女性高催乳素血癥淺談程節(jié)春課件

2023/11/121女性高催乳素血癥淺談

Hyperprolactinemia，HPRL安徽省銅陵市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

程節(jié)春2023/11/122女性高催乳素血癥診治共識(shí)中華婦產(chǎn)科雜志2021年3月第51卷第3期ChinJObstetGynecol，March2021,Vol.51,No.32023/11/123幾個(gè)問題

為什么懷孕了不來月經(jīng)？

育齡婦女月經(jīng)不來了，為什么要考慮懷孕了？

為什么懷孕期間PRL高而不泌乳？為什么哺乳期PRL高而泌乳？

為什么哺乳有一定的避孕作用？催乳素單位是什么？

月經(jīng)規(guī)律時(shí)什么時(shí)候采血測(cè)PRL？血PRL水平與臨床表現(xiàn)一致？2023/11/124幾個(gè)漢字杏呆

子宮卵巢納皮飛啊2023/11/125HPRL的定義各種原因引起的外周血PRL水平持續(xù)增高的狀態(tài)稱為HPRL〔Hyperprolactinemia〕。一般以血PRL>25ug/L為標(biāo)準(zhǔn)。2023/11/126提綱催乳素prolactin生理高催乳素血癥的診斷和鑒別診斷高催乳素血癥對(duì)女性生殖功能的影響高催乳素血癥的治療妊娠期甲磺酸溴隱亭的應(yīng)用62023/11/127單位1ng/ml=1ug/L=21.2mU/L

=21.2uU/ml

=0.0212mU/ml1mU/ml=47.17ng/ml1uU/ml=0.04717ng/ml=0.04717ug/L1ng/ml=0.045nmol/L1nmol/L=21.93ng/ml=21.93ug/L2023/11/128催乳素生理1971年，F(xiàn)riesen成功別離并純化了人垂體催乳素〔prolactin，PRL〕，建立了人血清PRL濃度測(cè)定方法，應(yīng)用于根底和臨床研究，從而揭示了人垂體PRL生理以及HPRL和垂體PRL腺瘤導(dǎo)致卵巢功能障礙的病理生理機(jī)制。2023/11/1291974年，第1篇多巴胺沖動(dòng)劑溴隱亭治療HPRL的報(bào)道發(fā)表。隨后，鞍區(qū)MRI檢查的廣泛應(yīng)用，改變了月經(jīng)失調(diào)的診治面貌，成為20世紀(jì)80年代以來女性生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域的重要進(jìn)展。2023/11/1210垂體PRL由198個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子質(zhì)量為23000，氨基酸序列中16%與生長(zhǎng)激素(GH)一致。血清PRL由垂體前葉PRL分泌細(xì)胞合成及分泌，其中少局部兼有GH活性。正常生理情況下，PRL細(xì)胞占腺垂體細(xì)胞總數(shù)的15%～25%，妊娠期PRL細(xì)胞增多〔占70%〕使垂體體積增大近1倍。2023/11/1211垂體PRL分泌有脈沖波動(dòng)，頻率約90min/次。

