創(chuàng)傷急救(中醫(yī)骨傷科學(xué)十三五教材)

第五章創(chuàng)傷急救目錄第一節(jié)急救技術(shù)第二節(jié)周圍血管損傷第三節(jié)周圍神經(jīng)損傷第六節(jié)筋膜間隔區(qū)綜合征第五節(jié)脂肪栓塞綜合征第四節(jié)創(chuàng)傷性休克第七節(jié)擠壓綜合征第一節(jié)急救技術(shù)現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)創(chuàng)口的處理創(chuàng)傷是一種機(jī)械或物理因素引起的損傷，亦稱外傷。自然災(zāi)害、生產(chǎn)或交通事故，以及戰(zhàn)爭(zhēng)發(fā)生時(shí)，都可能在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大批傷員，需要及時(shí)地進(jìn)行搶救。創(chuàng)傷急救的目的是保護(hù)傷員的生命，避免繼發(fā)性損傷，防止傷口污染。這就要求醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握創(chuàng)傷急救知識(shí)與救護(hù)技能，力求做到快搶、快救、快送，盡快安全地將傷員轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進(jìn)行妥善治療。創(chuàng)傷急救原則是先搶后救、檢查分類、先急后緩、先重后輕、先近后遠(yuǎn)、連續(xù)監(jiān)護(hù)、救治同步、整體治療。創(chuàng)傷救護(hù)步驟：先止血、包扎、固定，然后正確搬運(yùn)和及時(shí)轉(zhuǎn)送。同時(shí)應(yīng)保持傷員的呼吸道通暢，對(duì)心跳與呼吸驟停復(fù)蘇，及時(shí)救治創(chuàng)傷昏迷等危急重癥患者，積極防治休克與多器官衰竭等各種并發(fā)癥。一、現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)近年來(lái)急救醫(yī)學(xué)把保持呼吸道通暢、止血、包扎、固定、搬運(yùn)并稱為現(xiàn)場(chǎng)急救的五大技術(shù)。（一）保持呼吸道通暢首先使傷員仰臥，頭后仰，解開(kāi)傷員衣領(lǐng)和腰帶，及時(shí)清除口鼻咽喉中的血塊、黏痰、嘔吐物、假牙和其他異物等，保持呼吸道通暢。對(duì)呼吸道阻塞及有窒息危險(xiǎn)的傷員，可插入口咽通氣管（圖5-1）或鼻咽通氣管，或急用大針頭穿刺環(huán)甲膜通氣，或行環(huán)甲膜切開(kāi)（圖5-2、圖5-3）插管、氣管內(nèi)插管及氣管切開(kāi)插管。對(duì)呼吸驟停者，可行口對(duì)口，或經(jīng)口咽通氣管，或鼻咽通氣管行人工呼吸。對(duì)下頜骨骨折或昏迷傷員，有舌后墜阻塞呼吸道者，可將舌牽出，用別針或絲線穿過(guò)舌尖固定于衣服上，同時(shí)將傷員置于側(cè)臥位。圖5-1：口咽通氣管圖5-2：環(huán)甲膜切開(kāi)器圖5-3：環(huán)甲膜切開(kāi)、穿刺部位(二)止血?jiǎng)?chuàng)傷出血是導(dǎo)致死亡的重要原因之一，故對(duì)創(chuàng)傷出血，首先要進(jìn)行準(zhǔn)確有效地止血，然后再作其他急救處理。常用的止血方法有：1.加壓包扎止血法軀干、四肢血管傷大多可用此法止血。先用較多無(wú)菌紗布或干凈布類覆蓋傷口，對(duì)較深較大的出血傷口，宜用敷料充填，再用較多敷料環(huán)繞傷段周徑，外用繃帶進(jìn)行加壓包扎。加壓包扎以能止血為度，松緊要合適，使肢體遠(yuǎn)側(cè)仍保持有血循環(huán)。包扎后應(yīng)抬高患肢，注意觀察出血情況和肢體遠(yuǎn)側(cè)循環(huán)，并迅速送至有條件的醫(yī)院作進(jìn)一步處理。2.指壓止血法為止血的短暫應(yīng)急措施。對(duì)判斷為肢體主要?jiǎng)用}損傷、出血迅猛需立即控制者，可用手指或手掌壓迫出血?jiǎng)用}的近心端，應(yīng)把血管壓向深部骨骼（圖5-4?圖5-6）。此方法僅適用于四肢及頭面部的大出血急救，不宜長(zhǎng)時(shí)間使用，也不便于傷員的搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送，應(yīng)及時(shí)更換其他有效的止血方法，或轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進(jìn)行治療。圖5-4：面動(dòng)脈指壓止血圖5-5：上肢指壓止血法圖5-6：下肢指壓止血法3.止血帶止血法適用于四肢大血管出血用加壓包扎止血法無(wú)效者。常用的止血帶有橡皮管（條）與氣壓止血帶兩種，要嚴(yán)格掌握使用方法和注意事項(xiàng)。止血帶縛上時(shí)間太長(zhǎng)將導(dǎo)致肢體疼痛，甚至引起肢體缺血性壞死而致殘，嚴(yán)重者可危及傷員生命。（1）操作方法上肢縛于上臂上1/3處，下肢縛于大腿中上1/3處，前臂和小腿禁用止血帶。在扎止血帶部位先用1?2層軟敷料墊好，上止血帶時(shí)先將患肢抬高，盡量使靜脈血回流。若用橡皮管止血，則用手握住橡皮管一端，拉長(zhǎng)另一端纏繞肢體兩圈，松緊以不出血為度，在肢體外側(cè)打結(jié)固定（圖5-7）。用氣壓止血帶，縛上后充氣直至達(dá)到有效止血。圖5-7：止血帶止血法（2）注意事項(xiàng)使用止血帶，以出血停止、遠(yuǎn)端無(wú)血管搏動(dòng)為度。要標(biāo)明上止血帶的時(shí)間，扎止血帶的時(shí)間應(yīng)越短越好。如需延長(zhǎng)，應(yīng)每隔1?1.5小時(shí)放松1次，待肢體組織有新鮮血液滲出后，再重新扎上，若出血停止則不必重復(fù)使用?？`之前用無(wú)菌敷料壓住傷口以免過(guò)多滲血，解除止血帶之前，要做好清創(chuàng)準(zhǔn)備，以便迅速?gòu)氐字寡?。?duì)失血較多者，應(yīng)盡早輸液、輸血，防止休克和酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)重?cái)D壓傷和遠(yuǎn)端肢體嚴(yán)重缺血者，忌用或慎用止血帶。4.鉗夾止血法如有可能在傷口內(nèi)用止血鉗夾住出血的大血管斷端，連同止血鉗一起包扎在傷口內(nèi)，迅速轉(zhuǎn)送。切不可盲目鉗夾以免損傷臨近神經(jīng)或組織，影響修復(fù)。5.血管結(jié)扎法無(wú)修復(fù)條件而需長(zhǎng)途運(yùn)送者，可初步清創(chuàng)后結(jié)扎血管斷端，縫合皮膚，不上止血帶，迅速轉(zhuǎn)送?？蓽p少感染機(jī)會(huì)，防止出血和長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶的不良后果。（三）包扎包扎可壓迫止血，保護(hù)創(chuàng)面，固定創(chuàng)面敷料，減少污染，減輕疼痛，有利于搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送。包扎時(shí)動(dòng)作要輕巧、迅速、準(zhǔn)確，敷料要嚴(yán)密遮住傷口，松緊適宜。包扎完畢應(yīng)檢查肢體遠(yuǎn)端血循環(huán)是否正常，若完全阻斷，應(yīng)予放松，重新包扎。對(duì)開(kāi)放性氣胸應(yīng)及時(shí)進(jìn)行密封包扎，以改善呼吸。對(duì)顱腦傷口應(yīng)將周圍頭發(fā)剃除或盡量剪短，并用生理鹽水沖洗局部，以無(wú)菌紗布覆蓋傷口并包扎。傷口內(nèi)表淺異物可去除，但對(duì)血凝塊和大血管附近的骨折不要輕易移動(dòng)，以免再次出血。在急救現(xiàn)場(chǎng)若遇腹部開(kāi)放性損傷，腹腔臟器膨出，切忌將污染的臟器納入腹腔內(nèi)，先用無(wú)菌紗布覆蓋，繼之用紗布、毛巾做成環(huán)狀保護(hù)圈（或用消毒碗）扣在膨出的臟器之上，再用三角巾或繃帶包扎，避免繼續(xù)脫出、干燥或受壓等，同時(shí)避免運(yùn)送途中因搬運(yùn)傷員使傷口暴露增加感染或繼發(fā)性損傷的機(jī)會(huì)。外露的骨折端等組織亦不應(yīng)還納，以免將污染物帶入深部組織，應(yīng)用消毒敷料或清潔布類進(jìn)行嚴(yán)密的保護(hù)性包扎。常用的包扎方法有以下幾種：1.繃帶包扎法是最普遍使用的一種傷口包扎法，其取材、攜帶和操作方便，方法容易掌握。（1）環(huán)形包扎法環(huán)繞肢體數(shù)圈包扎，每圈需重疊，用于胸腹和四肢等處小傷口及固定敷料（圖5-8）。（2）螺旋形包扎法先環(huán)繞肢體3圈，固定始端，再斜向上環(huán)繞，后圈壓住前圈的1/2-2/3。用于肢體周徑變化不大的部位，如上臂和足部等（圖5-9）。圖5-8：環(huán)形包扎法圖5-9:螺旋形包扎法（3）螺旋反折包扎法先環(huán)繞肢體數(shù)圈以固定始端。再斜旋向上環(huán)繞，每圈反折1次，壓住前圈的1/2?2/3。此法用于肢體周徑不等的部位，如小腿和前臂等（圖5-10）。（4）“8”字環(huán)形包扎法先環(huán)繞肢體遠(yuǎn)端數(shù)圈以固定始端，再跨越關(guān)節(jié)一圈向上，一圈向下，每圈在中間和前圈交叉成“8”字形，此法用于關(guān)節(jié)部位的包扎（圖5-11）。圖5-10：螺旋反折包扎法圖5-11：“8”字環(huán)形包扎法2.三角巾包扎法三角巾包扎應(yīng)用靈活，包扎面積大，效果好，操作快，適用于頭面、胸腹、四肢等全身各部位。使用時(shí)要求三角巾邊要固定，角要拉緊，中心舒展，敷料貼體。3.多頭帶包扎法多用于頭面部較小的創(chuàng)面和胸、腹部的包扎。操作時(shí)，先將多頭帶中心對(duì)準(zhǔn)覆蓋好敷料的傷口，然后將兩邊的各個(gè)頭分別拉向?qū)?cè)打結(jié)。4.急救包包扎法多用于頭胸部開(kāi)放性損傷。使用時(shí)拆開(kāi)急救包，將包中備有的無(wú)菌敷料和壓墊對(duì)準(zhǔn)傷口蓋住，再按三角巾包扎法將帶系好。（四）固定現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)中，對(duì)懷疑有骨折、脫位、肢體擠壓傷和嚴(yán)重軟組織損傷的患者必須做可靠的臨時(shí)固定。其一是減輕患者傷處的疼痛，預(yù)防疼痛性休克的發(fā)生；同時(shí)限制骨折斷端或脫位肢體再移位等，避免產(chǎn)生新的損傷和并發(fā)癥。臨時(shí)固定的范圍應(yīng)包括位于骨折處上下兩個(gè)關(guān)節(jié)、脫位的關(guān)節(jié)和嚴(yán)重?fù)p傷的肢體；對(duì)開(kāi)放性骨折按救護(hù)順序先止血、包扎，后固定骨折斷端。固定使用的器材常為夾板、繃帶、三角巾、棉墊等，在救護(hù)現(xiàn)場(chǎng)也可釆用樹(shù)枝、竹竿、木棍、紙板等代替。固定時(shí)，固定物與肢體之間要加軟襯墊（如棉墊等），以防皮膚壓傷；固定四肢時(shí)要露出指（趾）端以便觀察血液循環(huán)。固定后，如出現(xiàn)指（趾）蒼白、青紫，肢體發(fā)涼、疼痛或麻木時(shí)，表明血液循環(huán)障礙。要立即查明原因，如為扎縛過(guò)緊，應(yīng)放松縛帶重新固定。（五）搬運(yùn)與轉(zhuǎn)送傷員經(jīng)止血、包扎、固定等處理后，應(yīng)盡快搬運(yùn)與轉(zhuǎn)送到急救中心或醫(yī)院進(jìn)行治療。需要時(shí)應(yīng)給予傷者鎮(zhèn)痛藥或抗感染藥物，預(yù)防疼痛性休克和感染的發(fā)生，但顱腦損傷和未確診的胸、腹部損傷患者不宜使用鎮(zhèn)痛藥物。搬運(yùn)的方式多種多樣，如有昏迷或氣胸的傷員，必須采用平臥式搬運(yùn)法。搬運(yùn)時(shí)兩人或數(shù)人蹲在傷員同一側(cè)，分別用雙手托住傷員的頭部、背部、腰部、臀部和腿部，動(dòng)作協(xié)調(diào)一致地將傷員托起置于擔(dān)架上。對(duì)疑有脊柱骨折的病人，在搬動(dòng)時(shí)盡可能不變動(dòng)原來(lái)的位置和減少不必要的活動(dòng)，以免引起或加重脊髓損傷，禁止一人拖肩一人抬腿搬動(dòng)病人或一人背送病人的錯(cuò)誤做法。正確的搬運(yùn)應(yīng)由3人采用平臥式搬運(yùn)法（圖5-12）,如人員不夠時(shí)，可采用滾動(dòng)式搬運(yùn)法（圖5-13）。圖5-12：臥式搬運(yùn)法圖5-13：滾動(dòng)式撤運(yùn)法運(yùn)送時(shí)昏迷傷員應(yīng)采用半臥位或俯臥位，保持呼吸道通暢，避免分泌物和舌根后墜堵住呼吸道。有假牙者要取出，以免脫落時(shí)阻塞氣管。骨折病人未作臨時(shí)固定者應(yīng)禁止運(yùn)送。在無(wú)擔(dān)架的情況下可用門板、長(zhǎng)凳、布單等代替。