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老年人健康管理隨訪表姓名個(gè)人檔案號(hào)癥狀有無不適原癥狀持續(xù)新出現(xiàn)癥狀需轉(zhuǎn)診心理狀態(tài)與指導(dǎo)好可疑抑郁心理指導(dǎo)需轉(zhuǎn)診生活方式指導(dǎo)身高cm體重kg飲酒兩/天飲食運(yùn)動(dòng)次數(shù)

次/周一次運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng) 分鐘/次心理調(diào)整遵醫(yī)行為老年人生活自理能力評(píng)估得分(評(píng)估表附后)疾病預(yù)防知識(shí)教育疫苗接種:冠心病預(yù)防:骨質(zhì)疏松預(yù)防:下次隨訪目標(biāo)建卡日期建卡人創(chuàng)建機(jī)構(gòu)附表老年人生活自理能力評(píng)估表該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；319分者為不能自理。評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評(píng)分0035（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分01510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分01510總評(píng)分濟(jì)南鐵路疾

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