假設(shè)PRL水平顯著增高，一次檢測(cè)即可確定。假設(shè)測(cè)定結(jié)果＜3倍正常值那么應(yīng)該復(fù)查。催乳素查低不查高2023/11/1212月經(jīng)周期中期血PRL水平可有頂峰，黃體期保持較高水平。妊娠期血PRL水平升高約10倍，可高于200ng/ml自然臨產(chǎn)時(shí)血PRL水平↓，于分娩前2h左右達(dá)低谷，產(chǎn)后2h內(nèi)又升至頂峰。哺乳者，因乳頭吸吮刺激促使PRL分泌，血PRL水平在產(chǎn)后6～12個(gè)月恢復(fù)正常，延長(zhǎng)哺乳時(shí)間那么高PRL狀態(tài)相應(yīng)延長(zhǎng)。不哺乳者，產(chǎn)后3～4周恢復(fù)正常；入睡后60～90min血PRL水平開始上升，早晨醒前達(dá)峰值，醒后1h內(nèi)迅速下降，上午9～11時(shí)進(jìn)入低谷。睡眠時(shí)間改變時(shí)PRL分泌節(jié)律也隨之改變。進(jìn)餐30min內(nèi)PRL分泌增加50%～100%，尤其是進(jìn)餐高蛋白高脂飲食。應(yīng)激狀態(tài)如情緒緊張、憤怒、抑郁、恐懼、焦慮、寒冷、麻醉、手術(shù)、饑餓、低血糖、性生活、運(yùn)動(dòng)時(shí)PRL分泌有即時(shí)短暫性升高。乳房及胸壁刺激通過神經(jīng)反射使PRL分泌增加。2023/11/1213正常婦女及HPRL患者血PRL分子以小分子PRL〔即單體)為主〔占80%〕，高親和性、生物活性及免疫活性最高；大分子PRL〔即二聚體，相對(duì)分子質(zhì)量50000)大大分子PRL(即多聚體，相對(duì)分子質(zhì)量>100000)異型分子PRL〔糖基化〕占20%，生物活性減低，免疫活性不變。因此，血PRL水平與臨床表現(xiàn)可不一致。PRL的分子結(jié)構(gòu)2023/11/1214催乳素的調(diào)節(jié)催乳素抑制因子

ProlactininhibitingfactorPIF催乳素釋放因子

ProlactinreleasingfactorPRF2023/11/1215催乳素的調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦通過PRL抑制因子〔PIF〕和PRL釋放因子〔PRF〕對(duì)PRL起雙向調(diào)節(jié)作用，以PIF占優(yōu)勢(shì)。2023/11/1216催乳素的調(diào)節(jié)下丘腦結(jié)節(jié)漏斗DA神經(jīng)原合成分泌多巴胺→垂體門脈系統(tǒng)→垂體→與催乳素細(xì)胞上的多巴胺D2受體結(jié)合→抑制PRL分泌〔抑制催乳素mRNA表達(dá)、PRL合成及分泌〕→保持生理性PRL低水平，是最主要的生理性PIF。2023/11/1217催乳素的調(diào)節(jié)其他PRF有:促甲狀腺激素釋放激素〔TRH〕、促性腺激素釋放激素〔GnRH〕、血清素、血管活性腸肽、雌激素、孕激素、組織胺、5－羥色胺、去甲腎上腺素、前列腺素,血管活性腸多肽、血管緊張素II〔angiotensin，Ag〕等。2023/11/1218催乳素的調(diào)節(jié)雌激素

直接刺激PRL細(xì)胞增殖肥大，PRL釋放↑;抑制下丘腦多巴胺神經(jīng)元活動(dòng)。(E2

→Dopa↓→PRL↑)孕激素也能使PRL分泌增加。PRL能誘導(dǎo)雌激素受體的產(chǎn)生，雌激素與PRL相互協(xié)同增加了類固醇的合成。(PRL→receptorsofE2↑)2023/11/1219催乳素的調(diào)節(jié)PIF除多巴胺外，還有雄激素、甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素及γ-胺基丁酸〔GABA〕等。2023/11/1220PRL與下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系(RelationshipwithHPTA)

下丘腦

TRH 多巴胺 TRH

垂體PRL 垂體 TSH

乳房(breast) 甲狀腺(thyroidgland)

2023/11/1221TRH除促甲狀腺素的釋放外，還能夠刺激垂體催乳素細(xì)胞分泌PRL催乳細(xì)胞上存在TRH的受體多巴胺與TRH之間存在著相互拮抗的作用。甲狀腺素通過刺激下丘腦多巴胺釋放，和作用在垂體部位，間接地和直接地抑制PRL釋放。