運(yùn)送時(shí)要力求平穩(wěn)、舒適、迅速，搬動(dòng)要輕柔。運(yùn)送途中應(yīng)攜帶必要的急救藥品和氧氣等，救護(hù)人員要密切觀察傷員的神志、呼吸、瞳孔、脈搏、血壓等變化。用擔(dān)架時(shí)要讓傷員頭在后，以便后面救護(hù)人員能隨時(shí)觀察傷員的情況。二、創(chuàng)口的處理(一)傷口創(chuàng)傷常造成傷口，根據(jù)傷口的部位、大小深淺、是否與骨端或內(nèi)臟相通可決定創(chuàng)傷的輕重程度。傷口一般分為創(chuàng)面、創(chuàng)緣、創(chuàng)腔和創(chuàng)底四個(gè)部分。根據(jù)傷口情況可判斷損傷的性質(zhì)：如創(chuàng)緣不整齊，多為鈍器傷；邊緣整齊，多為利器傷；創(chuàng)口小而深，多為銳器刺傷；創(chuàng)口周圍有褐色的灼傷跡象，多屬火器傷。傷口若出血急促，血色鮮紅，呈搏動(dòng)性噴射狀，為動(dòng)脈出血；若出血呈黯紅色，流出緩慢為靜脈出血。出血多少與創(chuàng)傷部位、程度、深淺有關(guān)。創(chuàng)傷輕微僅有毛細(xì)血管破裂出血，出血量較少。創(chuàng)傷嚴(yán)重，較大的動(dòng)、靜脈血管破損，可造成大出血，傷員會(huì)出現(xiàn)膚色蒼白、四肢厥冷、心煩口渴、胸悶嘔惡、脈數(shù)尿少等休克現(xiàn)象。(二)清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)就是清除傷口內(nèi)的異物、壞死組織和細(xì)菌，使污染傷口轉(zhuǎn)變成為干凈傷口，縫合后使之能一期愈合。傷后6?8小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)徹底清創(chuàng)后可一期縫合，戰(zhàn)傷及火器傷除外。傷后8?24小時(shí)(或超過(guò)24小時(shí))的傷口，如果尚未感染，配合抗生素的有效使用仍可清創(chuàng)，是否縫合或延期縫合應(yīng)根據(jù)傷口情況而定。如就診時(shí)傷口已感染，不能清創(chuàng)或不能徹底清創(chuàng)者，應(yīng)敞開(kāi)傷口，清除壞死組織、血塊和異物，沖洗和切開(kāi)引流，更換敷料，等待延期縫合或植皮。氣性壞疽和某些顱骨開(kāi)放性骨折除外。清創(chuàng)術(shù)的步驟：準(zhǔn)備清創(chuàng)修復(fù)1.準(zhǔn)備在麻醉下進(jìn)行傷口的清洗和消毒。麻醉后先用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周圍的毛發(fā)，清洗污物，肥皂水刷洗傷口周圍皮膚3次。除去紗布，用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，盡量清除傷口內(nèi)異物和細(xì)菌，對(duì)較大、較深或污染嚴(yán)重的傷口，應(yīng)用雙氧水浸泡，再用大量生理鹽水沖洗，對(duì)懷疑有異物黏附于深部組織的，可用脈沖沖洗法。深藏的彈片可留待以后處理，一般不會(huì)影響傷口的愈合。擦干皮膚后，嚴(yán)格消毒傷口周圍皮膚，鋪無(wú)菌巾。2.清創(chuàng)清創(chuàng)時(shí)，如無(wú)大出血不宜使用止血帶，以免健康組織缺血，同時(shí)避免增加識(shí)別壞死組織與健康組織的困難及傷口感染的機(jī)會(huì)。(1)充分顯露創(chuàng)腔是清創(chuàng)能否徹底的關(guān)鍵之一，也是引流、減壓、消腫、改善血循環(huán)、減少組織繼發(fā)性壞死的必要措施。主要方法有擴(kuò)大創(chuàng)腔出入口、典型手術(shù)切口及輔助性切口，切口要大到能充分顯露創(chuàng)底，切開(kāi)筋膜要使肢體骨筋膜室得到充分減壓。(2)徹底止血活動(dòng)性出血要止住，但各部位的主要血管盡量不結(jié)扎。對(duì)四肢主要血管的損傷，有條件時(shí)應(yīng)盡量修復(fù)或吻合。(3)徹底切除壞死組織清除或切除創(chuàng)腔內(nèi)的血凝塊、異物和碎裂壞死組織，粉碎性骨折中與骨膜相連的骨片及大的游離骨折塊不應(yīng)清除，防止骨缺損。如傷口邊緣不整齊，可切除傷口內(nèi)緣1?2mm,顏面、手指、關(guān)節(jié)附近和會(huì)陰區(qū)等部位的皮膚要盡量保留。（4）充分沖洗和引流清創(chuàng)后用3%雙氧水、1：1000新潔爾滅或生理鹽水反復(fù)沖洗，進(jìn)一步清除微小碎片及表面污染。沖洗后根據(jù)需要，另行切口放置引流條（管），傷口內(nèi)盡量不放置引流條（管），尤其是關(guān)節(jié)腔內(nèi)不宜放置引流條（管），避免發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。3.修復(fù)創(chuàng)口盡量保護(hù)和修復(fù)重要的神經(jīng)血管等組織器官，恢復(fù)其正常的解剖關(guān)系。神經(jīng)、血管、肌肉、肌腱和皮膚等組織要逐層對(duì)應(yīng)吻合，不可錯(cuò)亂吻合，避免愈合后出現(xiàn)或加重功能障礙；神經(jīng)和肌腱因缺損不能一期吻合者，應(yīng)原位固定覆蓋，不可裸露，留待以后修復(fù)。清創(chuàng)徹底的胸腹部傷口，應(yīng)一期縫合。關(guān)節(jié)附近、頭面頸部、外生殖器、陰囊與手部的傷口因?qū)俟δ懿课唬ㄇ翌^面、外生殖器、陰囊血循環(huán)豐富），盡量一期縫合，必要時(shí)可放置皮下引流，以免瘢痕攣縮，影響功能。傷口大而深、邊緣不整齊和組織損傷嚴(yán)重及可能繼發(fā)感染者，應(yīng)延期縫合。肢體深筋膜可以不縫合，術(shù)后如發(fā)生軟組織腫脹則有減壓作用，防止血循環(huán)障礙?？p合時(shí)不能留有無(wú)效腔，否則易積液感染等；皮膚應(yīng)無(wú)張力下縫合，防止缺血壞死，如張力過(guò)大，可行減張縫合。（三）術(shù)后處理1.有效固定骨折、關(guān)節(jié)損傷、血管和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷等清創(chuàng)后都應(yīng)適當(dāng)固定，可減輕疼痛、防治休克和預(yù)防感染。一般情況下，嚴(yán)重污染的開(kāi)放性骨與關(guān)節(jié)損傷、火器傷骨折初期不宜進(jìn)行內(nèi)固定，為方便更換敷料，可選用石膏、骨牽引或外固定支架等進(jìn)行外固定。2.適當(dāng)抬高患肢和更換敷料抬高患肢與心臟位于同一水平線上，有利于消腫，又不會(huì)導(dǎo)致組織缺血。換藥時(shí)，要按常規(guī)無(wú)菌操作。未感染傷口，不必過(guò)多更換敷料；傷口若發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)打開(kāi)敷料檢查，傷口小而感染輕者，可用生理鹽水或0.2%吠喃西林液等濕敷；感染嚴(yán)重、膿液多者，應(yīng)拆除傷口縫線充分引流，用生理鹽水或敏感抗生素溶液沖洗，清除壞死組織，爭(zhēng)取二期縫合或植皮修復(fù)。3.密切觀察患肢遠(yuǎn)端血循環(huán)和神經(jīng)功能防止筋膜間隔區(qū)綜合征的發(fā)生，一旦出現(xiàn)，及時(shí)解開(kāi)敷料，對(duì)癥處理，必要時(shí)拆除縫線或重新切開(kāi)，徹底減壓，延期縫合。4.正確使用抗生素早期使用破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。根據(jù)傷口污染程度、清創(chuàng)情況、機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)決定抗生素的種類、是否聯(lián)合用藥、用藥劑量和給藥途徑（局部和全身）。使用抗生素時(shí)間：一期縫合者7?10天，其他持續(xù)到二期處理之后。5.術(shù)后感染的處理一方面根據(jù)傷口感染程度和全身情況進(jìn)行抗感染治療，防止感染性休克的發(fā)生，另一方面要按感染傷口處理，拆開(kāi)縫線，充分引流、沖洗和換藥，爭(zhēng)取二期縫合或植皮修復(fù)傷口。（四）內(nèi)治通過(guò)藥物治療，調(diào)和臟腑陰陽(yáng)，使之氣血流暢，糾正因受傷、感染引起的局部器官乃至全身組織的生理紊亂，積極治療原發(fā)病、并發(fā)癥與繼發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)傷的痊愈。1.預(yù)防傷口感染使用抗生素，防治感染。聯(lián)合使用五味消毒飲和黃連解毒湯合方加減，以清熱解毒，化瘀通絡(luò)。2.消腫止痛傷口局部瘀腫疼痛較重者，以活血化瘀，消腫止痛為原則，采用復(fù)元活血湯或活血止痛湯加減治療。3.傷口抗感染治療傷口感染者，按癰和附骨疽分三期“消,，“托”“補(bǔ)”施治。可配合使用抗生素抗感染。4.防治休克、并發(fā)癥和繼發(fā)癥積極輸液或輸血補(bǔ)充血容量等防治休克，可根據(jù)患者具體情況，進(jìn)行辨證施治。第二節(jié)周圍血管損傷四肢血管損傷無(wú)論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)都較多見(jiàn)，常與四肢骨折脫位和神經(jīng)損傷同時(shí)發(fā)生。血管損傷中動(dòng)脈損傷多于靜脈，亦可見(jiàn)伴行的動(dòng)靜脈合并損傷和靜脈的單獨(dú)損傷。四肢血管損傷常導(dǎo)致致命的大出血和肢體缺血性壞死或功能障礙。過(guò)去，四肢血管損傷常用結(jié)扎止血法以挽救生命，截肢率高達(dá)50%以上。近年來(lái)，隨著血管外科技術(shù)的發(fā)展、休克和多發(fā)性損傷診療技術(shù)的提高，四肢血管損傷的死亡率和截肢率明顯下降?！静∫虿C(jī)】直接暴力和間接暴力均可導(dǎo)致血管開(kāi)放性與閉合性損傷，但開(kāi)放性損傷明顯多于閉合性損傷，動(dòng)脈損傷多于靜脈損傷。間接暴力所致?lián)p傷中，要注意胸部降主動(dòng)脈和腹部腸系膜動(dòng)脈的疾馳減速傷，若救治不及時(shí)，常可導(dǎo)致傷員失血性休克和死亡。根據(jù)損傷原因和機(jī)理，血管損傷常見(jiàn)的病理類型有：血管部分和完全斷裂，血管痙攣，血管內(nèi)膜損傷，血管受壓，創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈痿(圖5-14)。圖5-14：動(dòng)脈創(chuàng)傷類型①動(dòng)脈痙攣；②內(nèi)膜撕裂；③動(dòng)脈斷裂；④動(dòng)脈破裂⑤創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤；⑥創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈痿1.血管斷裂(1)完全斷裂四肢主要血管若完全斷裂，多有大出血，可合并休克或肢體缺血性壞死。因血管壁平滑肌和彈力組織的作用，血管裂口收縮促使血栓形成，同時(shí)因?yàn)榇蟪鲅蛐菘耸寡獕合陆?，血栓較易形成，從而閉塞管腔，可減少出血或使出血自行停止。肢體缺血的程度決定于損傷的部位、范圍、性質(zhì)和程度，同時(shí)與側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)。(2)部分?jǐn)嗔芽捎锌v形、橫形或斜形的部分?jǐn)嗔?，由于?dòng)脈收縮使裂口拉開(kāi)擴(kuò)大，不能自行閉合，常發(fā)生大出血，因此有時(shí)比完全斷裂出血更多。部分出血可暫時(shí)性停止，但要警惕再次發(fā)生大出血；部分可形成創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈痿。2.血管痙攣多發(fā)生于動(dòng)脈，可表現(xiàn)為節(jié)段性或彌漫性痙攣，是血管因拉傷或受骨折端、異物(如彈頭、彈片等)的壓迫，以及寒冷或手術(shù)的刺激而引起的一種防御性表現(xiàn)。此時(shí)，血管呈細(xì)條索狀，血流受阻，甚則閉塞。通常情況下，痙攣可在1?2小時(shí)后緩解，部分可持續(xù)24小時(shí)以上，長(zhǎng)時(shí)間血管痙攣常導(dǎo)致血栓形成，血流中斷，可造成肢體遠(yuǎn)端缺血甚至肢體壞死。3.血管內(nèi)膜損傷血管內(nèi)膜挫裂傷或內(nèi)膜與中層斷裂，由于損傷刺激或內(nèi)膜組織卷曲而引起血管痙攣或血栓形成。還可因血管壁變薄弱而發(fā)生創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈內(nèi)血栓脫落堵塞末梢血管。4.血管受壓因骨折、脫位、血腫、異物、夾板、包扎或止血帶止血等引起。