基本醫(yī)療保險預(yù)算管理和支付方式改革(來自網(wǎng)絡(luò))

基本醫(yī)療保險預(yù)算管理

與支付方式改革

李曉

一組數(shù)據(jù)

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計到2015年中國慢性病直接醫(yī)療費用將超過5000億美元。而根據(jù)最新統(tǒng)計，2011年全國醫(yī)藥衛(wèi)生費用規(guī)模已達到24000億元，較上年凈增4000億元，即是醫(yī)藥衛(wèi)生費用20%的增長速度未來或仍將持續(xù)。今后，慢性病仍將占用預(yù)防疾病的大量醫(yī)療資源。衛(wèi)生部公布的資料顯示，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，目前中國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%.當(dāng)前我國已進入慢性病的高負擔(dān)期。這個階段呈現(xiàn)“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時間長、服務(wù)需求大”的特點。在國內(nèi)，主要指常見的四類?。盒哪X血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病等。管好用好醫(yī)?；鸸芎糜煤冕t(yī)?；鸬膬蓚€重點

預(yù)算管理是確保醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾侄?，是改革醫(yī)保付費方式的前提；醫(yī)保付費方式是預(yù)算執(zhí)行的重要保證。人社部、財政部、衛(wèi)生部《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）明確要求，結(jié)合基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的全面施行，開展基本醫(yī)療保險付費總額控制（以下簡稱“總額控制”）。2013醫(yī)保基金收支預(yù)算”曬賬單”

2013醫(yī)保年度(2013年4月1日至2014年3月31日)全市統(tǒng)籌范圍內(nèi)（不含五縣市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險預(yù)算總收入41.8億元，其中統(tǒng)籌基金預(yù)算收入27億元，個人賬戶基金（含統(tǒng)籌金劃入部分）預(yù)算收入14.8億元。按照“以收定支、略有節(jié)余”的原則，統(tǒng)籌基金的10%用于留存結(jié)余2.7億元（應(yīng)對人口老齡化、確?；鹂沙掷m(xù)）。統(tǒng)籌基金預(yù)算總支出為24.3億元（含5%風(fēng)險準備金1.35億，用于突發(fā)重大疾病等不確定因素造成費用超支），比2012年預(yù)算增加3.5億元,增長率為17.1%。其中，住院費預(yù)算支出14.3億元（不含調(diào)劑金1.29億元）。

2013年省立醫(yī)院等23家定點醫(yī)院實行總額預(yù)付結(jié)算方式,統(tǒng)籌基金預(yù)算支出12.2億元，占住院費預(yù)算總量的85.3%，特別是收治重癥及大額醫(yī)療費病人較多的13家三級甲等醫(yī)院，統(tǒng)籌金預(yù)算支出占到總量的70%；76家定點醫(yī)療機構(gòu)實行按“人次、人均次費用”為控制指標的總量控制結(jié)算方式，統(tǒng)籌基金預(yù)算支出9045萬元，占6.3%；其他預(yù)算支出1.2億元（包括現(xiàn)金結(jié)算、家庭病床、精神衛(wèi)生?？埔约澳[瘤醫(yī)院支出等），占8.4%。同時，繼續(xù)對2012年選定的50個大病試行定額彈性單獨結(jié)算。醫(yī)保支付方式改革的方向

總額控制支付方式

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，以基本醫(yī)療保險年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，綜合考慮各類支出風(fēng)險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人員醫(yī)療消費水平等因素，確定醫(yī)療保險基金向統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)支付的年度總額控制目標?！翱傤~控制”是一種結(jié)算方式，不是對某一個病人的醫(yī)療費用進行控制，也不是對醫(yī)生接診病人的人次、人均費用進行控制。是在總額預(yù)算前提下對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用總量進行控制，是一種與定點醫(yī)院風(fēng)險共擔(dān)結(jié)算方式?？傤~控制的基本原則

一是保障基本。?；荆刂瀑M用二是科學(xué)合理?？茖W(xué)測算，合理確定三是公開透明。集體談判，分類協(xié)商四是激勵約束。結(jié)余留用、超支分擔(dān)五是強化管理。服務(wù)不降低、質(zhì)量有保障支付方式改革與“看病難、看病貴”

醫(yī)療衛(wèi)生是個世界難題，美國將18%的GDP放在醫(yī)療上，它仍然面臨的是看病貴、看病難。在我國“醫(yī)保病人看病難”表面上看與醫(yī)保預(yù)算管理，支付實行總額控制結(jié)算方式等相關(guān)。實則是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不到位與社會醫(yī)療需求快速膨脹，各方利益最大化相互糾結(jié)形成的共振，是多種復(fù)雜因素鑄成的?！翱床‰y、看病貴”原因分析

1、醫(yī)改過程中的“陣痛”國際上看有三輪的醫(yī)改革出現(xiàn)。第一輪是引入全民覆蓋和平等就醫(yī)的機會。第二輪是政府需要控制成本。價格控制、總量控制。第三輪醫(yī)改革就是要強調(diào)效率。三輪醫(yī)改總共花了100多年。新農(nóng)合年人均籌資標準到現(xiàn)在是280塊錢，不到300塊錢，我市職工醫(yī)保2011年用于住院的統(tǒng)籌基金人均也就890元。這樣的保障水平確確實實是最基本的，這與國際上所定義的“保險”還相差很遠。老齡化平均每年以接近0.5%的速度在提升，職工醫(yī)保參保的退休人口大概占總參保人數(shù)的四分之一,消耗整個醫(yī)保資源的60%。2、全民醫(yī)保與道德風(fēng)險相伴荷蘭伊拉斯謨大學(xué)健康保險教授Wyand認為，目前中國基本上已實現(xiàn)了全民醫(yī)保，然而由于越來越多的人自付金額開始減少，那么人均醫(yī)療費用就會增加，因為現(xiàn)在人們不需要完全自付醫(yī)療費用，從而可能產(chǎn)生“道德風(fēng)險”。道德風(fēng)險無處不在，醫(yī)療服務(wù)的特殊性會產(chǎn)生道德風(fēng)險?；颊哂泄┙o誘導(dǎo)需求，醫(yī)療提供方有誘導(dǎo)消費。雖然消費者所引發(fā)的道德風(fēng)險并不小，但是經(jīng)濟學(xué)家一般認為主要還是提供方所引發(fā)的道德的風(fēng)險。3、“看病難、看病貴”相互交融“難”中就有“貴”的因素，看不起病就是看病難的一種表現(xiàn)?？床‰y不僅是掛不上專家號、住不上大醫(yī)院、等待時間長，同時也是供需矛盾，基金支撐能