起搏器更換升級(jí)CRT的思考章錫林

黃山人民醫(yī)院章錫林起搏器更換的病人，EF<50%LVEDD>55mm

該如何管理？？

觀點(diǎn)：升級(jí)CRT主要論點(diǎn)右室心尖部起搏的臨床危害臨床研究CRT適應(yīng)癥RVA起搏弊端左右心室不同步左室激動(dòng)明顯延遲，左室內(nèi)、左右心室間不同步（左室側(cè)壁收縮達(dá)峰可晚于間隔部位100ms以上）長(zhǎng)期可導(dǎo)致心肌病，尤其是在心功能已受損患者二尖瓣返流及室內(nèi)分流，前向血流減少，導(dǎo)致SV下降、房室擴(kuò)大傳統(tǒng)起搏改變了正常的激動(dòng)順序1AhmadM,BloomsteinL,RoelkeM,BernsteinAD,

ParsonnetV.PACE.June2000;23(6):934-938.2WathenMS,DeGrootPJ,SweeneyMO,etal,forthePainFREERxIIInvestigators.Circulation.October26,2004;110(17):2591-2596.3WilkoffBL,OusdigianKT,SternsLD,WangZJ,WilsonRD,MorganJM.JAmCollCardiol.July18,2006;48(2):330-339.4WilkoffB,L.KühlkampV,VolosinK,etal.Circulation.January23,2001;103(3):381-386.5TheDAVIDInvestigators.JAMA.December25,2002;288(24):3115-3123.6SweeneyMO,BankAJ,NsahE,etal.NEnglJMed.September6,2007;357(10):1000-1008.臨床研究證實(shí)更少的右心室起搏減少AF及HF住院率右室心尖部起搏的臨床危害升級(jí)CRT與RV起搏對(duì)照研究有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證(大多數(shù)是永久),中到重度心衰(大多數(shù)NYHA分級(jí)IIIorIV)，及EF低于正常(大多數(shù)<40%).2-6個(gè)月CRT與2-6個(gè)月RV起搏對(duì)比小規(guī)模，但crossoverdesignstudy研究患者數(shù)超聲ESD(%)超聲EF(%)生活質(zhì)量評(píng)分(%)NYHA分級(jí)(%)臨床結(jié)果Hoijer10-2-改善-患者優(yōu)先選擇：90%CRT(P=0.01)Leclercq32-40-44-16減少住院(4vs.17P=0.001vanGerlop36-9+18-10-16反應(yīng)者，臨床相關(guān)的：53%Delnoy40-31+30-19-26總和118-6+17-22-18.在CRT階段患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)得到改善升級(jí)CRT前后對(duì)照觀察研究因心動(dòng)過緩接受RV起搏數(shù)月或數(shù)年后心功能惡化而升級(jí)升級(jí)時(shí)大多數(shù)患者NYHA分級(jí)IIIorIV，EF<35%1-20月隨訪，升級(jí)CRT后臨床指標(biāo)，心衰住院和心功能得到改善研究患者數(shù)超聲ESD(%)超聲EF(%)生活質(zhì)量評(píng)分(%)NYHA分級(jí)(%)臨床結(jié)果Leon20-8+44-33-29減少住院：-81%Baker60-+26-31-29-Valls14-8+17--24-Eldadah12-+16---Shimano18-+23--35減少住院：-81%Laurenzi38-5+41-68-36反應(yīng)者，臨床相關(guān)的：84%Vatankulu26-13+18---總和188-7+28-43-31小規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)CRT可改善心功能PATH-CHFMUSTIC-SRMUSTIC-SR（延長(zhǎng)）試驗(yàn)特點(diǎn)1995-2001單盲隨機(jī)交叉對(duì)照研究1998-2001單盲隨機(jī)自身交叉研究15個(gè)歐洲醫(yī)學(xué)中心1998-2002單盲隨機(jī)自身交叉研究15個(gè)歐洲醫(yī)學(xué)中心患者入選標(biāo)準(zhǔn)缺血性/擴(kuò)張性心肌病NYHAIII-IV級(jí)竇性心律PR間期≥150msQRS時(shí)限≥120ms缺血性/擴(kuò)張性心肌病NYHAIII級(jí)竇性心律QRS時(shí)限≥150msLVEF35%LVEDD≥60mm缺血性/擴(kuò)張性心肌病NYHAIII級(jí)竇性心律QRS時(shí)限≥150msLVEF35%LVEDD≥60mm例數(shù)n=25n=67（48）n=67（42）結(jié)果隨訪半年CRT可降低LVEDD和LVESD,提高LVEF隨訪半年(開關(guān)各3個(gè)月)CRT可增加6分鐘步行時(shí)間,提高生活質(zhì)量,增加峰值耗氧量和降低住院率隨訪1年CRT可增加6分鐘步行時(shí)間,提高生活質(zhì)量,增加峰值耗氧量和降低住院率HOBIPACE研究第一個(gè)比較雙心室起搏和傳統(tǒng)的右室起搏對(duì)存在左室功能不全且有起搏適應(yīng)證患者的隨機(jī)研究入選患者和分組：共入選30位有永久心室起搏適應(yīng)證且LV功能不全的患者（LVEDD>60mm，LVEF<40%）分別進(jìn)行僅右室起搏3個(gè)月和BV起搏3個(gè)月，比較兩組的LV功能、NT-proBNP血漿濃度、運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量結(jié)論：對(duì)于存在左室功能不全且有永久心室起搏適應(yīng)證的患者，在LV功能、生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量方面，BV起搏都優(yōu)于僅RV起搏8Block-HF研究

------針對(duì)起搏依賴且心功能受損患者的研究研究背景對(duì)于心臟收縮功能障礙且需要持續(xù)起搏的患者，單獨(dú)右心室起搏療效并不好。因此，推測(cè)這類起搏依賴患者即使是輕度心衰的也能夠從心臟再同步治療（CRT）中獲益。終于,BLOCK-HF試驗(yàn)給出了答案，使我們知道如何處理輕度心衰的房室傳導(dǎo)阻滯的患者。入選的691例患者均為房室傳導(dǎo)阻滯并且EF≤0.50，隨機(jī)分為雙心室起搏及單獨(dú)右心室起搏組，平均EF為0.43。Block-HF研究前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲臨床研究目的：評(píng)價(jià)右室心尖部起搏和雙室起搏對(duì)心室起搏依賴的輕中度心衰（LVEF<50%，NYHAI-III級(jí)）患者的預(yù)后差別入選標(biāo)準(zhǔn)心功能I-III級(jí)LVEF降低房室傳導(dǎo)阻滯需植入起搏器入選691例患者，75%男性植入CRT后30-60天調(diào)整藥物，右室起搏隨機(jī)分為兩組：雙室和右室起搏組，平均隨訪36個(gè)月設(shè)計(jì)植入CRT-P或CRT-D優(yōu)化的藥物治療（RV起搏30-60天后）691位1:1隨機(jī)分組治