動(dòng)脈嚴(yán)重受壓可使血流完全中斷，血管壁也因此受傷，引起血栓形成導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端缺血性壞死。5.創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺當(dāng)動(dòng)脈部分?jǐn)嗔鸭又隹讵M小時(shí)，出血被局部組織張力所限而形成搏動(dòng)性血腫，6?8周后血腫機(jī)化形成包囊，囊壁內(nèi)面為新生血管內(nèi)膜覆蓋，成為假性動(dòng)脈瘤，可壓迫周圍組織使遠(yuǎn)端血供減少。若伴行的動(dòng)靜脈同時(shí)部分損傷，動(dòng)脈血徑直流向靜脈而形成動(dòng)靜脈痿?！驹\查要點(diǎn)】根據(jù)外傷史和臨床檢查，可對(duì)血管損傷做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，但應(yīng)注意防止漏診或誤診。1.臨床表現(xiàn)(1)皮膚顏色及溫度改變當(dāng)肢體血液循環(huán)發(fā)生障礙時(shí)，患肢皮膚顏色會(huì)隨之發(fā)生變化。如動(dòng)脈受阻，供血斷絕，則皮膚呈蒼白色。如血流減慢，則皮膚呈現(xiàn)發(fā)紺。若靜脈回流受阻，血液瘀滯，則發(fā)紺加深。皮膚溫度隨局部血流速度改變，血流緩慢或停止時(shí)，皮溫立即下降。但是僅僅對(duì)受傷側(cè)肢體溫度的改變進(jìn)行測(cè)量，是不能作為判斷血液循環(huán)是否異常的根據(jù)。肢體的血液循環(huán)，特別是肢體末梢的血液循環(huán)，經(jīng)常隨環(huán)境溫度或其他因素而變化，溫度波動(dòng)范圍很大，所以必須與身體對(duì)稱部位的皮溫相對(duì)照，才有參考價(jià)值。若患側(cè)較健側(cè)低2°C以上，表示患側(cè)血流已緩慢；若低4°C以上，則說(shuō)明血液循環(huán)有嚴(yán)重障礙。(2)疼痛肢體缺血可產(chǎn)生疼痛，急性缺血可發(fā)生劇烈疼痛。疼痛產(chǎn)生的主要原因可能是血液循環(huán)中斷后，肢體遠(yuǎn)端缺血、缺氧所致。另外，也可以由于動(dòng)脈突然創(chuàng)傷或受阻，激惹動(dòng)脈壁的神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛。(3)腫脹在閉合性血管創(chuàng)傷時(shí)腫脹較常見(jiàn)。肢體及血管創(chuàng)傷后，創(chuàng)傷的肢體很快會(huì)發(fā)生腫脹。其原因可由于軟組織廣泛創(chuàng)傷直接引起，也可能是血腫所致。此外，如靜脈斷裂、外力壓迫、血栓形成等原因引起靜脈回流受阻，以及組織缺血，特別是肌肉組織較長(zhǎng)時(shí)間缺血后，細(xì)胞膜滲透壓改變，發(fā)生組織水腫，也是造成肢體腫脹的原因。血管創(chuàng)傷可導(dǎo)致肢體腫脹，肢體腫脹可引起組織發(fā)生微循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重肢體缺血。前臂和小腿的肌肉，包在較厚韌的筋膜中，腫脹后無(wú)緩沖余地，如腫脹嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，即使淺在的主要?jiǎng)用}(如橈動(dòng)脈或脛前、后動(dòng)脈)通暢，動(dòng)脈搏動(dòng)仍可觸及，肌肉也可因缺血而壞死液化，發(fā)生缺血性肌攣縮。(4)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙周圍神經(jīng)末梢及肌肉組織，對(duì)缺氧非常敏感，當(dāng)肢體發(fā)生急性嚴(yán)重缺血時(shí)，皮膚感覺(jué)會(huì)很快減退或消失，肌肉發(fā)生麻痹。由于血液循環(huán)障礙而發(fā)生感覺(jué)消失及肌肉麻痹，表明組織缺血程度已十分嚴(yán)重。即使能觸到末梢動(dòng)脈的搏動(dòng)，也不能放松對(duì)血液循環(huán)障礙的處理。(5)血腫可為進(jìn)行性增大或搏動(dòng)性血腫(動(dòng)脈創(chuàng)傷)，亦可為緩慢增大的非搏動(dòng)性血腫(靜脈創(chuàng)傷)。搏動(dòng)性血腫多發(fā)生在閉合性血管創(chuàng)傷，動(dòng)脈壁部分破裂或完全斷裂，較多量的出血積存在肌肉和筋膜之間，動(dòng)脈破口未閉合，血腫與動(dòng)脈管腔相通，血腫隨心臟搏動(dòng)而搏動(dòng)，并且常可聽(tīng)到血流雜音。血腫張力過(guò)大，可壓迫傷肢側(cè)支循環(huán)，進(jìn)一步加重傷肢缺血。如傷肢能夠存活，血腫又未及時(shí)處理，晚期可形成假性動(dòng)脈瘤。2.檢查(1)X線檢查了解有無(wú)導(dǎo)致血管損傷的骨折、脫位或異物等。(2)動(dòng)脈造影術(shù)血管損傷根據(jù)外傷史和細(xì)致檢查，一般可明確診斷損傷的部位和類型等。當(dāng)診斷和定位困難時(shí)，可做動(dòng)脈造影。動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)脈多處傷、晚期動(dòng)脈傷、創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈痿等。但動(dòng)脈造影可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。通過(guò)造影可了解血管有無(wú)斷裂、狹窄、缺損或造影劑溢出等損傷的表現(xiàn)。(3)其他多普勒(Doppler)血流檢測(cè)儀、彩色多普勒血流圖像(colorflowDopplerimaging)、雙功能超聲掃描(duplexDopplerscanning)和超聲波血流探測(cè)器等方法，對(duì)血管損傷的診斷有一定幫助?！局委煛克闹軗p傷的處理首重及時(shí)診斷與止血，抗休克，挽救患者生命；其次是做好傷口的早期清創(chuàng)，正確修復(fù)損傷血管，盡早恢復(fù)肢體的血供，保全肢體，降低致殘率；同時(shí)，認(rèn)真處理好骨關(guān)節(jié)和神經(jīng)等并發(fā)性損傷，密切觀察和防治感染、繼發(fā)性出血和血栓形成等繼發(fā)癥，最大限度地恢復(fù)肢體功能。血管損傷中動(dòng)脈損傷是其主要矛盾，必須修復(fù)，大靜脈要盡量修復(fù)。1.急救止血(1)加壓包扎止血法四肢血管損傷大多可用加壓包扎法止血，止血效果良好。緊急情況下，無(wú)消毒敷料和設(shè)備時(shí)，可用指壓止血法。使用止血帶止血要注意記錄時(shí)間，防止并發(fā)癥。(2)血管鉗止血法和血管結(jié)扎法在醫(yī)院檢查創(chuàng)傷時(shí)，如有明顯的動(dòng)脈出血，可用血管鉗夾住出血的動(dòng)脈，送手術(shù)室進(jìn)一步處理，但要防止鉗傷血管鄰近的神經(jīng)和正常血管。對(duì)無(wú)修復(fù)條件而需長(zhǎng)途運(yùn)送者，經(jīng)初步清創(chuàng)后，結(jié)扎血管斷端，疏松縫合皮膚，不用止血帶，立即轉(zhuǎn)運(yùn)。2.休克和多發(fā)性損傷的處理四肢血管損傷因嚴(yán)重出血常伴有低血壓與休克而威脅著傷員的生命，故應(yīng)首先止血和輸血、輸液，補(bǔ)充血容量與抗休克，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。同時(shí)迅速處理危及生命的內(nèi)臟傷和多發(fā)性損傷。3.血管痙攣的處理預(yù)防為主，如用溫?zé)猁}水濕紗布覆蓋創(chuàng)面，減少創(chuàng)傷、寒冷、干燥和暴露的刺激，及時(shí)解除骨折斷端與異物的壓迫等。無(wú)傷口而疑有動(dòng)脈痙攣者，可試用普魯卡因阻滯交感神經(jīng)，也可口服或肌注鹽酸罌粟堿。經(jīng)上述處理仍無(wú)效者，應(yīng)及早探查動(dòng)脈。4.清創(chuàng)與探查術(shù)對(duì)于開(kāi)放性血管損傷，創(chuàng)口清創(chuàng)后再進(jìn)行損傷血管的清創(chuàng)、探查和修復(fù)。及時(shí)徹底的清創(chuàng)是防治感染與成功修復(fù)血管的基礎(chǔ)及重要環(huán)節(jié)，應(yīng)爭(zhēng)取在6?8小時(shí)內(nèi)盡快清創(chuàng)。探查術(shù)的指征是：①肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮溫下降，皮膚蒼白或發(fā)叩，感覺(jué)麻木、肌肉癱瘓、屈曲攣縮、傷口劇痛；②傷肢進(jìn)行性腫脹，伴有血循環(huán)障礙；③傷口反復(fù)出血，骨折已整復(fù)，但缺血癥狀仍未消除者。5.手術(shù)治療血管損傷一般都需要在4?6小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療，否則易發(fā)生血栓蔓延、缺血區(qū)域擴(kuò)大和遠(yuǎn)端肢體嚴(yán)重缺血或壞死。手術(shù)方法有血管結(jié)扎術(shù)、端端吻合術(shù)、端側(cè)吻合術(shù)、側(cè)面修補(bǔ)術(shù)和移植修補(bǔ)術(shù)等。(1)手術(shù)治療原則①血管損傷，如傷口曾有搏動(dòng)性出血與血腫、內(nèi)出血伴休克、交通性血腫和患肢遠(yuǎn)端有缺血性表現(xiàn)等診斷明確者應(yīng)立即手術(shù)。不明確者可限時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)早期手術(shù)探查，以確定診斷和治療方法。②對(duì)于血腫或創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤，術(shù)前應(yīng)鉗夾血管遠(yuǎn)近斷端，防止術(shù)中大出血。③應(yīng)修復(fù)所有大的或主要的血管，根據(jù)動(dòng)脈的重要程度可將其分為三類。第1類動(dòng)脈，結(jié)扎后必將引起嚴(yán)重并發(fā)癥的血管，如主動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、骼總動(dòng)脈、股動(dòng)脈和胭動(dòng)脈等，一定要修復(fù)。第2類動(dòng)脈，結(jié)扎后可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果的動(dòng)脈，應(yīng)力爭(zhēng)修復(fù)而不能輕易結(jié)扎，如鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及大部分腹腔內(nèi)的動(dòng)脈等。第3類動(dòng)脈，除上述以外的動(dòng)脈，如單純的尺或橈動(dòng)脈、脛前或脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和骼內(nèi)動(dòng)脈等，因條件所限可結(jié)扎。④大靜脈損傷，如股靜脈和胭靜脈，宜修復(fù)。尤其有嚴(yán)重軟組織損傷和淺靜脈損傷者，應(yīng)同時(shí)修復(fù)動(dòng)靜脈，避免因血液回流不足，肢體腫脹，血腫形成，肌肉壞死而致肢體壞死。⑤創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈痿切除后，行血管移植修復(fù)。⑥同時(shí)妥善處理血管周圍的組織損傷，如骨折、肌腱和神經(jīng)斷裂等。⑦防治傷肢筋膜間隔區(qū)綜合征，根據(jù)需要可早期行筋膜間隔區(qū)切開(kāi)減壓。(2)血管部分損傷修復(fù)術(shù)適用于血管被銳器整齊切割不超過(guò)血管周徑1/2,無(wú)需擴(kuò)創(chuàng)者。不適用于火器傷與需清創(chuàng)的銳器傷或挫傷。先用無(wú)創(chuàng)血管夾分別將受損血管兩端夾住，再用肝素溶液(每100mL生理鹽水加肝素10mg)沖洗血管腔，去除凝血塊，切除少許不整齊邊緣，根據(jù)管徑大小選用3-0至7-0的聚丙烯單絲縫線和縫針做縱行或橫行連續(xù)縫合，盡量不要縮小管徑。(3)血管裂口修復(fù)術(shù)適用于傷口比較整齊清潔的銳器傷。如裂口較小，可用5-0或7-0的聚丙烯單絲縫線和縫針，間斷或連續(xù)縫合裂口，縫合口應(yīng)與血管長(zhǎng)軸垂直。如裂口較大，直接縫合將導(dǎo)致管腔狹窄者，可取傷口附近自體小靜脈一段，縱向切開(kāi)制成片狀，縫補(bǔ)在裂口上。(4)血管端端吻合術(shù)重要血管斷裂，有條件的應(yīng)努力行端端吻合，要求吻合處無(wú)張力。如血管缺損2cm左右，游離血管上下各一段即可。