2023/11/1222催乳素的調(diào)節(jié)PRL在雌激素、孕激素、GH、皮質(zhì)醇、胎盤催乳素等激素的協(xié)同作用下促進(jìn)乳腺腺泡小葉生長(zhǎng)發(fā)育、乳汁生成及產(chǎn)后乳汁分泌?？s宮素〔其他名稱：催產(chǎn)素〕促使乳腺導(dǎo)管肌上皮收縮而射乳。2023/11/1223催乳素的調(diào)節(jié)妊娠期高水平的雌激素、孕激素抑制了PRL受體而無乳汁分泌。產(chǎn)后雌激素、孕激素水平降低，乳汁大量生成及分泌。產(chǎn)后泌乳的維持依賴于嬰兒吸吮對(duì)乳頭的刺激。乳腺泌乳也與局部PRL受體數(shù)量有關(guān)，臨床上血PRL水平正常者出現(xiàn)泌乳，可能與乳腺對(duì)PRL的高敏感性有關(guān)。2023/11/1224HPRL對(duì)機(jī)體影響HPRL直接抑制GnRH的合成及釋放，脈沖分泌頻率、幅度減弱；作用于卵泡，抑制卵泡發(fā)育及排卵。體外研究顯示，血PRL>100ng/ml時(shí)，卵泡液PRL水平也升高，可抑制FSH誘導(dǎo)的顆粒細(xì)胞芳香酶活性和雌激素合成，雌激素正反響作用消失〔200pg/ml50h〕。黃體細(xì)胞合成分泌孕酮依賴于生理量PRL的作用，PRL過高或過低均可抑制孕酮的合成。PRL還作用于腎上腺皮質(zhì)，使血脫氫表雄酮(DHEA)及其硫酸鹽(DHEAS)水平升高，引起體毛過長(zhǎng)、痤瘡。2023/11/1225

催乳素催乳素〔PRL〕垂體前葉分泌多肽蛋白激素其基因在人類第6號(hào)染色體上2023/11/1226PRL的生理作用〔1〕乳腺：促進(jìn)乳腺發(fā)育、乳汁生成、泌乳的啟動(dòng)和維持青春期：促進(jìn)乳腺的發(fā)育妊娠期：PRL與雌激素、孕激素使乳腺組織進(jìn)一步發(fā)育，具備泌乳能力卻不泌乳，原因是此時(shí)血中雌激素與孕激素濃度過高，抑制PRL受體。分娩后：血中的雌激素和孕激素濃度大大降低，PRL才能發(fā)揮和維持泌乳的作用。 注：這些作用必須有雌激素〔estrogenE)、孕激素〔progesteroneP)、生長(zhǎng)激素〔growthhormoneGH)、胰島素等的協(xié)同作用。2023/11/1227PRL的生理作用〔2〕對(duì)下丘腦－垂體－性腺軸的作用中樞作用〔短路負(fù)反響調(diào)節(jié)〕PRL↑→下丘腦→DA↑PRL↑→GnRH↓→FSH、LH↓直接抑制LH的釋放的頻率和振幅性腺作用生理劑量PRL有營(yíng)養(yǎng)黃體的作用，高水平PRL產(chǎn)生抑制作用。2023/11/1228PRL的生理作用〔3〕參與應(yīng)激反響在應(yīng)激狀態(tài)下，血中PRL濃度升高，而且往往與促腎上腺皮質(zhì)激素〔ACTH〕和GH濃度的增高一起出現(xiàn)，PRL可能是應(yīng)激反響中腺垂體分泌的三大激素之一其他調(diào)節(jié)滲透壓調(diào)節(jié)羊水成分和量調(diào)節(jié)免疫2023/11/1229PRL正常值一般低于1.14～1.37nmol/L〔25～30ng/ml〕有的實(shí)驗(yàn)室正常值設(shè)為＜500mIU/L月經(jīng)周期各期變化不大30PRL隨年齡的變化31PRL在青春期輕度上升至成人水平。絕經(jīng)后18個(gè)月內(nèi)，PRL水平逐漸下降50%，但接受MHT治療者下降緩慢。在HPRL婦女中，MHT不引起PRL水平變化。2023/11/1232

