圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持

腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)的應(yīng)用病人的營養(yǎng)狀態(tài)是外科決斷的關(guān)鍵因素，常決定是否能安全地進(jìn)行較大的治療性手術(shù)，還是進(jìn)行較小的姑息性手術(shù)，甚至能否手術(shù)。1.營養(yǎng)狀況的評(píng)估1.詢問病史根據(jù)病人既往的情況與病史，判斷體重的變化，并從食欲、胃腸道吸收功能、病人從事的工作性質(zhì)等幾方面判斷病人的營養(yǎng)狀況,通過4個(gè)問題來評(píng)估有否NR、程度、營養(yǎng)支持否及預(yù)后如何。即：·BMI〈20.5kg/m2?理想體重百分比·患者過去3個(gè)月體重下降嗎？

·患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？

·患者有嚴(yán)重疾?。ㄈ鏘CU接受治療）？2.體重與身高理想體重=身高（cm）-105理想體重百分比=實(shí)際體重/理想體重*100%平時(shí)體重百分比=實(shí)際體重/平時(shí)體重*100%

3.細(xì)胞總體（BCM）測定4.機(jī)體脂肪儲(chǔ)存測定5.機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)測定

1軀體蛋白測定：

上臂肌周徑（cm）=上臂周徑-0.314*肱三頭肌皮褶厚度正常平均值：男性為25.3cm，女性為23.2cm。

2內(nèi)臟蛋白測定：3

肌酐身高指數(shù)：肌酐身高指數(shù)=24小時(shí)尿肌酐值/標(biāo)準(zhǔn)身高肌酐值*100%6.氮平衡監(jiān)測：總氮攝入=攝入總蛋白（g）/轉(zhuǎn)化系數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)：轉(zhuǎn)化系數(shù)=6.25腸外營養(yǎng)：轉(zhuǎn)化系數(shù)=6.06總氮排除=24小時(shí)總尿氮（g）+不顯丟失總氮排除=24小時(shí)尿素氮（g）+4g(不顯丟失+非尿素氮)氮平衡（0~3）=Nin-Nout肌酐清楚率<50ml/min時(shí)不準(zhǔn)確7.機(jī)體免疫功能測定：a總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)b遲發(fā)型皮膚超敏試驗(yàn)ASPEN推薦的營養(yǎng)治療流程營養(yǎng)評(píng)估胃腸道是否有功能？腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道功能正常局限標(biāo)準(zhǔn)配方預(yù)消化配方滿足需求不滿足需求過渡至口服補(bǔ)充腸外營養(yǎng)過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)是否腸外營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)中心靜脈營養(yǎng)胃腸道功能恢復(fù)是否不滿足需求過渡至普通配方過渡至口服滿足需求

外科營養(yǎng)原則–

美國基本原則：循序漸進(jìn)判斷病人是否需要營養(yǎng)支持計(jì)算每天BEE（20~30kcal/kg/d)計(jì)算每天REE=BEE×應(yīng)激因素（1.0~2.0)每天所需熱量=REE×活動(dòng)、發(fā)熱素（升每度加5%)決定EN還是TPN確定蛋白質(zhì)需量=所需熱量/150×6.25(每給150kcal非蛋白熱，需蛋白質(zhì)熱量25kcal)確定非蛋白熱量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）計(jì)算胰島素用量確定電解質(zhì)外科營養(yǎng)-TPN

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臨床應(yīng)用營養(yǎng)支持計(jì)算（1）熱卡計(jì)算1）基礎(chǔ)能量消耗（BEE）男性：66+（13.7*體重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年齡）女性：655+（9.7*體重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年齡）男性：24cal/kg;女性：22~23cal/kg.2)活動(dòng)因素（AF）——臥床：1~1.2/鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣：0.8~1.0/非臥床，不活動(dòng)：1.2/正?；顒?dòng)：1.33）應(yīng)激因素（SF）——般性手術(shù)，無并發(fā)癥：1.1/合并感染，大手術(shù)，無并發(fā)癥：1.2/骨折：1.35/多發(fā)性骨折，燒傷面積>20%：1.5/Sepsis,MODS,ARDS:1.6~1.84）總能量消耗總熱卡=BEE*AF*SF多數(shù)病人在20~30cal/kg/天，高代謝狀態(tài)30~40cal/kg/天，鎮(zhèn)靜病人減少20%。外科營養(yǎng)-TPN

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臨床應(yīng)用數(shù)字1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1

外科營養(yǎng)-TPN—臨床應(yīng)用“ALLINONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其他補(bǔ)充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）舉例患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎第3天，估計(jì)體重=60kg，如何營養(yǎng)代謝支持？1:能量：30×60=1800kcal，GS：1080kcal，Intralipid：720kcal；熱氮比150：1→氮：12g→蛋白質(zhì)：6.25×12=75g2:25%GS:1000ml(10%GS:1000ml50%GS:300ml)供能:250×4=1000kcal20%Intralipid500ml供能:100×9=900kcal7%氨基酸1000ml提供蛋白質(zhì):70g3：進(jìn)一步調(diào)整方法二能全力（1.5kcal/ml）：1000ml供能=1500kcal碳水化合物184g供能=735kcal脂肪58.3g供能=525kcal蛋白質(zhì)60g供能=240kcalK：2g，Na：1.34g另需：10%GS：500ml供能=200kcal20%脂肪乳：250ml供能=350kcal7%氨基酸:250ml10%K:2支，10%Na：3支，水溶性及脂溶性維生素，胰島素，谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類1.成分型2.非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型：維沃平衡型：百普力、百普素平衡型：安素、瑞素疾病適用型疾病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類3.模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)低脂的粉劑；較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)；較少刺激消化液分泌；無渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。

適用于消化道通暢的患者，不能正常進(jìn)食，合并中-重度營養(yǎng)不足；消化道術(shù)前準(zhǔn)備；消化道手術(shù)后吻合口瘺如：咽部瘺、食管瘺、胃瘺、結(jié)腸瘺等；胰腺炎的恢復(fù)期；短腸綜合征的患者（小腸的長度短于60cm）；炎性腸道疾患如：克羅恩病等。

短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)有混懸劑和粉劑；所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