如長(zhǎng)度仍不足，可屈曲關(guān)節(jié)克服不足和消除張力。吻合方法是用無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈夾夾住血管兩斷端，切除血管兩端多余的外膜，用肝素溶液沖洗斷端血管腔去除血栓。為防止血栓形成，術(shù)中應(yīng)不停沖洗血管腔，同時(shí)保持血管組織的濕潤(rùn)度。(5)血管移植術(shù)如缺損過(guò)大不能端端吻合者或估計(jì)端端吻合時(shí)張力過(guò)大者，即用自身靜脈或人造血管行移植術(shù)，取用靜脈血管的長(zhǎng)度應(yīng)較缺損部長(zhǎng)1cm。不能選用傷側(cè)靜脈，避免影響傷側(cè)靜脈回流。6.血管損傷的術(shù)后處理術(shù)后最常發(fā)生的主要問(wèn)題有血容量不足、急性腎衰竭、傷肢血循環(huán)障礙、傷口感染和繼發(fā)性出血等。(1)密切觀察患者全身情況包括溫度、呼吸、脈搏、血壓、神志和血尿常規(guī)檢查，尤其有合并損傷者更應(yīng)密切注意，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)對(duì)癥處理。積極防治急性腎衰竭，糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量。(2)固定用石膏托或管形石膏固定患肢關(guān)節(jié)于半屈曲位4?5周，務(wù)必使吻合處無(wú)張力。以后逐漸伸直關(guān)節(jié)，但不可操之過(guò)急，避免縫線裂開(kāi)引起大出血或創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤等。(3)體位保持傷肢與心臟處于同一水平面，不可過(guò)高或過(guò)低。如靜脈回流不暢，可稍抬高。(4)密切注意傷肢血循環(huán)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察患肢脈搏、皮膚溫度、顏色、感覺(jué)、肌肉活動(dòng)和毛細(xì)血管充盈時(shí)間等是否正常，每小時(shí)記錄1次。如患肢遠(yuǎn)端皮膚蒼白、皮溫驟降、脈搏減弱或消失而腫脹不明顯，多為動(dòng)脈栓塞或局部血腫壓迫，應(yīng)即行手術(shù)探查。如患肢腫脹與發(fā)紺明顯，血液回流不良，抬高患肢而不能改善者，多為靜脈栓塞，應(yīng)即行手術(shù)探查，處理同上。若患肢軟組織廣泛挫傷，靜脈與淋巴回流受阻，患肢腫脹嚴(yán)重，應(yīng)即行患肢兩側(cè)深筋膜縱向切開(kāi)減壓術(shù)，改善患肢血供。若上述循環(huán)危象處理及時(shí)得當(dāng)，血管修復(fù)術(shù)常獲成功；若不及時(shí)得當(dāng)可致血管修復(fù)失敗。(5)預(yù)防感染血管損傷修復(fù)術(shù)后感染率一般為5%。感染可引起血管栓塞導(dǎo)致血管修復(fù)失敗，還可引起繼發(fā)性大出血而危及傷者生命，故應(yīng)積極防治。具體方法是正確使用抗生素，認(rèn)真處理傷口，保持引流通暢。(6)繼發(fā)性大出血是一種嚴(yán)重并發(fā)癥。出血原因多為止血不良、感染、吻合處血管破裂、被修復(fù)血管裸露而受引流物壓迫壞死、動(dòng)脈損傷漏診和使用抗凝藥物不當(dāng)?shù)?，出血時(shí)間多在術(shù)后1?2周。應(yīng)立即清除血腫，止血，次要?jiǎng)用}宜結(jié)扎，重要?jiǎng)用}應(yīng)爭(zhēng)取修復(fù)。傷口感染嚴(yán)重或肌肉廣泛壞死者需截肢。床旁應(yīng)常備止血器具和敷料等。(7)抗凝藥物的使用術(shù)后每天靜脈輸入低分子右旋糖@T500mL,連續(xù)3?5天，降低血液的黏滯度。3?5天后，根據(jù)情況再酌情使用抗血小板或抗凝藥。血管修復(fù)的成功主要取決于認(rèn)真、細(xì)致地操作和處理正確，不宜術(shù)后立即使用全身抗凝劑，以免增加出血危險(xiǎn)。(8)中醫(yī)治療根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治。①寒滯經(jīng)脈：表現(xiàn)為四肢怕冷，發(fā)涼，疼痛，麻木，遇冷后癥狀加重，遇暖減輕。膚色或?yàn)樯n白，舌淡紫，苔薄白，脈沉緊或澀。當(dāng)溫經(jīng)散寒、化瘀通絡(luò)，用當(dāng)歸四逆湯與桃紅四物湯合方化裁。②瘀阻經(jīng)脈：肢體腫脹刺痛，局部瘀血瘀斑和壓痛明顯，舌質(zhì)青紫，脈弦緊或澀。當(dāng)活血化瘀、通絡(luò)止痛，用桃紅四物湯與圣愈湯合方化裁。③經(jīng)脈瘀熱：肢體灼熱，疼痛，膚色或?yàn)樽习担嘧习祷蛴叙霭?，舌尖或紅，苔薄黃，脈弦緊或濡。當(dāng)清熱化瘀，用四妙勇安湯與桃紅四物湯合方化裁。④濕阻經(jīng)脈：肢體水腫、脹痛，抬高肢體癥狀可以減輕，舌淡紫，舌體胖大，苔白膩或厚膩，脈沉緊或濡。治以益氣活血、利濕通絡(luò)，用濟(jì)生腎氣丸與五苓散加減。⑤傷口感染，按癰和附骨疽分三期“消”“托”“補(bǔ)”施治；繼發(fā)性大出血，又當(dāng)辨證施治，或益氣止血，或清熱化瘀止血等。第三節(jié)周圍神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)系統(tǒng)是12對(duì)腦神經(jīng)和31對(duì)脊神經(jīng)的總稱，它們把全身各部分組織器官與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來(lái)，保證各種生理活動(dòng)的正常進(jìn)行。本節(jié)所討論的主要是脊神經(jīng)的損傷與治療，造成周圍神經(jīng)損傷最主要的原因有四肢開(kāi)放性損傷、骨折和暴力牽拉等。周圍神經(jīng)支配肢體正常功能活動(dòng)。若受傷周圍神經(jīng)不能恢復(fù)，可使四肢功能活動(dòng)部分或完全喪失。根據(jù)外傷史、癥狀體征和檢查等可判定神經(jīng)損傷的性質(zhì)與程度，進(jìn)而提出最佳治療方案，以爭(zhēng)取最大限度地恢復(fù)神經(jīng)、關(guān)節(jié)與肌肉的功能。周圍神經(jīng)損傷較常見(jiàn)，好發(fā)于尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)等。上肢神經(jīng)損傷多于下肢，約占四肢神經(jīng)損傷的60%?70%,常合并骨、關(guān)節(jié)、血管和肌肉肌腱等損傷。周圍神經(jīng)損傷早期處理恰當(dāng)，大多可獲得較好效果，神經(jīng)的晚期修復(fù)也能獲得一定療效。周圍神經(jīng)損傷屬中醫(yī)“痿證”范疇，可歸于“肉痿”類，又名“肢癱”，多因外傷引起。唐代藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方烏丸子》載：“打仆傷損，骨碎筋斷，瘀血不散……筋痿乏力，左癱右瘓，手足緩弱?！敝赋隽怂闹c瘓與損傷的關(guān)系。周圍神經(jīng)纖維由神經(jīng)元胞體發(fā)出。運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)纖維均為有髓纖維，外有一層神經(jīng)內(nèi)膜。許多神經(jīng)纖維組成一神經(jīng)束，外有神經(jīng)束膜。許多神經(jīng)束集合成一支周圍神經(jīng)，外有神經(jīng)外膜。自主神經(jīng)的節(jié)后神經(jīng)纖維隨感覺(jué)支走行，故與感覺(jué)神經(jīng)分布相同。神經(jīng)的血供較豐富，對(duì)缺血的耐受力比肌肉強(qiáng)。周圍神經(jīng)有兩組互相吻合而功能上又相互獨(dú)立的微血管系統(tǒng)，即內(nèi)在與外在血管系統(tǒng)。因神經(jīng)的血供經(jīng)鄰近組織通過(guò)神經(jīng)系膜到神經(jīng)，故廣泛游離神經(jīng)系膜時(shí)可致該神經(jīng)缺血壞死，游離近端過(guò)多有可能發(fā)生神經(jīng)缺血。神經(jīng)缺血后，神經(jīng)束間形成瘢痕，使神經(jīng)發(fā)生功能障礙。手術(shù)時(shí)部分神經(jīng)系膜受到破壞，該部分血供被阻斷，但可通過(guò)側(cè)支循環(huán)得到代償?！静∫虿C(jī)】1.周圍神經(jīng)損傷的原因及分類(1)損傷原因一般多見(jiàn)于開(kāi)放性與閉合性損傷，戰(zhàn)時(shí)多為火器傷。1)開(kāi)放性損傷：①銳器傷：如玻璃與刀等利器切割傷，多見(jiàn)于手、腕或肘部等，損傷多為尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和指神經(jīng)等。②撕裂傷：由牽拉造成的局部神經(jīng)邊緣不整齊的斷裂，或一段神經(jīng)的缺損。③火器傷：如子彈或彈片傷等，多合并開(kāi)放性骨折、肌肉肌腱與血管損傷。2)閉合性損傷：①牽拉傷：如肩、肘、髓關(guān)節(jié)脫位與長(zhǎng)骨骨折引起的神經(jīng)被過(guò)度牽拉所致的損傷。②神經(jīng)挫傷：鈍性暴力打擊所致，但神經(jīng)纖維及其鞘膜多較完整，可自行恢復(fù)。③擠壓傷：多為外固定器械、骨折斷端與脫位的關(guān)節(jié)頭壓迫神經(jīng)所致，損傷多發(fā)生于正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓總神經(jīng)等。(2)損傷分類①神經(jīng)斷裂：多見(jiàn)于開(kāi)放性損傷造成的完全性與不完全性斷裂，前者表現(xiàn)為感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能完全性喪失并發(fā)肌肉神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性改變，后者為不完全性喪失。②軸索斷裂：軸索斷裂而鞘膜完好，但神經(jīng)功能喪失，多見(jiàn)于擠壓或牽拉損傷。當(dāng)致傷因素解除后，受傷神經(jīng)多在數(shù)月內(nèi)完全恢復(fù)功能。③神經(jīng)失用：神經(jīng)軸索和鞘膜完整，但神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，可持續(xù)幾小時(shí)至幾個(gè)月，多因神經(jīng)受壓或外傷引起，一般可自行恢復(fù)。2.周圍神經(jīng)損傷的病理過(guò)程周圍神經(jīng)斷裂后失去傳導(dǎo)沖動(dòng)的功能。如神經(jīng)元細(xì)胞損傷壞死后不能再生，而神經(jīng)纖維在一定條件下是可以再生的。周圍神經(jīng)斷裂后遠(yuǎn)端的神經(jīng)軸索和髓鞘壞死碎裂，2?8周后被施萬(wàn)細(xì)胞消化及吞噬細(xì)胞吞噬而發(fā)生沃勒變性(Walleriandegeneration),施萬(wàn)鞘隨之空虛塌陷；近端神經(jīng)軸索和髓鞘只有一小段發(fā)生退變。以后神經(jīng)膜細(xì)胞增生復(fù)原。神經(jīng)修復(fù)術(shù)之后一段時(shí)間，近端神經(jīng)軸索才開(kāi)始以每日1?2mm的速度經(jīng)施萬(wàn)管向遠(yuǎn)端長(zhǎng)入，再生的神經(jīng)纖維數(shù)由少到多，由細(xì)到粗，有髓鞘的再生髓鞘，無(wú)髓鞘的不再生髓鞘。神經(jīng)如未修復(fù)，近端再生的神經(jīng)纖維在斷裂處與施萬(wàn)細(xì)胞及結(jié)締組織形成假性神經(jīng)瘤。周圍神經(jīng)損傷后，所支配的肌肉癱瘓，肌細(xì)胞逐漸萎縮，細(xì)胞間纖維細(xì)胞增生，運(yùn)動(dòng)終板變形，最后消失；其感覺(jué)神經(jīng)分布區(qū)的各種感覺(jué)喪失，肌肉可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性退變。如能及時(shí)吻合斷離的神經(jīng)，效果較好，但一般不能完全恢復(fù)其功能。混合神經(jīng)吻合效果較單純運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)神經(jīng)為差，神經(jīng)缺損可行移植術(shù)，但效果遠(yuǎn)不如吻合?！驹\查要點(diǎn)】根據(jù)外傷史，結(jié)合不同神經(jīng)損傷特有的癥狀體征、解剖關(guān)系和神經(jīng)檢查，可判斷有無(wú)神經(jīng)損傷或損傷的部位、范圍、性質(zhì)和程度等，必要時(shí)可做電生理檢查。1.外傷史了解損傷的時(shí)間、原因和現(xiàn)場(chǎng)情況，判斷損傷的性質(zhì)等。2.