從妊娠至產(chǎn)后的PRL的變化足月孕8周2023/11/1233提綱催乳素生理高催乳素血癥的診斷和鑒別診斷高催乳素血癥對(duì)女性生殖功能的影響高催乳素血癥的治療妊娠期甲磺酸溴隱亭的應(yīng)用2023/11/1234HPRL診斷時(shí)要注意的問題實(shí)驗(yàn)室的檢查變異性很大，應(yīng)在同一實(shí)驗(yàn)室測(cè)定大“大〞PRL的存在PRL過高超過實(shí)驗(yàn)室測(cè)定范圍重復(fù)測(cè)定除外原發(fā)甲低、妊娠、腎衰、肝硬變等測(cè)定要求不要求空腹、不能有饑餓感防止劇烈運(yùn)動(dòng)靜坐30分鐘到1小時(shí)，防止入睡、打瞌睡9～11點(diǎn)采血2023/11/1235HPRL的流行病學(xué)在非選擇的正常成人中發(fā)病率為0.4％在一個(gè)家族為單位的流行病學(xué)調(diào)查中HPRL發(fā)生率為5％在育齡婦女中為9-17％閉經(jīng)患者中發(fā)病率9％泌乳患者中發(fā)病率25％閉經(jīng)＋泌乳患者中為70％有性功能減退和不育的男性患者中為5％2023/11/1236診斷首先確定存在高泌乳素血癥確定病因生理性藥理性病理性特發(fā)性2023/11/1237高泌乳素血癥病因藥理性：任何影響DA代謝的藥物，<100ng/mL1、多巴胺受體阻斷劑(anti-dopareceptors)2、兒茶酚胺耗竭劑(antidepressants)3、雌激素及避孕藥(estrogenandcontraception)4、鴉片類藥物(opiates)5、抗胃酸藥(H2receptorblockers)2023/11/1238藥理性：任何影響DA代謝的藥物，<100ng/mL多巴胺受體拮抗劑：酚噻嗪類、丁酰苯類等神經(jīng)精神類藥物、胃復(fù)安多巴胺能和兒茶酚胺耗竭劑：如甲基多巴、利血平多巴胺轉(zhuǎn)化抑制劑：如阿片肽多巴胺吸收阻斷劑：二苯氮類衍生物〔如丙咪嗪、安定〕組胺和組胺受體拮抗劑單胺氧化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑性激素類藥物麻醉藥其他：異煙肼、達(dá)那唑、促甲狀腺激素釋放激素2023/11/1239高泌乳素血癥病因藥理性：任何影響DA代謝的藥物，<100ng/mL病理性下丘腦PIF缺乏或下達(dá)至垂體受阻原發(fā)性和/或繼發(fā)性甲狀腺功能減退獲得自主性高功能的PRL分泌細(xì)胞單克隆株傳入神經(jīng)通過增強(qiáng)的刺激可加強(qiáng)PIF作用PRL腎臟降解受損肝性腦病時(shí)，假神經(jīng)遞質(zhì)形成，從而PIF作用減弱特發(fā)性除外上述生理性、藥物、垂體腫瘤或其它器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的PRL升高大多數(shù)表現(xiàn)為PRL輕度升高，病程較長(zhǎng)，但可恢復(fù)正常40發(fā)病原因2023/11/1241診斷流程是否確實(shí)存在提示高泌乳血癥的臨床表現(xiàn)復(fù)查是否確實(shí)存在PRL升高病史是否找到生理性、藥物性或病理性因素其他實(shí)驗(yàn)室檢查以確定是否存在妊娠、甲減、腎功能低下