浙江省政府采購供應(yīng)商庫注冊(cè)申請(qǐng)表

檔案編號(hào)：浙江省政府采購供應(yīng)商庫注冊(cè)申請(qǐng)表供應(yīng)商名稱（全稱）：（蓋章）地址：__________________法定代表人：__________________申報(bào)日期：年月日浙江省財(cái)政廳監(jiān)制

填表說明1.供應(yīng)商在申請(qǐng)注冊(cè)前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀、學(xué)習(xí)《中華人民共和國政府采購法》和《浙江省政府采購供應(yīng)商注冊(cè)及誠信管理暫行辦法》等相關(guān)法規(guī)規(guī)定。2.本表應(yīng)從浙江政府采購網(wǎng)上填寫、提交，待審查機(jī)構(gòu)初審?fù)ㄟ^后下載打印，并按要求簽字、蓋章后，連同相關(guān)資格、資質(zhì)證明材料復(fù)印件（加蓋公章）一并直接（或掛號(hào)郵寄）提交審查機(jī)構(gòu)終審，不得涂改。3.申請(qǐng)注冊(cè)供應(yīng)商必須逐項(xiàng)、如實(shí)填報(bào)供應(yīng)商信息和相關(guān)證明材料，如弄虛作假，將按規(guī)定予以處罰，并記入供應(yīng)商不良行為。4.本表填列數(shù)據(jù)均用阿拉伯?dāng)?shù)字，金額、百分比均保留兩位小數(shù)。5.表1中“經(jīng)濟(jì)性質(zhì)”企業(yè)按工商營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)信息填寫，事業(yè)單位填事業(yè)單位或團(tuán)體組織；“經(jīng)濟(jì)行業(yè)”所列欄目按國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4754-2002）填寫，企業(yè)規(guī)模僅限于已劃型的企業(yè)填寫，其余企業(yè)和事業(yè)單位應(yīng)填“不劃型”。供應(yīng)商開戶銀行及賬號(hào)為今后政府采購資金的指定支付賬戶，務(wù)必仔細(xì)核對(duì)，填寫正確。6.表2-1中所有信息應(yīng)根據(jù)供應(yīng)商的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證）、稅務(wù)登記證和社保登記證等的有關(guān)信息填寫，其中“對(duì)應(yīng)政府采購目錄”為與經(jīng)營范圍相對(duì)應(yīng)匹配的采購目錄，請(qǐng)認(rèn)真核對(duì)，以利于準(zhǔn)確獲取采購信息。表2-1所指的特定資質(zhì)證書，包括各種生產(chǎn)經(jīng)營許可證、特種安全衛(wèi)生許可證、專業(yè)技術(shù)資格證、ISO質(zhì)量或環(huán)保認(rèn)證等能證明供應(yīng)商專業(yè)技術(shù)水平和履行合同能力的各類證書。

政府采購供應(yīng)商注冊(cè)登記承諾函本供應(yīng)商鄭重承諾：本注冊(cè)申請(qǐng)表所登記的全部信息和注冊(cè)入庫后所登記、變更的信息，以及為注冊(cè)登記所提供的一切附件資料合法、真實(shí)、準(zhǔn)確和有效，并依法、誠信經(jīng)營，如有弄虛作假或其他違法違規(guī)行為，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任，接受各級(jí)政府采購監(jiān)督管理部門和審查機(jī)構(gòu)按規(guī)定作出的相關(guān)處罰。特此承諾。供應(yīng)商名稱（蓋章）：法定代表人（簽字）：20年月日