局部檢查根據(jù)損傷類型、部位和傷口的位置，可判斷某一支或某一組神經(jīng)損傷。傷口已愈合的病例，注意檢查瘢痕硬度及其下面組織粘連的情況；有骨折者根據(jù)骨痂情況，判斷神經(jīng)是否受壓；觸診還可捫到神經(jīng)瘤或已纖維化的神經(jīng)。3.神經(jīng)損傷的癥狀體征(1)畸形由于神經(jīng)損傷，肌肉癱瘓而致，多發(fā)生在傷后數(shù)周或更長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)。如梯神經(jīng)損傷后出現(xiàn)的腕下垂，尺神經(jīng)損傷后出現(xiàn)的爪形指，正中神經(jīng)損傷后出現(xiàn)的“猿手”畸形，腓總神經(jīng)損傷后出現(xiàn)的足下垂等。(2)感覺(jué)障礙周圍神經(jīng)損傷后其所支配的皮膚區(qū)發(fā)生感覺(jué)障礙，檢查感覺(jué)減退或消失的范圍可判斷是何神經(jīng)損傷。臨床上要注意檢查痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫覺(jué)和兩點(diǎn)分辨能力的變化；其次，由于各感覺(jué)神經(jīng)分布區(qū)的邊界有互相重疊現(xiàn)象，因此受傷后短時(shí)間內(nèi)感覺(jué)障礙僅表現(xiàn)為感覺(jué)區(qū)域的略縮小，這是附近神經(jīng)的替代作用，而非損傷神經(jīng)的再生現(xiàn)象。故要注意檢查各部分神經(jīng)自主支配區(qū)的感覺(jué)變化，以便為神經(jīng)損傷定位。深感覺(jué)為肌肉和骨關(guān)節(jié)的感覺(jué)，可檢查手指或足趾的位置覺(jué)和用音叉檢查骨突出部的震動(dòng)覺(jué)。感覺(jué)障礙可用6級(jí)法來(lái)判斷其程度。(3)運(yùn)動(dòng)障礙神經(jīng)損傷后所支配的肌肉癱瘓，通過(guò)檢查肌肉癱瘓的程度可判斷神經(jīng)損傷的程度。定期反復(fù)檢查，可以了解神經(jīng)再生、肢體功能恢復(fù)和預(yù)后情況等，進(jìn)而調(diào)整治療方案。用6級(jí)法來(lái)檢查肌力，可了解運(yùn)動(dòng)障礙的程度。肌力檢查要注意每塊肌肉主動(dòng)收縮情況，還要注意區(qū)分是否為協(xié)同肌的代償作用，故檢查肌肉功能時(shí)不能單純以關(guān)節(jié)活動(dòng)為依據(jù)。例如肱二頭肌麻痹時(shí)，可用肱肌、肱梯肌、旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌來(lái)屈肘；屈腕肌麻痹時(shí)，可用屈指肌和掌長(zhǎng)肌來(lái)屈腕。(4)腱反射的變化神經(jīng)受傷后，有關(guān)肌腱的反射即消失。如坐骨神經(jīng)損傷后跟腱反射消失，上臂肌皮神經(jīng)受傷后，肱二頭肌腱反射消失。(5)自主神經(jīng)功能障礙周圍神經(jīng)損傷后所支配的皮膚出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙，如無(wú)汗、干燥、灼熱和發(fā)紅等，晚期皮膚發(fā)涼，失去皺紋，變得平滑、少汗、干燥，毛發(fā)過(guò)多和指甲變形?？勺龀龊乖囼?yàn)以判斷交感神經(jīng)是否損傷。方法是在傷肢上先涂以2%碘溶液，干后涂抹一層淀粉；然后用電燈烤，同時(shí)囑患者飲熱開(kāi)水并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以使其出汗。出汗區(qū)表面轉(zhuǎn)變?yōu)樗{(lán)色，無(wú)汗區(qū)表面不變色，結(jié)果表明無(wú)汗區(qū)有交感神經(jīng)損傷。(6)神經(jīng)本身的變化沿神經(jīng)纖維走行區(qū)觸診和叩診可了解神經(jīng)本身的變化。神經(jīng)不全損傷時(shí)，觸診可引起神經(jīng)全段疼痛。叩擊損傷神經(jīng)的遠(yuǎn)端，引起該神經(jīng)支配區(qū)針刺樣麻痛，則表明該神經(jīng)開(kāi)始再生(Tinel征)，是神經(jīng)軸索再生的證據(jù)。臨床上常以此推測(cè)神經(jīng)再生的情況，Tinel征若停滯不前，說(shuō)明神經(jīng)纖維生長(zhǎng)受阻；若遠(yuǎn)端反應(yīng)敏感且越來(lái)越明顯，表示神經(jīng)生長(zhǎng)良好。4.電生理檢查(1)肌電圖檢查肌肉收縮可引起肌肉電位的改變。神經(jīng)斷裂后，主動(dòng)收縮肌肉的動(dòng)作電位消失，2?4周后出現(xiàn)去神經(jīng)纖顫電位。神經(jīng)再生后，去神經(jīng)纖顫電位消失，而表現(xiàn)為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)電位。(2)誘發(fā)電位檢查目前臨床上常用的檢查項(xiàng)目有感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位(SNAP)、肌肉動(dòng)作電位(MAP)和體感誘發(fā)電位(SEP)等，其臨床意義主要為神經(jīng)損傷的診斷、評(píng)估神經(jīng)再生和預(yù)后情況及指導(dǎo)神經(jīng)損傷的治療?！局委煛恐車窠?jīng)損傷常常合并于肢體損傷或繼發(fā)于其后，臨證時(shí)可根據(jù)肢體和神經(jīng)損傷的具體情況釆用手術(shù)或非手術(shù)療法。肢體閉合性損傷合并的神經(jīng)損傷，其中80%左右屬于神經(jīng)失用癥或軸索斷裂，常無(wú)需手術(shù)治療多能自行恢復(fù)，余下20%屬于神經(jīng)斷裂，需手術(shù)治療。開(kāi)放性損傷合并神經(jīng)斷裂，根據(jù)傷口情況，行一期神經(jīng)修復(fù)或二期修復(fù)。1.非手術(shù)療法其目的是為神經(jīng)和肢體功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等。(1)妥善保護(hù)患肢避免凍傷、燙傷與壓傷及其他損傷等。(2)復(fù)位解除骨折斷端和關(guān)節(jié)頭的壓迫凡因骨折脫位導(dǎo)致神經(jīng)損傷，首先應(yīng)整復(fù)骨折與脫位并加以固定，解除骨折斷端和關(guān)節(jié)頭對(duì)神經(jīng)的壓迫。未斷裂的神經(jīng)，有望在1?3個(gè)月后恢復(fù)其功能；如神經(jīng)斷裂或嵌入骨折斷端或關(guān)節(jié)面之間，則應(yīng)盡早手術(shù)探查處理。(3)外固定骨折脫位整復(fù)后需要外固定；神經(jīng)損傷合并肢體一側(cè)肌肉癱瘓，為避免拮抗肌將關(guān)節(jié)牽拉到畸形位引起的關(guān)節(jié)僵直，需用夾板與石膏等將患肢固定于功能位；神經(jīng)損傷合并肢體全部肌肉癱瘓，為防治肢體重力導(dǎo)致的關(guān)節(jié)脫位，同樣需用外固定將患肢固定于功能位，為日后肢體功能的全部恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。如橈神經(jīng)損傷引起的腕下垂，可用掌側(cè)板固定患腕于背伸位等。(4)手法治療和功能鍛煉有針對(duì)性進(jìn)行手法治療和功能鍛煉，保持肌張力，防治肌肉萎縮、肌纖維化、關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)萎縮及關(guān)節(jié)畸形等。手法由肢體近端到遠(yuǎn)端，反復(fù)捏揉數(shù)遍，強(qiáng)度以肌肉感覺(jué)酸脹為宜，可涂搽活血酒；癱瘓較重者用彈筋法和穴位推拿法。上肢取肩井、肩龍、曲池、尺澤、手三里、內(nèi)關(guān)和合谷等穴，下肢取環(huán)跳、承扶、殷門、血海、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、承山、三陰交、解溪和丘墟等穴，強(qiáng)刺激以得氣為度。最后，在患肢上來(lái)回揉滾1?2遍結(jié)束。功能鍛煉著重練習(xí)患肢各關(guān)節(jié)各方向的運(yùn)動(dòng)，待肌力逐步恢復(fù)，可訓(xùn)練抗阻力活動(dòng)。(5)藥物治療損傷致經(jīng)絡(luò)氣滯血瘀，筋脈失養(yǎng)。癥見(jiàn)肢體癱瘓，張力減弱，感覺(jué)遲鈍或消失，皮膚蒼白濕冷，汗毛脫落，指甲脆裂，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀。治宜活血化瘀，益氣通絡(luò)，用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，后期在此基礎(chǔ)上重用補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之藥，外用骨科外洗一方熏洗。(6)針灸治療損傷中后期多用。根據(jù)證候循經(jīng)取穴配以督脈相應(yīng)穴位或沿神經(jīng)干取穴，或兼取兩者之長(zhǎng)，用強(qiáng)刺激手法或電針。①正中神經(jīng)損傷：取手厥陰心包經(jīng)穴，如天泉、曲澤、孫門、間使、內(nèi)關(guān)、大陵、勞宮和中沖等。②橈神經(jīng)損傷：取手太陰肺經(jīng)穴，如中府、俠白、尺澤、列缺、魚際和少商等。③尺神經(jīng)損傷：取手少陰心經(jīng)穴，如少海、通里、陰孫、神門、少府、少?zèng)_等。④腓總神經(jīng)損傷：取足少陽(yáng)膽經(jīng)穴和足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，如陽(yáng)陵泉、外丘、光明、懸鐘、丘墟、足竅陰、足三里、豐隆、上巨虛、下巨虛、解溪、沖陽(yáng)和內(nèi)庭等。⑤脛神經(jīng)損傷：取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴和足太陰脾經(jīng)穴，如委中、合陽(yáng)、承筋、承山、陰陵泉、地機(jī)、三陰交、商丘、公孫、太白和隱白等。2.手術(shù)療法神經(jīng)損傷修復(fù)的時(shí)機(jī)原則上越早越好，一期修復(fù)最好在6?8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，恢復(fù)效果好。二期手術(shù)時(shí)間最好在傷后1?3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，6個(gè)月內(nèi)也能獲得較好效果，之后則越來(lái)越差。正中神經(jīng)和尺神經(jīng)傷后6個(gè)月修復(fù)，其有效恢復(fù)率為56.7%;坐骨神經(jīng)與梯神經(jīng)損傷超過(guò)6?13個(gè)月后修復(fù)，則不能獲得有效恢復(fù)。影響神經(jīng)功能恢復(fù)的因素除時(shí)間外，還與手術(shù)操作細(xì)致與否、吻合處張力大小、損傷的神經(jīng)種類與部位不同、傷者年齡大小及局部條件好壞等因素有關(guān)。開(kāi)放性損傷神經(jīng)一期修復(fù)的條件有：①無(wú)菌手術(shù)中損傷的神經(jīng)；②開(kāi)放性指神經(jīng)損傷；③整齊的銳器傷，肌腱等軟組織損傷較少；④能夠確定神經(jīng)損傷范圍，技術(shù)條件具備。應(yīng)立即徹底清創(chuàng)，減少感染機(jī)會(huì)，修復(fù)相應(yīng)的血管，吻合神經(jīng)，處理骨折脫位與肌腱損傷等。根據(jù)神經(jīng)損傷的性質(zhì)和范圍，二期修復(fù)術(shù)有神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)轉(zhuǎn)移與移植術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)等。(1)神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)受壓迫、牽拉等可產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)瘢痕，導(dǎo)致神經(jīng)缺血、變性。神經(jīng)松解術(shù)能夠?qū)⑸窠?jīng)從受壓或瘢痕組織中松解出來(lái)，改善受損傷神經(jīng)的血循環(huán)，促使其功能的恢復(fù)。方法有神經(jīng)外松解術(shù)和神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)，神經(jīng)外松解術(shù)能解除神經(jīng)所受的直接壓迫，游離和切除神經(jīng)周圍瘢痕組織；神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)是在神經(jīng)外松解術(shù)的基礎(chǔ)上，切開(kāi)或切除病變段神經(jīng)外膜，分離神經(jīng)束間粘連，切除束間瘢痕組織。