等原因MRI/CT是是否否，或PRL＞100ng/ml重新考量臨床表現(xiàn)，考慮其他診斷隨訪監(jiān)控病癥，定期復(fù)查PRL水平停藥(不可輕易停用神經(jīng)精神科用藥〕48－72小時(shí)后PRL↓生理因素不存在時(shí)PRL↓存在明確原因，進(jìn)行相應(yīng)處理特發(fā)性高PRL血癥，隨訪觀察不明確不明確是，反證確定是陽性可疑患者陰性PRL腺瘤其他鞍區(qū)病變2023/11/1242HPRL者影像學(xué)檢查流程HPRL患者M(jìn)RI平掃M(jìn)RI表現(xiàn)正常隨診或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查除外微腺瘤可疑征象常規(guī)增強(qiáng)懷疑微腺瘤做動(dòng)態(tài)增強(qiáng)異常征象診斷明確診斷明確了解鈣化和骨質(zhì)情況做鞍區(qū)CT2023/11/1243臨床表現(xiàn)月經(jīng)量減少、月經(jīng)稀發(fā)、繼發(fā)或原發(fā)性閉經(jīng)不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)性欲減退或亢進(jìn)溢乳體重增加進(jìn)行性的骨痛、骨密度減低〔見于長(zhǎng)期高PRL〕局部可見多毛、脂溢及痤瘡2023/11/1244另一類臨床表現(xiàn)主要是垂體前葉腺瘤的壓迫病癥，主要表現(xiàn)：1、頭痛、視力下降、視野缺損、顱神經(jīng)壓迫病癥、癲癇發(fā)作、腦脊液鼻漏等；2、15-20%的患者存在垂體腺瘤內(nèi)自發(fā)出血，少數(shù)患者急性垂體卒中，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、視力下降、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，甚至蛛網(wǎng)膜下腔出血、昏迷等危象。2023/11/1245證實(shí)HPRL的存在詳細(xì)采集病史血液檢查鞍區(qū)MRI/CT會(huì)診和咨詢2023/11/1246提綱泌乳素生理高泌乳素血癥的診斷和鑒別診斷高泌乳素血癥對(duì)女性生殖功能的影響高泌乳素血癥的治療妊娠期甲磺酸溴隱亭的應(yīng)用2023/11/1247下丘腦泌乳素升高可能激發(fā)下丘腦多巴胺釋放抑制臨近GnRH神經(jīng)元GnRH的分泌2023/11/1248垂體促性腺激素的排卵峰及根底分泌受抑制由于GnRH受抑制因而垂體促性腺激素的排卵峰首先被抑制，繼而影響到垂體促性腺激素的根底分泌PRL的旁分泌作用抑制LH分泌黃體功能缺乏，反復(fù)流產(chǎn)無排卵2023/11/1249卵巢泌乳素可抑制卵泡細(xì)胞對(duì)促性腺激素的敏感性在高泌乳素血癥的情況下，即使采用外源性促性腺激素，卵巢對(duì)外源性促性腺激素反響性降低或不反響血泌乳素過高可使黃體提早溶解并抑制卵泡顆粒細(xì)胞合成孕酮2023/11/1250腎上腺PRL參與調(diào)節(jié)腎上腺雄激素的產(chǎn)生，使循環(huán)中雄激素升高2023/11/1251HPRL對(duì)自然排卵的影響HPRL使LH分泌的頻率的下降顆粒細(xì