生理性胰島素分泌。2使用大劑量向?qū)У幕颊咭葝u素泵是一種胰島素輸注裝置,原則上適用于所有需要胰島素治療的糖尿病(DM)患者?；诮攴e累的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù),《指南》推薦了長期及短期胰島素泵治療的適應(yīng)證與禁忌證。研究表明,多次注射較大劑量胰島素不能良好控制血糖的2型DM(T2DM)患者,改用胰島素泵治療后,可以在短期內(nèi)使血糖達標(biāo)。與以NPH為基礎(chǔ)的每日多次胰島素皮下注射(MDI)相比,胰島素泵治療能顯著改善患者的血糖控制,包括降低血糖水平、減少血糖波動、縮短血糖達標(biāo)時間、減少胰島素用量、降低低血糖發(fā)生率,并能顯著提高患者的生活質(zhì)量。與以長效胰島素類似物為基礎(chǔ)的MDI相比,胰島素泵治療同樣具有顯著優(yōu)勢。新型的胰島素泵增加了雙波、方波、大劑量向?qū)У榷喾N功能,為改善血糖控制、提高生活質(zhì)量提供了更多的手段。研究發(fā)現(xiàn),進食披薩的患者采用雙波大劑量控制餐后血糖的效果優(yōu)于常規(guī)大劑量。血糖控制更為理想的患者使用方波大劑量或雙波大劑量的頻率更高。使用大劑量向?qū)У幕颊哐强刂骑@著優(yōu)于不使用大劑量向?qū)У幕颊摺９省吨改稀吠扑]其用于1型DM(T1DM)和需要長期胰島素強化治療的T2DM。《指南》同時指出,血糖波動大、頻發(fā)低血糖及無感知低血糖、“黎明現(xiàn)象”嚴(yán)重、作息時間不規(guī)律、要求提高生活質(zhì)量者、胃輕癱或進食時間長的患者均能從長期胰島素泵治療中獲得更大收益。對于圍手術(shù)期的DM患者,胰島素泵治療較MDI能顯著提高術(shù)前血糖達標(biāo)率,縮短血糖達標(biāo)時間、術(shù)前準(zhǔn)備時間及住院時間,二者住院總費用無顯著差異。對于妊娠婦女,胰島素泵治療與MDI相比雖然在代謝指標(biāo)的控制及妊娠結(jié)局方面無顯著差異,但血糖達標(biāo)時間更短、胰島素用量更少。故《指南》推薦一些處于特殊生理狀態(tài)的患者短期使用胰島素泵治療,如圍手術(shù)期、妊娠期、應(yīng)激狀態(tài)等。研究發(fā)現(xiàn),對于新診斷的T2DM患者,短期胰島素泵治療較短期MDI及口服降糖藥物治療,血糖達標(biāo)率更高、達標(biāo)時間更短、胰島B細胞功能改善更明顯、1年后僅通過飲食控制實現(xiàn)血糖正常的患者比例更高。對于非新診斷的血糖較高的T2DM患者,短期運用胰島素泵治療亦能較快使血糖達標(biāo),減少高糖毒性,保護胰島B細胞功能。故《指南》將需短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者列為短期胰島素泵治療的適應(yīng)證?！吨改稀吠瑫r推薦需胰島素強化治療的DM患者住院期間短期運用胰島素泵治療,這主要是考慮到對于此類患者短期胰島素泵治療能盡快使血糖達標(biāo)、縮短住院時間并為優(yōu)化MDI方案提供參考數(shù)據(jù)?！吨改稀分赋?不需要長期胰島素治療者、對皮下輸液管過敏者、不愿長期皮下埋置輸液管或不愿長期佩戴泵者、患者及其家屬無法正確掌握使用方法者、有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常者、無監(jiān)護人的年幼患者或生活無法自理的年長患者均是長期胰島素泵治療的禁忌證。其中是否具備正確使用胰島素泵的能力是需要重點評估的?！吨改稀芬?guī)定了短期胰島素泵治療的禁忌證,包括酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖。這主要是上述疾病常合并嚴(yán)重的周圍循環(huán)障礙,皮下注射胰島素吸收較差,不能很快糾正高血糖。而靜脈輸注胰島素具有降糖效果好、劑量調(diào)整方便、能同時補液等優(yōu)點,故上述疾病應(yīng)首選靜脈輸注胰島素治療。需要指出的是,《指南》對于上述禁忌證的規(guī)定主要是基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),如果將來大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實在上述患者中使用胰島素泵治療能獲得良好的收益,不排除修改《指南》的可能?！吨改稀穼τ谝葝u素泵治療適應(yīng)證與禁忌證的規(guī)定是有重要意義的,即并非所有的DM患者均適合胰島素泵治療,只有選擇了合適的患者,才能使胰島素泵治療發(fā)揮其最大的功效。AACE2010年發(fā)布了《胰島素泵管理共識》,共識中亦特別強調(diào)患者的選擇。其推薦的適應(yīng)證包括血糖波動大、頻發(fā)低血糖或無癥狀性低血糖、嚴(yán)重的“黎明現(xiàn)象”、特殊人群、生活不規(guī)律人群等,禁忌證包括心理疾病等。與本指南有許多相似之處。