表1政府采購供應(yīng)商基本情況表供應(yīng)商名稱（全稱）（中文）成立時(shí)間年月（英文）簡稱/字號(hào)注冊(cè)地址省市縣（區(qū)）號(hào)郵政編碼網(wǎng)址電子郵箱對(duì)外聯(lián)系電話傳真電話經(jīng)濟(jì)性質(zhì)供應(yīng)商類型所屬經(jīng)濟(jì)行業(yè)企業(yè)規(guī)模開戶銀行銀行賬號(hào)信用等級(jí)信用服務(wù)（評(píng)定）機(jī)構(gòu)評(píng)定時(shí)間年月組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)供應(yīng)商近三年內(nèi)有無重大違法記錄有/無法定代表人聯(lián)系電話手機(jī)供應(yīng)商注冊(cè)登記聯(lián)系（經(jīng)辦）人聯(lián)系電話手機(jī)傳真電話電子郵箱供應(yīng)商基本情況簡介（不超過500字）

表2-1政府采購供應(yīng)商基本資格登記表營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)法人證注冊(cè)號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注冊(cè)資本金萬元注冊(cè)所在地有效期自年月日至年月日止最近年檢時(shí)間年月日經(jīng)營范圍（主營）（以營業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)）對(duì)應(yīng)政府采購目錄經(jīng)營范圍（兼營）（以營業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)）稅務(wù)登記證登記證號(hào)（國稅）發(fā)證機(jī)關(guān)（國稅）（地稅）（地稅）有效期（國稅）年月至年月止是否依法繳納稅收是/否（地稅）年月至年月止是/否社保登記證社保登記號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)職工人數(shù)人社保繳費(fèi)人數(shù)人養(yǎng)老保險(xiǎn)人失業(yè)保險(xiǎn)人有效期自年月至年月止是否依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)是/否表2-2政府采購供應(yīng)商特定資質(zhì)證書登記表序號(hào)特定資質(zhì)證書名稱資質(zhì)等級(jí)發(fā)證機(jī)關(guān)有效期（起止時(shí)間）是否年檢1（可自行增行）年月至年月234567

表3-1政府采購供應(yīng)商財(cái)務(wù)狀況表會(huì)計(jì)報(bào)表年度年度是否經(jīng)注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)是/否會(huì)計(jì)事務(wù)所名稱事務(wù)所聯(lián)系電話資產(chǎn)負(fù)債表資產(chǎn)總額萬元其中：對(duì)外投資萬元所有者權(quán)益萬元負(fù)債總額萬元其中：資本金萬元資產(chǎn)負(fù)債率%損益表銷售收入萬元銷售稅金及附加萬元利潤總額萬元所得稅萬元凈利潤萬元銷售利潤率%說明：供應(yīng)商應(yīng)提供最新年度的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)表表3-2政府采購供應(yīng)商出資（或股東）信息表序號(hào)出資人名稱（或股東姓名）出資金額（萬元）出資比例出資時(shí)間1（可自行增行）23456說明：經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為股份有限公司的供應(yīng)商，請(qǐng)列出出資金額最大的前10位股東的出資信息?？筛鶕?jù)供應(yīng)商出資（或驗(yàn)資）報(bào)告、公司章程等有關(guān)資料填寫。表3-3政府采購供應(yīng)商下屬分支（或服務(wù)）機(jī)構(gòu)信息表序號(hào)分支（或服務(wù)）機(jī)構(gòu)名稱類別所在市縣負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話1（可自行增行）23456說明：供應(yīng)商如在浙江境內(nèi)沒有分支機(jī)構(gòu)（包括分公司、辦事處等）或服務(wù)機(jī)構(gòu)的，可不填

表4政府采購供應(yīng)商注冊(cè)審查審批表供應(yīng)商意見備注說明申請(qǐng)意見審查機(jī)構(gòu)意見審查機(jī)構(gòu)名稱法定代表人受理編號(hào)受理時(shí)間20年月日審查經(jīng)辦人聯(lián)系電話初審意見：經(jīng)辦人：20年月日終審意見：復(fù)核人：20年月日負(fù)責(zé)人：20年月日政府采購監(jiān)管部門意見監(jiān)管部門名稱注冊(cè)登記編號(hào)公示時(shí)間20年月日至月日注冊(cè)入庫時(shí)