)胞黃素化的維持作用減弱，黃體期縮短、不孕或/和早期流產(chǎn)形成卵泡黃素化不破裂LUFSluteinizedunrupturedfolliclesyndrome可能引起卵泡發(fā)育延遲2023/11/1252HPRL對(duì)促排卵的影響HPRL可干擾卵泡的成熟及黃體的功能需要促排卵的患者：如果催乳素水平高，應(yīng)首先選擇降低PRL水平，觀察卵泡生長(zhǎng)及排卵情況假設(shè)PRL正常后仍無排卵，再考慮促排卵2023/11/1253在控制性卵巢刺激〔COH〕中高E2對(duì)PRL分泌的影響生理情形下雌激素刺激作用使PRL上升：如妊娠及哺乳期在使用常規(guī)長(zhǎng)短方案抑制垂體中，PRL并未上升，但隨著E2水平的上升，PRL有顯著上升的趨勢(shì)，二者顯著正相關(guān)，但<100ng/ml提示PRL的分泌并不受LH及FSH的影響，而是因大量的Gn的使用〔在下丘腦、垂體抑制的情況下〕多個(gè)卵泡生長(zhǎng)的E2水平明顯增高，反響刺激垂體PRL的分泌2023/11/1254提綱泌乳素生理高泌乳素血癥的診斷和鑒別診斷高泌乳素血癥對(duì)女性生殖功能的影響高泌乳素血癥的治療妊娠期甲磺酸溴隱亭的應(yīng)用2023/11/1255藥物高泌乳素血癥手術(shù)〔泌乳素腺瘤〕放療*:Gillametal.August2006,27(5):485–534治療方案2023/11/1257藥物治療適應(yīng)癥在確定HPRL后，首先要確定哪些情況下的HPRL需要治療?1、垂體催乳素大腺瘤及伴有閉經(jīng)、泌乳、不孕和〔或〕不育、頭痛、骨質(zhì)疏松等臨床表現(xiàn)的微腺瘤患者都需要治療2、僅有血清PRL水平↑而無以上表現(xiàn)者，隨診觀察2023/11/1258藥物治療適應(yīng)癥微腺瘤在生長(zhǎng)〔7％可生長(zhǎng)為大腺瘤〕大腺瘤局部或向周圍的侵蝕，或?qū)ο噜徑M織的壓迫高PRL血癥引起的性欲減低、月經(jīng)失調(diào)、溢乳、不孕、多毛、陽痿和過早的骨質(zhì)疏松2023/11/1259藥物治療適應(yīng)癥1.垂體PRL大腺瘤伴壓迫病癥。2.PRL微腺瘤、特發(fā)性高PRL血癥伴有病癥。3.垂體PRL瘤手術(shù)后殘留或放療后PRL水平高及病癥持續(xù)存在。2023/11/1260適應(yīng)癥之外的話題?生理性HPRL僅需消除該因素后復(fù)查。?藥理性HPRL需請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診，權(quán)衡利弊后決定更換不升高血PRL水平的同類藥或停藥3d后復(fù)查PRL水平，一般不需多巴胺沖動(dòng)劑治療。下丘腦垂體的其他疾病引起高PRL血癥者轉(zhuǎn)相關(guān)學(xué)科處理。?空泡蝶鞍癥無特殊處理。?血PRL<100ng/ml、泌乳量少、有規(guī)律排卵月經(jīng)，無生育要求，可定期隨診觀察。?正常人群中10%有微腺瘤，PRL微腺瘤隨診>10年只有7%增大，如無病癥也可隨診觀察。2023/11/1261正常人群中10%有微腺瘤；PRL微腺瘤隨診>10年，只有7%增大；泌乳素微腺瘤的開展十分緩慢；約有10％左右的微腺瘤可不經(jīng)任何治療自行消失。