(2)神經(jīng)吻合術(shù)方法有神經(jīng)外膜吻合術(shù)、神經(jīng)束膜吻合術(shù)和神經(jīng)束膜外膜聯(lián)合吻合術(shù)。神經(jīng)外膜吻合術(shù)主要用于周圍神經(jīng)近端(混合神經(jīng))損傷的吻合，以神經(jīng)干和神經(jīng)束斷端的形態(tài)、神經(jīng)干表面營(yíng)養(yǎng)血管為標(biāo)志，盡量精確吻合神經(jīng)外膜，如臂叢神經(jīng)、上臂部神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等。神經(jīng)束膜吻合術(shù)是在顯微鏡下分離出兩斷端的神經(jīng)束，然后將相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)束膜吻合。為減少粘連，神經(jīng)束的吻合平面相互錯(cuò)開(kāi)，每束縫合1?2針。神經(jīng)束膜吻合和神經(jīng)束膜外膜聯(lián)合吻合術(shù)主要用于周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端損傷的吻合，如腕部正中神經(jīng)與尺神經(jīng)，胭部腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)等。(3)神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)并行的兩根神經(jīng)缺損嚴(yán)重而無(wú)法吻合者，可將其中一條不重要的神經(jīng)或部分正常神經(jīng)離斷，將其近端轉(zhuǎn)移到較重要的需要恢復(fù)肌肉功能的受損傷神經(jīng)的遠(yuǎn)端，重建失神經(jīng)支配的肌肉功能。(4)游離神經(jīng)移植術(shù)適用于神經(jīng)缺損超過(guò)2?4mm或超過(guò)該神經(jīng)直徑的4倍以上，用局部神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)、神經(jīng)改道移位或屈曲關(guān)節(jié)等方法無(wú)法達(dá)到無(wú)張力吻合者，則需進(jìn)行游離神經(jīng)移植術(shù)。神經(jīng)的彈性有一定限度，如縫合時(shí)張力過(guò)大或須過(guò)度屈曲關(guān)節(jié)才能縫合，術(shù)后吻合處易發(fā)生分離或損傷，或因過(guò)度牽拉而引起缺血壞死，導(dǎo)致神經(jīng)束間纖維組織增生，影響神經(jīng)的恢復(fù)。神經(jīng)移植的方法有神經(jīng)干移植、束間神經(jīng)電纜式移植和帶血管蒂神經(jīng)移植術(shù)等。切取某些部位的皮神經(jīng)，神經(jīng)不宜太粗，按缺損所需要的長(zhǎng)度截成數(shù)段，組成電纜式移植段修復(fù)缺損。還可用帶血管的神經(jīng)段移植，因移植的神經(jīng)具有血供，有利于神經(jīng)再生。(5)神經(jīng)植入術(shù)當(dāng)神經(jīng)遠(yuǎn)端在進(jìn)入肌肉處損傷，無(wú)法進(jìn)行吻合時(shí)，則將神經(jīng)近端分成若干神經(jīng)束，植入肌肉組織內(nèi)，通過(guò)重新長(zhǎng)入原運(yùn)動(dòng)終板或再生新的運(yùn)動(dòng)終板，恢復(fù)神經(jīng)的部分功能。將感覺(jué)神經(jīng)近端植入皮膚下可恢復(fù)皮膚的感覺(jué)功能。第四節(jié)創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克是指因?yàn)闄C(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，導(dǎo)致出血與體液滲出，使有效循環(huán)量銳減，激發(fā)疼痛與神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，影響心血管功能，引起組織器官血流灌注不足、微循環(huán)衰竭、急性氧代謝障礙和內(nèi)臟損害為特征的全身反應(yīng)綜合征?！静∫虿C(jī)】創(chuàng)傷性休克與大出血、體液滲出、劇烈疼痛、恐懼、組織壞死分解產(chǎn)物的吸收和創(chuàng)傷感染等一切導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)、循環(huán)、內(nèi)分泌等生理功能紊亂的因素有關(guān)。1.失血?jiǎng)?chuàng)傷導(dǎo)致出血引起血流灌注不足。正常成人總血量為4500?5000mL。引起休克的失血量因年齡、性別、健康狀況和失血的速度而有所不同。一般來(lái)講，一次突然失血量不超過(guò)總血量的15%（約750mL）時(shí)，機(jī)體通過(guò)神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，可代償性地維持血壓于正常范圍，此時(shí)如能迅速有效地止血、輸液或輸血等，可防止休克的發(fā)生。如失血量達(dá)到總血量的25%（約1250mL）時(shí)，由于大量失血，有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌注不足，全身組織和器官出現(xiàn)氧代謝障礙，即發(fā)生輕度休克。當(dāng)失血量達(dá)到總血量的35%（約1750mL）時(shí)，即為中度休克；當(dāng)失血量達(dá)到總血量的45%（約2250mL）時(shí)，為重度休克。2.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂嚴(yán)重創(chuàng)傷和伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮與寒冷等，都將對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激，當(dāng)這些刺激強(qiáng)烈而持續(xù)時(shí)，可擴(kuò)散到皮層下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，末梢循環(huán)障礙而發(fā)生休克。末梢循環(huán)障礙還可致器官嚴(yán)重缺血缺氧，組織細(xì)胞變性壞死，引起器官功能不全，嚴(yán)重者可發(fā)生多器官衰竭，使休克加重。同時(shí)內(nèi)分泌改變，使血糖升高等。3.組織破壞嚴(yán)重的擠壓傷，可導(dǎo)致局部組織缺血和組織細(xì)胞壞死。當(dāng)壓力解除后，由于局部毛細(xì)血管破裂和通透性增高，可導(dǎo)致大量出血、血漿滲出和組織水腫，有效循環(huán)血量下降，局部組織缺血；同時(shí)由于組織水腫，影響局部血液循環(huán)，使細(xì)胞氧代謝障礙加重，加速了組織細(xì)胞壞死的進(jìn)程。組織細(xì)胞壞死后，釋放出大量的酸性代謝產(chǎn)物和鉀、磷等物質(zhì)，又可引起酸堿平衡和電解質(zhì)的紊亂。其中某些活性物質(zhì)可破壞血管的通透性和舒縮功能，使血漿大量滲入組織間隙中，造成有效循環(huán)量進(jìn)一步下降，導(dǎo)致休克的發(fā)生或加重休克的程度。4.細(xì)菌毒素作用由于創(chuàng)傷繼發(fā)嚴(yán)重感染，細(xì)菌產(chǎn)生大量的內(nèi)、外毒素，這些毒素逬入血液循環(huán)，均可引起中毒反應(yīng)。并通過(guò)血管舒縮中樞或內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，使周圍血管阻力發(fā)生改變，小動(dòng)脈和毛細(xì)血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)血量減少，動(dòng)脈壓下降，導(dǎo)致中毒性休克產(chǎn)生。另外，毒素還可直接損害組織，增加毛細(xì)血管的通透性，造成血漿的丟失，使創(chuàng)傷性休克的程度加重。休克病理過(guò)程可分為休克代償期、休克失代償期（代償衰竭期）和休克晚期（嚴(yán)重期）三個(gè)階段。如休克不能及時(shí)糾正，?？僧a(chǎn)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)現(xiàn)象，使微循環(huán)衰竭更加嚴(yán)重，預(yù)后亦差?！驹\查要點(diǎn)】1.診斷要點(diǎn)(1)病史創(chuàng)傷性休克都有明顯和較嚴(yán)重的外傷史，如撞擊、高處墜落、機(jī)器絞傷、重物打擊、擠壓和火器傷等。(2)癥狀體征休克的臨床表現(xiàn)與其嚴(yán)重程度有關(guān)。①意識(shí)與表情：輕度休克，患者表現(xiàn)為興奮、煩躁、焦慮或激動(dòng)，隨著休克加重，患者表現(xiàn)由表情淡漠或意識(shí)模糊到神志不清與昏迷等。②皮膚：蒼白，斑狀陰影，四肢濕冷，口唇發(fā)紺，隨著休克加重，皮膚可呈瘀紫色，表淺靜脈枯萎，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。③脈搏：脈率為100?120次/分以上，當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，脈搏又變緩慢且微細(xì)欲絕。④血壓：在休克代償期，血壓波動(dòng)不大，隨著休克加重，出現(xiàn)血壓降低。血壓開(kāi)始降低時(shí)主要表現(xiàn)為收縮壓降低，舒張壓升高，脈壓減小，脈搏增快。而血壓的變化要參照患者的基礎(chǔ)血壓而定，當(dāng)血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30%,脈壓低于30mmHg時(shí)，要考慮休克的發(fā)生。⑤呼吸：休克患者常有呼吸困難和發(fā)紺。如出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)，呼吸急促深快；嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，呼吸深而慢；發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難。⑥尿量：是內(nèi)臟血液灌注量的一個(gè)重要標(biāo)志，尿量減少是休克早期的征象。若每小時(shí)尿量少于30mL,常提示腎臟血液灌注量不足，有休克存在。應(yīng)留置尿管，連續(xù)觀測(cè)尿量、比重、pH值、電解質(zhì)和蛋白等，預(yù)測(cè)休克的程度和發(fā)展。⑦中心靜脈壓(CVP):正常值是6?12厘米水柱，當(dāng)出現(xiàn)休克與血容量不足時(shí)，中心靜脈壓可降低。若要正確判斷血容量情況和休克的程度，臨床上應(yīng)將血壓、脈壓、脈搏和每小時(shí)尿量測(cè)定等數(shù)據(jù)結(jié)合來(lái)綜合分析。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查①血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積測(cè)定：兩項(xiàng)指標(biāo)升高，常提示血液濃縮，血容量不足。②尿常規(guī)、比重和酸堿度測(cè)定：可反映腎臟功能情況，必要時(shí)可進(jìn)一步做二氧化碳結(jié)合力及非蛋白氮的測(cè)定。③電解質(zhì)測(cè)定：可發(fā)現(xiàn)鉀鈉及其他電解質(zhì)丟失情況，由于細(xì)胞損傷累及胞膜，可出現(xiàn)高鉀低鈉血癥。④血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原含量測(cè)定：如三項(xiàng)全部異常則說(shuō)明休克可能已進(jìn)入DIC階段。⑤血兒茶酚胺和乳酸濃度測(cè)定：休克時(shí)其濃度均可升高，指標(biāo)越高，預(yù)后越不佳。⑥血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓降低至30mmHg時(shí)，組織進(jìn)入無(wú)氧狀態(tài)。另外，動(dòng)脈血二氧化碳分壓、靜脈血?dú)夂蚿H值的測(cè)定與動(dòng)脈血相對(duì)照，可表明組織對(duì)氧的利用情況。(4)心電圖休克時(shí)常因心肌缺氧而導(dǎo)致心律失常，嚴(yán)重缺氧時(shí)可出現(xiàn)局灶性心肌梗死，常表現(xiàn)為QRS波異常，ST段降低和T波倒置。