3血糖目標(biāo)的調(diào)整DCCT、UKPDS研究及后續(xù)的EDIC、UKPDS10年隨訪研究提示早期強化降糖治療能顯著降低DM患者慢性并發(fā)癥的風(fēng)險,所帶來的益處在停止強化降糖治療后多年仍然存在?；诖?《指南》強調(diào),胰島素泵治療的目的是控制DM患者的高血糖,以減少DM并發(fā)癥的風(fēng)險。由于《指南》制定時國內(nèi)尚未發(fā)布新的T2DM防治指南,所以《指南》推薦的血糖控制目標(biāo)仍參照《中國2型糖尿病防治指南(2007年版)》。2010年11月發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南(2010年版,討論稿)》中對于血糖的控制目標(biāo)進行了調(diào)整,血糖的目標(biāo)值定為:空腹血糖3.9~7.2mmol/L、非空腹血糖<10.0mmol/L、糖化血紅蛋白(HbA1c)%<7.0%。這主要是基于近期的一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。如ACCORD、VADT及ADVANCE研究發(fā)現(xiàn)對于病程較長的DM患者,強化降糖治療的益處相對有限,而低血糖、體重增加等風(fēng)險顯著增加,可能增加病死率。同時研究發(fā)現(xiàn)HbA1c從7%降低到6%,對減少并發(fā)癥風(fēng)險的影響從10%降低到9%。故今后可能將對《指南》進行修訂,將血糖的控制目標(biāo)適度放寬。需注意的是,血糖的控制目標(biāo)應(yīng)個體化,對于病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心、腦血管疾病的T2DM患者,在不發(fā)生低血糖的情況下,應(yīng)使HbA1c盡可能接近正常。《指南》依據(jù)胰島素生理性分泌的特點,同時結(jié)合國內(nèi)胰島素泵使用經(jīng)驗,推薦了胰島素泵治療的劑量設(shè)定方案。該方案僅供參考,實際操作仍應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案。3.1總量u計算(1)未接受過胰島素治療的患者。T1DM:每日總量(U)=體重(kg)×(0.4~0.5);T2DM:每日總量(U)=體重(kg)×(0.5~0.8)。(2)已接受胰島素治療的患者(表1)。3.2患者輸注前基礎(chǔ)輸注量c(1)基礎(chǔ)輸注:基礎(chǔ)輸注量是指維持機體基礎(chǔ)血糖代謝所需的胰島素量?；A(chǔ)輸注率是指胰島素泵提供基礎(chǔ)胰島素的速度?；A(chǔ)輸注量=全天胰島素總量×(40%~60%)?；A(chǔ)輸注率應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動情況以及生活狀況來設(shè)定,大多分為3~6個時間段。(2)餐前大劑量:在三餐前一次性快速輸注的胰島素量。餐前大劑量總量=全天胰島素總量×50%。餐前大劑量分配:按三餐1/3、1/3、1/3分配。3.3食物組分的測定在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量。(1)補充大劑量=食物的碳水化合物含量(g)/碳水化合物系數(shù)(g/單位)。(2)食物的碳水化合物含量通過“中國食物成分表”查閱。(3)碳水化合物系數(shù)可通過500/450原則計算,即碳水化合物系數(shù)(g/單位胰島素)=(500或450g)/每日胰島素總量(注:短效胰島素用450,速效胰島素用500)或者參考“每單位胰島素可平衡的碳水化合物重量數(shù)據(jù)簡表”。3.4胰島素敏感系數(shù)糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時所補充的胰島素量。(1)校正大劑量=(實測血糖-目標(biāo)血糖)/胰島素敏感系數(shù)。(2)胰島素敏感系數(shù)可通過1500/1800法則計算,即胰島素敏感系數(shù)(mmol/L)=(1500或1800)/(每日胰島素總量×18)(注:短效胰島素用1500,速效胰島素用1800)或者參考“應(yīng)用短效胰島素患者胰島素敏感系數(shù)快速查閱表”。4胰島素泵的使用將和時代不斷進步《指南》對輸注部位、胰島素泵的安裝流程、報警及意外高血糖的處理、耗材使用及護理規(guī)范、醫(yī)院及個人胰島素泵管理規(guī)范均做了詳細的說明,其主要目的是規(guī)范胰島素泵的使用,使其發(fā)揮最大效益。《指南》還規(guī)定了胰島素泵的基本技術(shù)指標(biāo)及售后服務(wù)規(guī)范。這些規(guī)定保證了患者所使用的胰島素泵具有較高的品質(zhì),同時保障了其在使用胰島素泵的過程中一旦出現(xiàn)問題能得到及時、妥善的解決。目前的一些胰島素泵已經(jīng)具備了實時動態(tài)血糖監(jiān)測、低血糖自動停止輸注等功能。未來胰島素泵發(fā)展的趨勢是由“雙C”(CSII+CGMS)