無明顯病癥、不要求生育的微腺瘤患者，可考慮不予治療2023/11/1262溴隱亭為多巴胺受體沖動(dòng)劑：對(duì)功能性或腫瘤所引起的PRL水平升高均可抑制使正常排卵、月經(jīng)恢復(fù)副作用甚少〔如惡心、眩暈和便秘〕缺點(diǎn)為停藥后或妊娠結(jié)束后又出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，再用藥仍然有效2023/11/1263溴隱亭用法用量－1從小劑量開始逐漸增加，1.25mg/日開始，遞增到需要的治療劑量常用劑量2.5mg~15mg/日，分2~3次服用大多數(shù)病例每天5mg已顯效到達(dá)療效后可分次減量到維持量：通常每天1.25mg~2.5mg2023/11/1264第一周1.25mg每晚一次。

第二周1.25mg每天兩次。第三周1.25mg每日晨服，2.5mg每晚服。第四周及以后2.5mgbid2023/11/1265在初始治療血PRL水平正常、月經(jīng)恢復(fù)后，原劑量可維持不變2~3個(gè)月：微腺瘤患者即可開始減量；大腺瘤患者此時(shí)復(fù)查MRI，確認(rèn)PRL腫瘤已明顯縮小〔通常腫瘤越大，縮小越明顯〕，PRL正常后也可開始減量；減量應(yīng)緩慢分次〔2個(gè)月左右一次〕進(jìn)行，通常每次1.25mg，用保持血PRL水平正常的最小劑量為維持量；每年隨診至少2次血PRL以確認(rèn)血PRL正常。溴隱亭用法用量－22023/11/1266溴隱亭用法用量－3陰道給藥：為了防止胃腸道反響，溴隱亭還有另一種給藥方法——陰道給藥，在一些患者中有效口服與陰道給藥PRL下降水平類似，單次陰道給藥的作用持續(xù)超過24h，胃腸道不良反響小，盡管可能會(huì)有一些局部刺激，但多數(shù)患者能接受并取得與口服相似的治療效果。餐中服用從小劑量開始漸次增加2023/11/1267溴隱亭不良反響主要是胃腸道反響，多數(shù)患者可在短期內(nèi)消失。由小劑量開始逐漸加量的給藥方法可減少不良反響,如在增加劑量時(shí)出現(xiàn)明顯不耐受現(xiàn)象，可減少遞增劑量。該藥最嚴(yán)重的不良反響是初始劑量時(shí)少數(shù)患者出現(xiàn)體位性低血壓，個(gè)別患者可出現(xiàn)意識(shí)喪失，故初始劑量一定要小，服藥時(shí)不要進(jìn)行可使血壓下降的活動(dòng)，如突然起立、熱水淋浴或盆浴。10%患者對(duì)溴隱亭不敏感，療效不滿意或副作用大，不耐受，可更換其他藥物或手術(shù)治療。2023/11/1268多巴胺沖動(dòng)劑抵抗不等同于藥物不耐受，指的是：采用最大可耐受藥物劑量仍不能使血清PRL水平恢復(fù)正常且垂體瘤體積縮小未到達(dá)50%，不能恢復(fù)生育功能。或局部患者臨床病癥的恢復(fù)出現(xiàn)不一致，如只出現(xiàn)垂體瘤體積縮小或只是血清PRL水平↓2023/11/1269多巴胺沖動(dòng)劑抵抗對(duì)有病癥的HPRL血癥患者，如果使用常規(guī)劑量的多巴胺沖動(dòng)劑未能使催乳素恢復(fù)正?；虼贵w腺瘤體積明顯縮小〔藥物抵抗的催乳素瘤〕.建議：先逐步增加藥物劑量至可耐受的最大量，仍無效時(shí)再考慮手術(shù)2023/11/1270藥物治療時(shí)的隨診：在DA受體沖動(dòng)劑治療的長(zhǎng)期用藥過程中隨診十分重要，應(yīng)包括：〔1〕治療1個(gè)月起定期測(cè)定血PRL及雌二醇水平，觀察PRL下降及卵泡發(fā)育改善的進(jìn)度，指導(dǎo)劑量調(diào)整?！?〕每1～2年重復(fù)鞍區(qū)MRI檢查，大腺瘤患者每3個(gè)月檢查1次。如多巴胺受體沖動(dòng)劑治療后血PRL水平不降反升、出現(xiàn)新病癥也應(yīng)行MRI檢查。PRL大腺瘤在多巴胺受體沖動(dòng)劑治療后血PRL水平正常而瘤體不縮小，應(yīng)重新核對(duì)診斷，是否為其他類型腺瘤或混合性垂體瘤、是否需改其他治療?！?