肌松藥-譚婉玲劉綺霞

廣東醫(yī)學(xué)院2012級(jí)麻醉專(zhuān)業(yè)譚婉玲&劉綺霞骨骼肌松弛藥skeletalmuscularrelaxants骨骼肌松弛藥（N2膽堿受體阻斷藥）

指一類(lèi)選擇性阻斷神經(jīng)肌肉處ACh對(duì)N2受體的作用，暫時(shí)阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，從而產(chǎn)生肌肉松弛作用的藥物。

全身麻醉的輔助用藥淺麻醉+肌松藥＝良好肌松＝避免深麻醉應(yīng)用：氣管插管、術(shù)中肌松、消除人-機(jī)對(duì)抗、處理痙攣性疾病

概念作用機(jī)制神經(jīng)沖動(dòng)神經(jīng)末梢囊泡釋放Ca+乙酰膽堿ACh受體肌肉收縮突觸前膜突觸間隙突觸后膜1.競(jìng)爭(zhēng)性阻滯

去極化肌松藥

非去極化肌松藥2.非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯離子通道阻滯

脫敏感阻滯3.突觸外和突觸前ACh受體肌松藥的分類(lèi)去極化肌松藥：是N2受體激動(dòng)藥，與受體結(jié)合后可使受體構(gòu)型改變，離子通道開(kāi)放，產(chǎn)生與Ach相似（I相阻滯）但較持久的去極化作用（Ⅱ相阻滯）。非去極化肌松藥：是N2受體阻斷藥，與突觸后膜上Ach結(jié)合部位結(jié)合后，受體構(gòu)型不改變，離子通道不開(kāi)放，不能產(chǎn)生去極化，從而阻滯了神經(jīng)肌肉興奮傳遞，并妨礙了Ach與受體結(jié)合。肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)接頭后膜受體阻斷>75%

肌顫搐張力接頭后膜受體阻斷≥95%

肌顫搐完全抑制給藥最大效應(yīng)

肌顫搐恢復(fù)25%肌顫搐恢復(fù)75%起效時(shí)間臨床時(shí)效恢復(fù)指數(shù)1.特點(diǎn)肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)2.敏感性1）精細(xì)動(dòng)作的肌群對(duì)肌松藥最敏感2）呼吸肌尤其是膈肌相對(duì)不敏感3.肌松順序1）起效順序：眼瞼肌和眼球外肌→顏面肌→喉部肌→頸部肌→上肢肌→下肢肌→腹肌和肋間肌→膈肌2）肌松作用消失的順序與上述相反肌松強(qiáng)度的判斷1.ED95：是指在N2O、巴比妥類(lèi)藥和阿片類(lèi)藥平衡麻醉下肌松藥抑制單刺激肌顫搐95%的藥量。2.肌松監(jiān)測(cè)儀

1)單次顫搐刺激

2）強(qiáng)直刺激

3）四個(gè)成串刺激TOF(T4/T1)

4）強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)

5）雙重爆發(fā)刺激

應(yīng)用去極化肌松藥，阻滯后，四次顫搐反應(yīng)高度同等降低，不出現(xiàn)順序衰減，TOF始終為1。應(yīng)用非去極化肌松藥，阻滯時(shí)，T4首先發(fā)生衰減，T1消失時(shí)，阻滯深度達(dá)100%；恢復(fù)時(shí)順序則相反，當(dāng)TOF達(dá)0.9為拔管指證。去極化肌松藥阻滯特點(diǎn)在肌松出現(xiàn)前一般有肌纖維成束收縮對(duì)強(qiáng)直刺激或四個(gè)成串刺激肌顫搐不出現(xiàn)衰減對(duì)強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫搐不出現(xiàn)易化其肌松為非去極化肌松藥拮抗，為抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)反復(fù)間斷靜注、持續(xù)靜脈輸注

其阻滯性質(zhì)逐漸由Ⅰ相阻滯轉(zhuǎn)為Ⅱ相阻滯快速耐受代表藥物琥珀膽堿特點(diǎn)起效快、作用強(qiáng)、時(shí)效短，超短效肌松藥作用機(jī)制去極化阻滯肌纖維成束收縮Ⅱ相阻滯：脫敏感阻滯消除

血漿膽堿酯酶琥珀膽堿succinylcholine藥理作用

iv，0.8~1.0mg·kg-1，咬肌、咽喉肌<1min達(dá)高峰呼吸暫停4~5min，肌張力完全恢復(fù)約6~12min反復(fù)iv或ivgtt

長(zhǎng)時(shí)間肌松，快速耐受(30~60min后）臨床應(yīng)用適用于快速氣管插管、氣管鏡、食管鏡檢查等短時(shí)操作成人1mg·kg-1，兒童1.5mg·kg-1，嬰幼兒1.5-2.0mg·kg-1持續(xù)輸注可用于較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)不良反應(yīng)

Ⅱ相阻滯

心血管反應(yīng)

眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、惡性高熱胃內(nèi)壓升高

術(shù)后肌痛類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)肌纖維成束收縮高鉀血癥阻滯特點(diǎn)在肌松出現(xiàn)前沒(méi)有肌纖維成束收縮給予強(qiáng)直刺激和四個(gè)成串刺激，肌顫搐衰減對(duì)強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫搐出現(xiàn)易化（強(qiáng)直后增強(qiáng)）其肌松作用能為抗膽堿酯酶藥拮抗代表藥物短時(shí)效肌松藥如米庫(kù)氯銨中時(shí)效肌松藥如維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、順阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨等長(zhǎng)時(shí)效肌松藥如哌庫(kù)溴銨、泮庫(kù)溴銨等非去極化肌松藥中效甾類(lèi)非去極化肌松藥維庫(kù)溴銨（vecuronium）ED95為0.05mg/kg