2.辨證分型創(chuàng)傷性休克歸屬于脫證范疇，臨床上分為氣脫、血脫、亡陰、亡陽(yáng)四種類型。(1)氣脫創(chuàng)傷后突然神色頹變，面色蒼白，口唇發(fā)叩，汗出肢冷，胸悶氣憋，呼吸微弱，舌質(zhì)淡，脈虛細(xì)或結(jié)代無(wú)力。(2)血脫頭暈眼花，面色蒼白，四肢厥冷，心悸，唇干，舌質(zhì)淡白，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或克脈。(3)亡陰煩躁，口渴唇燥，汗少而黏，呼吸氣粗，舌質(zhì)紅干，脈虛細(xì)數(shù)無(wú)力。(4)亡陽(yáng)四肢厥冷，汗出如珠，呼吸微弱，舌質(zhì)淡潤(rùn)，脈細(xì)欲絕。【治療】創(chuàng)傷性休克救治原則是積極搶救生命與消除不利因素的影響，補(bǔ)充血容量與調(diào)整機(jī)體生理功能，防治創(chuàng)傷及其并發(fā)癥，糾正體液電解質(zhì)和酸堿度的紊亂。采取中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，提高救治的成功率。1.一般治療平臥位，頭略放低；注意安靜，保暖防暑；保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，適當(dāng)給氧。2.控制出血導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克最主要的原因是活動(dòng)性大出血，故首要任務(wù)是進(jìn)行有效地止血。唐容川云：“平人被傷出血，既無(wú)偏陰偏陽(yáng)之病，故一味止血為要，止得一分血，則保得一分命，其止血亦不分陰陽(yáng)?！?.處理創(chuàng)傷伴開(kāi)放性創(chuàng)傷的患者，經(jīng)抗休克治療情況穩(wěn)定后，應(yīng)盡快手術(shù)清創(chuàng)縫合，消滅創(chuàng)口，防治感染，爭(zhēng)取一期愈合。如開(kāi)放性創(chuàng)傷不處理，休克難以糾正，則應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)，進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)縫合。對(duì)于骨折與脫位等要進(jìn)行復(fù)位和適當(dāng)?shù)膬?nèi)、外固定等，對(duì)危及生命的張力性或開(kāi)放性氣胸與連枷胸等應(yīng)緊急處理。4.補(bǔ)充與恢復(fù)血容量在止血的情況下補(bǔ)充與恢復(fù)血容量是治療創(chuàng)傷性休克的根本措施。(1)全血或紅細(xì)胞混懸液對(duì)創(chuàng)傷失血嚴(yán)重者，可改善貧血和組織缺氧。(2)血漿提高有效循環(huán)量，維持膠體滲透壓，如鮮血漿、干凍血漿、代血漿均可選用。(3)右旋糖酊可提高血漿膠體滲透壓。中分子右旋糖酊(平均分子量70000)輸入后12小時(shí)體內(nèi)尚存40%,為較理想的血漿增量劑。低分子右旋糖酢(分子量20000?40000)排泄較快，4?6小時(shí)內(nèi)就失去增量作用，它能降低血液黏稠度，減少血管內(nèi)阻力而改善循環(huán)，還能吸附于紅細(xì)胞和血小板表面，防止凝集。(4)葡萄糖和晶體液葡萄糖能供給熱量，但不能單獨(dú)大量使用，在緊急情況下，可先用50%的葡萄糖60?100mL靜脈注射，以暫時(shí)增強(qiáng)心肌收縮力和提高血壓。晶體溶液供給電解質(zhì)，如生理鹽水、復(fù)方氯化鈉或乳酸鈉均可選用。5.血管收縮劑與舒張劑的應(yīng)用為解除血管痙攣，改善組織灌注與缺氧狀況，使休克好轉(zhuǎn)，可在補(bǔ)足血容量情況下應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如異丙腎上腺素、多巴胺等。若血容量已補(bǔ)足，血管擴(kuò)張劑已用過(guò)，血壓仍低，或無(wú)大血管出血，為使重要器官的低血流量狀態(tài)不要拖延過(guò)久，可暫時(shí)使用血管收縮劑，升高血壓，如去甲腎上腺素、甲氧明、間羥胺等。6.糾正電解質(zhì)和酸堿度的紊亂由于休克引起的組織缺氧必然導(dǎo)致代謝性酸中毒，而酸中毒可加重休克和阻礙其他治療，故糾正電解質(zhì)和酸堿度的紊亂是治療休克的主要方法之一。糾正酸中毒及高鉀血癥應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果，適量應(yīng)用堿性緩沖液及保鈉排鉀藥物(如碳酸氫鈉等)。7.防治并發(fā)癥心、腦、肺、腎等器官功能的衰竭和繼發(fā)感染常常是休克的并發(fā)癥，故在治療創(chuàng)傷性休克時(shí)，應(yīng)及早考慮到上述并發(fā)癥的防治。8.中醫(yī)療法(1)中藥辨證施治氣脫宜補(bǔ)氣固脫，急用獨(dú)參湯；血脫宜補(bǔ)血益氣固脫，用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減；亡陰宜益氣養(yǎng)陰，用生脈飲加減；亡陽(yáng)宜溫陽(yáng)固脫，用四逆湯和參附湯加減。(2)針灸針灸可行氣活血，通絡(luò)止痛，回陽(yáng)固脫，調(diào)整陰陽(yáng)。常選用涌泉、足三里、血海、人中為主穴，內(nèi)關(guān)、太沖、百會(huì)為配穴，昏迷則加十宣穴，呼吸困難則加素醪穴。第五節(jié)脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征是指人體嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折或骨科手術(shù)后，骨髓腔內(nèi)游離脂肪滴進(jìn)入血液循環(huán)，在肺血管床內(nèi)形成栓塞，引起一系列呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的改變，病變以肺部為主，表現(xiàn)為呼吸困難、意識(shí)障礙、皮下及內(nèi)臟瘀血和進(jìn)行性低氧血癥為主要特征的一組癥候群。本病是創(chuàng)傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高，可達(dá)50%以上?！静∫虿C(jī)】脂肪栓塞綜合征常發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷多發(fā)骨折和骨折手術(shù)之后，也偶見(jiàn)于普通外科手術(shù)、一些內(nèi)科疾病、高空飛行、胸外心臟按壓等。其發(fā)病機(jī)理以機(jī)械和化學(xué)的聯(lián)合學(xué)說(shuō)為目前所公認(rèn)。1.機(jī)械學(xué)說(shuō)骨折后，骨髓內(nèi)脂肪滴釋出，由于骨折局部血腫形成，或骨科手術(shù)操作如髓內(nèi)針固定造成髓腔內(nèi)壓力增加，使脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈血流中，因?yàn)橹镜芜M(jìn)入血流和創(chuàng)傷后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使血液流變學(xué)發(fā)生改變，如血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血脂質(zhì)顆粒，均可聚集在脂肪滴表面。加之，組織凝血活酶的釋放，促發(fā)血管內(nèi)凝血，纖維蛋白沉積，使脂肪滴體積增大不能通過(guò)毛細(xì)血管，而在肺血管床內(nèi)形成脂肪栓塞，造成機(jī)械性阻塞。2.化學(xué)學(xué)說(shuō)創(chuàng)傷骨折后，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)通過(guò)交感神經(jīng)-體液效應(yīng)，釋放大量?jī)翰璺影?，使肺及脂肪組織內(nèi)的脂酶活力增加。脂肪在肺脂酶作用下發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油及游離脂酸，過(guò)多的脂酸在肺內(nèi)積聚，產(chǎn)生毒副作用，使肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加，而致肺間質(zhì)水腫，肺泡出血，致肺不張和纖維蛋白栓子形成的一系列肺部病理改變，即化學(xué)性肺炎。脂肪栓塞綜合征的發(fā)生與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度有一定關(guān)系。創(chuàng)傷骨折越嚴(yán)重，脂肪栓塞發(fā)生率越高，癥狀也越嚴(yán)重，甚至可以栓塞全身各臟器，但肺、腦、腎栓塞在臨床上較為重要。臨床上通常分為暴發(fā)型、臨床型（完全型或典型癥候群型）、亞臨床型（不完全型或部分癥候群型）三個(gè)類型?！驹\查要點(diǎn)】1.診斷要點(diǎn)（1）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸系統(tǒng)癥狀和肺部X線多變的進(jìn)行性肺部陰影改變，典型的肺部X線可見(jiàn)“暴風(fēng)雪狀”陰影（非胸部損傷引起）；點(diǎn)狀出血常見(jiàn)于頭、頸及上胸等皮膚和黏膜部位；神志不清或昏迷（非顱腦損傷引起）。（2）次要診斷標(biāo)準(zhǔn)血氧分壓下降，低于8kPa以下；血紅蛋白下降，低于100g/L以下。（3）參考標(biāo)準(zhǔn)心動(dòng)過(guò)速，脈率快（120次/分以上）；發(fā)熱或高熱（38°C?40°C）;血小板減少；尿、血中有脂肪滴；血沉增快（大于70mm/h）;血清脂酶增加；血中游離脂肪酸增加。在上述標(biāo)準(zhǔn)中主要標(biāo)準(zhǔn)有一項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)和參考標(biāo)準(zhǔn)有四項(xiàng)以上時(shí)可確定臨床診斷。無(wú)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有一項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)及四項(xiàng)以上參考標(biāo)準(zhǔn)者，可診斷為隱性脂肪栓塞綜合征。2.辨證分型(1)瘀阻肺絡(luò)(不完全型或稱部分癥候群型)患者創(chuàng)傷骨折后出現(xiàn)胸部疼痛，咳嗆震痛，胸悶氣急，痰中帶血，神疲身軟，面色無(wú)華，皮膚出現(xiàn)瘀血點(diǎn)，上肢無(wú)力伸舉，脈多細(xì)澀。(2)瘀貫胸膈(完全型或稱典型癥候群型)患者創(chuàng)傷骨折后出現(xiàn)神志恍惚，嚴(yán)重呼吸困難，口唇發(fā)紺，胸悶欲絕，脈細(xì)澀。(3)瘀攻心肺(暴發(fā)型)患者創(chuàng)傷骨折后昏迷不醒，有時(shí)出現(xiàn)痙攣、手足抽搐等癥狀，呼吸喘促，面黑，胸脹，口唇發(fā)紺，頸側(cè)方、腋下和側(cè)胸壁出現(xiàn)瘀斑?！局委煛恐舅ㄈC合征輕者有自然痊愈傾向，而肺部病變明顯的患者經(jīng)呼吸系統(tǒng)支持療法，絕大多數(shù)可以治愈。暴發(fā)型者，病情危篤，若不及時(shí)釆取有力措施，則死亡率較高。1.呼吸支持療法(1)部分癥候群可予以鼻管或面罩給氧，使氧分壓維持在9.33?10.67kPa以上即可，創(chuàng)傷后3?5天以內(nèi)應(yīng)定期行血?dú)夥治龊托夭縓線檢查。(2)典型癥候群應(yīng)迅速建立通暢氣道，暫時(shí)性呼吸困難可先行氣管內(nèi)插管，病程長(zhǎng)者應(yīng)行氣管切開(kāi)。進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥患者應(yīng)盡早擇用機(jī)械輔助通氣。2.藥物療法(1)激素主要作用在于降低毛細(xì)血管通透性，減輕肺間質(zhì)水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)。因此在有效的呼吸支持下血氧分壓仍不能維持在8kPa以上時(shí)，可應(yīng)用激素。一般釆用大劑量氫化可的松，每日1.0?1.5g,連續(xù)用2?3天，停藥后副作用小。(2)抑肽酶其主要作用可降低骨折創(chuàng)傷后一過(guò)性高脂血癥，防治脂肪栓塞對(duì)毛細(xì)血管的毒副作用。抑制骨折血腫內(nèi)激肽釋放和組織蛋白分解，減慢脂肪滴進(jìn)入血流的速度，并可對(duì)抗血管內(nèi)高凝和纖溶活動(dòng)。治療劑量，每日用100萬(wàn)KIU,可獲良好作用。