〕有視野缺損、大腺瘤患者在初始治療時(shí)可每周復(fù)查2次視野。如療效滿意常在2周內(nèi)顯效。如無改善或不滿意應(yīng)在治療后1~3周內(nèi)復(fù)查MRI，決定是否需手術(shù)治療減壓?！?〕其他：其他垂體激素測(cè)定、骨密度等。2023/11/1271藥物治療長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)工程包括：臨床表現(xiàn)、血PRL水平以及影像學(xué)檢查臨床情況：包括病癥變化和藥物不良反響出現(xiàn)病癥復(fù)現(xiàn)、加重或新病癥時(shí)，復(fù)查血清PRL血清催乳素水平監(jiān)測(cè)以尋找控制PRL水平正常的最小有效劑量劑量穩(wěn)定后每年監(jiān)測(cè)1～2次MRI/CT血清催乳素水平維持正常的情況下，沒有必要頻繁復(fù)查大腺瘤患者可酌情復(fù)查在適當(dāng)藥物治療的根底上，仍然出現(xiàn)血PRL水平升高、病癥增多、眼科和神經(jīng)外科的鞍區(qū)占位壓迫表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及早復(fù)查2023/11/1272溴隱亭的維持和停藥大量的文獻(xiàn)報(bào)道都認(rèn)為難以防止終生用藥，是否能夠停藥的問題文獻(xiàn)不多溴隱亭治療PRL腺瘤是使腫瘤可逆性地萎縮，并不能消除腫瘤細(xì)胞，需長(zhǎng)期維持小劑量溴隱亭維持治療,PRL水平保持正常、腫瘤根本消失者5年后可試行停藥假設(shè)停藥后血PRL水平又升高，仍需長(zhǎng)期用藥2023/11/1273藥物治療的副作用常見有惡心、嘔吐、頭暈直立性低血壓通常只發(fā)生于治療初期當(dāng)劑量大于每日7.5mg時(shí)，偶有手指血管痙攣、鼻充血和抑郁2023/11/1274手術(shù)治療隨著神經(jīng)導(dǎo)航及內(nèi)鏡等儀器的開展及微創(chuàng)技術(shù)水平的提高，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)更精確、更平安、損傷更小、并發(fā)癥更少，成為垂體PRL腺瘤患者的另一治療選擇。2023/11/1275手術(shù)治療適應(yīng)證〔1〕藥物治療無效或效果欠佳；〔2〕藥物治療副反響大不耐受；〔3〕巨大垂體腺瘤伴視交叉壓迫急需減壓者；或藥物治療2～3個(gè)月血PRL水平正常但瘤體無改變，疑為無功能瘤者；〔4〕侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；〔5〕拒絕長(zhǎng)期服用藥物者；〔6〕復(fù)發(fā)性垂體腺瘤。2023/11/1276垂體微腺瘤術(shù)后60~90%PRL水平可達(dá)正常；垂體大腺瘤術(shù)后50%PRL水平可達(dá)正常；垂體腫瘤無包膜，手術(shù)弊端：要么切得太過了，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生垂體功能低下；要么切不干凈，術(shù)后仍需要藥物治療術(shù)后第一天血PRL值與5年復(fù)發(fā)率息息相關(guān)，如果術(shù)后即刻血PRL值﹤10ng/ml，那么術(shù)后5年無復(fù)發(fā)2023/11/1277手術(shù)治療適應(yīng)證相對(duì)禁忌證全身器官功能差不能耐受手術(shù)者2023/11/1278藥物維持手術(shù)治療并發(fā)癥15.78%有效－95％無效－5％溴隱停維持到74歲微腺瘤PRL正?；?4.62%復(fù)發(fā)－13.64％無并發(fā)癥84.22%治愈－86.36％藥物維持PRL未正常15.38%手術(shù)治療甲低5.26%癲癇垂閉10.52%并發(fā)癥25%無并發(fā)癥75%藥物維持并發(fā)癥33.33%