(3)高滲葡萄糖單純高滲葡萄糖或葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰島素，對(duì)降低兒茶酚胺的分泌，減少體內(nèi)脂肪動(dòng)員，緩解游離脂肪酸毒性均有一定效果。使用時(shí)可采用常規(guī)用量。(4)白蛋白它能與游離脂肪酸結(jié)合，使脂肪酸毒性大大降低，故對(duì)肺脂肪栓塞有良好的治療作用。(5)其他藥物肝素、低分子右旋糖酊、氯貝丁酯等的應(yīng)用尚無(wú)定論，應(yīng)用時(shí)必須嚴(yán)密觀察。(6)抗生素選用正確抗生素，按常規(guī)用量，預(yù)防感染。3.輔助治療(1)腦缺氧的預(yù)防為減少腦組織和全身耗氧量，降低顱內(nèi)壓，防止高溫反應(yīng)等作用，應(yīng)給予頭部降溫(冰帽)或進(jìn)行冬眠療法。更重要的是糾正低氧血癥。(2)骨折的治療需根據(jù)骨折的類型和患者的一般情況而定，對(duì)嚴(yán)重患者可做臨時(shí)外固定，對(duì)病情許可者可早期行內(nèi)固定。4.中醫(yī)療法(1)中藥辨證施治①瘀阻肺絡(luò)者宜活血化瘀、化痰通絡(luò)，用化痰通絡(luò)湯；②瘀貫胸膈者宜豁痰醒神，用安宮牛黃丸合半夏白術(shù)天麻湯加減；③瘀攻心肺者宜醒神開(kāi)竅，其中亡陰宜益氣養(yǎng)陰，用生脈飲加減；亡陽(yáng)宜溫陽(yáng)固脫，用四逆湯和參附湯加減。(2)針灸針灸可化瘀活血、通絡(luò)化痰、調(diào)整陰陽(yáng)。常選用涌泉、足三里、豐隆、血海、人中為主穴，內(nèi)關(guān)、太沖、百會(huì)為配穴，昏迷則加十宣穴，呼吸困難則加素體穴。第六節(jié)筋膜間隔區(qū)綜合征筋膜間隔區(qū)綜合征，又稱為骨筋膜室綜合征、筋膜間室綜合征等。因各種原因造成筋膜間隔區(qū)內(nèi)組織壓升高致使血管受壓，血循環(huán)障礙，肌肉和神經(jīng)組織血供不足，甚至缺血壞死，最后產(chǎn)生的一系列癥狀體征，統(tǒng)稱為筋膜間隔區(qū)綜合征。《諸病源候論金瘡傷筋斷骨候》載：“夫金瘡始傷之時(shí)，半傷其筋，榮衛(wèi)不通，其瘡雖愈合后，仍令痹不仁也?！闭f(shuō)明早在公元7世紀(jì)，中醫(yī)對(duì)本病的病機(jī)“榮衛(wèi)不通”及臨床表現(xiàn)“痹而不仁”已有所認(rèn)識(shí)?！静∫虿C(jī)】筋膜間隔區(qū)是由肌間隔、筋膜隔、骨膜、深筋膜與骨等構(gòu)成（圖5-15）。上臂和大腿的筋膜較薄而富有彈性，且肌肉豐厚又為單骨，故上臂和大腿受壓后不易發(fā)生筋膜間隔區(qū)綜合征。前臂和小腿為雙骨，筋膜厚韌而缺乏彈性，且有骨間膜，致使筋膜間隔區(qū)的容積不能向外擴(kuò)張，因此前臂和小腿受壓后易發(fā)生筋膜間隔區(qū)綜合征。間隔區(qū)內(nèi)的組織主要是肌肉，血管神經(jīng)穿行其中，在正常情況下，筋膜間隔區(qū)內(nèi)保持一定的壓力，稱為組織壓或肌內(nèi)壓。當(dāng)間隔區(qū)內(nèi)的容積突然減少（外部受壓）或內(nèi)容物突然增大（組織腫脹或血腫），則組織壓急劇上升，致使血管、肌肉和神經(jīng)組織遭受擠壓。其發(fā)生原因有以下幾種：圖5-15：小腿筋膜間隔區(qū)1.肢體外部受壓肢體骨折脫位后，石膏、夾板、膠布、繃帶等固定包扎過(guò)緊過(guò)久；車禍，房屋或礦井倒塌，肢體被重物擠壓；昏迷或麻醉時(shí)，肢體長(zhǎng)時(shí)間受自身體重壓迫等，均可使筋膜間隔區(qū)容積變小，引起局部組織缺血而發(fā)生筋膜間隔區(qū)綜合征。2.肢體內(nèi)部組織腫脹閉合性骨折嚴(yán)重移位或形成巨大血腫，肢體挫傷，毒蛇或蟲獸傷害，針刺或藥物注射，劇烈體育運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)途步行，均可使肢體內(nèi)組織腫脹，導(dǎo)致筋膜間隔區(qū)內(nèi)壓力升高。3.血管受損主干動(dòng)脈損傷、痙攣、梗死和血栓形成等致使遠(yuǎn)端筋膜間隔區(qū)內(nèi)的組織缺血、滲出、水腫，間隔區(qū)內(nèi)組織壓升高而發(fā)生間隔區(qū)綜合征。若主干動(dòng)靜脈同時(shí)受傷，可誘發(fā)筋膜間隔區(qū)綜合征。由于筋膜間隔區(qū)內(nèi)血循環(huán)障礙，肌肉因缺血而產(chǎn)生類組胺物質(zhì)，從而使毛細(xì)血管擴(kuò)大，通透性增加，大量血漿和液體滲入組織間隙，形成水腫，使肌內(nèi)壓更為增高，形成缺血-水腫惡性循環(huán)(圖5-16),最后導(dǎo)致肌肉壞死，神經(jīng)麻痹，即產(chǎn)生“痹而不仁”的癥狀。通常缺血30分鐘，即發(fā)生神經(jīng)功能異常；完全缺血4?12小時(shí)后，則肢體發(fā)生永久性功能障礙，出現(xiàn)感覺(jué)異常、肌肉攣縮與運(yùn)動(dòng)喪失等表現(xiàn)。筋膜間隔區(qū)綜合征的病理變化若局限于肢體部分組織，經(jīng)修復(fù)后遺留肌肉攣縮和神經(jīng)功能障礙，則對(duì)全身影響不大。如病變發(fā)生于幾個(gè)筋膜間隔區(qū)或肌肉豐富的區(qū)域，大量肌組織壞死，致肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離子與酸性代謝產(chǎn)物等有害物質(zhì)大量釋放，將引起急性腎衰竭，全身不良反應(yīng)嚴(yán)重，則發(fā)展成擠壓綜合征?！驹\查要點(diǎn)】1.診斷要點(diǎn)(1)病史傷者有肢體骨折脫位或較嚴(yán)重的軟組織損傷史，傷后處理不當(dāng)或延誤治療。(2)癥狀體征早期以局部為主，嚴(yán)重情況下才出現(xiàn)全身癥狀。圖5-16：缺血-水腫惡性循環(huán)1)局部癥狀：①疼痛：初以疼痛、麻木與異樣感為主，疼痛為傷肢深部廣泛而劇烈的進(jìn)行性灼痛。晚期，因神經(jīng)功能喪失，則無(wú)疼痛。一般患者對(duì)麻木和異樣感很少申訴，而劇痛可視為本病最早和唯一的主訴，應(yīng)引起高度重視。②皮溫升高：局部皮膚略紅，皮溫稍高。③腫脹：早期不顯著，但局部壓痛重，可感到局部組織張力增高。④感覺(jué)異常：受累區(qū)域出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，晚期感覺(jué)喪失。其中兩點(diǎn)分辨覺(jué)的消失和輕觸覺(jué)異常出現(xiàn)較早，較有診斷意義。⑤肌力變化：早期患肢肌力減弱，進(jìn)而功能逐漸消失，被動(dòng)屈伸患肢可引起受累肌肉劇痛。⑥患肢遠(yuǎn)端脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間：因動(dòng)脈血壓較高，故絕大多數(shù)傷者的患肢遠(yuǎn)端脈搏可捫及，毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常。但若任其發(fā)展，肌內(nèi)壓繼續(xù)升高可至無(wú)脈。若屬主干動(dòng)靜脈損傷引起的筋膜間隔區(qū)綜合征，早期就不能捫及脈搏。2)全身癥狀：發(fā)熱，口渴，心煩，尿黃，脈搏增快，血壓下降等。本病癥狀體征可歸納為5“P”癥，即由疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛(painless);蒼白(pallor)或發(fā)叩，大理石花紋等；感覺(jué)異常(paresthesia);肌肉癱瘓(paralysis);無(wú)脈(pulselessness)。(3)理學(xué)檢查正常前臂筋膜間隔區(qū)組織壓為9mmHg,小腿為15mmHg。如組織壓超過(guò)20?30mmHg者，即須嚴(yán)密觀察其變化。當(dāng)舒張壓與組織壓的壓差為10?20mmHg時(shí)，必須緊急徹底切開(kāi)深筋膜，以充分減壓。(4)影像學(xué)檢查超聲多普勒檢查血循環(huán)是否受阻，可供臨床診斷參考。(5)實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)筋膜間隔區(qū)內(nèi)肌肉發(fā)生壞死時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和分類均升高，血沉加快；嚴(yán)重時(shí)尿中有肌紅蛋白，電解質(zhì)紊亂，即出現(xiàn)高鉀低鈉等。(6)各部筋膜間隔區(qū)綜合征特征1)前臂間隔區(qū)綜合征：①背側(cè)間隔區(qū)壓力增高時(shí)，患部腫脹，組織緊張，有壓痛，伸拇與伸指肌無(wú)力，被動(dòng)屈曲5個(gè)手指時(shí)引起疼痛。②掌側(cè)間隔區(qū)壓力增高時(shí)，患部腫脹，組織緊張，有壓痛，屈拇與屈指肌無(wú)力，被動(dòng)伸5個(gè)手指均引起疼痛，尺神經(jīng)與正中神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺(jué)麻木。2)小腿間隔區(qū)綜合征：①前側(cè)間隔區(qū)壓力增高時(shí)，小腿前側(cè)腫脹，組織緊張，有壓痛，有時(shí)皮膚發(fā)紅，伸趾肌與脛前肌無(wú)力，被動(dòng)屈踝與屈趾引起疼痛，腓深神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺(jué)麻木。②外側(cè)間隔區(qū)壓力增高時(shí)，小腿外側(cè)腫脹，組織緊張，有壓痛，腓骨肌無(wú)力，內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)引起疼痛，腓深淺神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺(jué)麻木。③后側(cè)淺部間隔區(qū)壓力增高時(shí)，小腿后側(cè)腫脹，有壓痛，比目魚肌及腓腸肌無(wú)力，背屈踝關(guān)節(jié)引起疼痛。④后側(cè)深部間隔區(qū)壓力增高時(shí)，小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)、跟腱與脛骨之間組織緊張，有壓痛，屈趾肌及脛后肌無(wú)力，伸趾時(shí)引起疼痛，脛后神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺(jué)喪失。2.辨證分型(1)瘀滯經(jīng)絡(luò)損傷早期，血溢脈外，瘀積不散，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不能循行敷布，受累部位筋肉失養(yǎng)，故患肢腫脹灼痛，壓痛明顯，屈伸無(wú)力，皮膚麻木，舌質(zhì)青紫，脈緊澀。(2)肝腎虧虛損傷后期，病久耗氣傷血，肝腎虧虛。肝主筋，肝不榮筋，筋肉拘攣萎縮；腎主骨，腎虧則骨髓失充，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)?！局委煛拷钅らg隔區(qū)綜合征的治療原則是早診早治，減壓徹底，減小傷殘率，避免并發(fā)癥。1.改善血循環(huán)解除所有外固定及其敷料，對(duì)疑有筋膜間隔區(qū)綜合征的肢體，應(yīng)將患肢放置水平位，不可將其抬高，避免缺血加重，促使本病形成。2.切開(kāi)減壓確診后，最有效的辦法是立即將所有的間隔區(qū)全長(zhǎng)切開(kāi)，解除間隔區(qū)內(nèi)高壓，打斷缺血-水腫惡性循環(huán)鏈，促進(jìn)靜脈淋巴回流，加大動(dòng)靜脈的壓差，恢復(fù)動(dòng)脈的血運(yùn)，讓組織重新獲得血供，消除缺血狀態(tài)。在時(shí)間上，越早效果越好，越晚效果則越差，如果肌肉完全壞死，肌攣縮將無(wú)法避免。徹底解壓后，局部血液循環(huán)應(yīng)迅速改善。若無(wú)改善，則可能是間隔區(qū)外主干動(dòng)靜脈有損傷等，應(yīng)擴(kuò)大范圍仔細(xì)檢查，防止漏診失治。(1)切開(kāi)位置通常沿肢體縱軸方向作切口，深部筋膜切口應(yīng)與皮膚切口一致或略長(zhǎng)，以便充分減壓。上臂和前臂均在旁側(cè)作切口，手部在背側(cè)作切口，大腿應(yīng)在外側(cè)切開(kāi)，小腿應(yīng)在前外側(cè)或后內(nèi)側(cè)切開(kāi)。必要時(shí)可在前臂掌背側(cè)與小腿內(nèi)外側(cè)同時(shí)切開(kāi)減壓。(2)切口范圍應(yīng)切開(kāi)每一個(gè)受累的筋膜間隔區(qū)，否則達(dá)不到減壓的目的。小腿切開(kāi)減壓時(shí)，可將腓骨上2/3切除，以便將小腿四個(gè)筋膜間隔區(qū)充分打開(kāi)。(3)切開(kāi)后的處理與注意事項(xiàng)①盡量徹底清除壞死組織，消滅感染病灶。暫不縫合切口，以便更換敷料時(shí)密切觀察組織的存活情況