慢支肺氣腫入院記錄及首次病程小結(jié)

呼和浩特健安醫(yī)院入院統(tǒng)計(jì)姓名:單位：性別：職務(wù)或職業(yè)：年紀(jì)：入院日期：婚否：病史采用日期：民族：病歷統(tǒng)計(jì)日期：籍貫：病情陳說者：患者本人主訴：重復(fù)咳嗽、咳痰，伴喘息、氣短，加重1周現(xiàn)病史：患者前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出?？诜幤罚ň唧w不詳）好轉(zhuǎn)，病程持續(xù)約3月余。之后每年在冬春季節(jié)復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)病程1-3月，咳白色泡沫痰。病情復(fù)發(fā)同時(shí)出現(xiàn)喘息，氣短，影響夜間入睡。就診于呼和浩特市人民醫(yī)院，診療為“1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫”，經(jīng)治療（具體方案不詳）好轉(zhuǎn)。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘息，影響夜間睡眠。就診我院，門診以“1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中無發(fā)熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染性疾病，無藥品、食物過敏史。否認(rèn)外傷手術(shù)史。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)有疫區(qū)接觸史，無毒物、放射線長(zhǎng)久接觸史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，G3P3，現(xiàn)愛人及兒女均健康。家族史：其母患有慢性支氣管炎。體格檢查普通狀況：℃，P94次/分R24次/分BP130/85mmHg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中檔、體位自動(dòng)、步入病房，神志清晰，查體合作。皮膚粘膜：未見黃染及出血點(diǎn)；口唇、甲床紫紺。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱：形態(tài)正常，無壓痛，頭發(fā)黑，分布均勻。眼：眼球活動(dòng)自如，無眼顫；結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射敏捷。耳：聽力稍差，外耳道暢通無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：暢通，唇紅，牙排列整潔，舌紅、伸舌居中。咽無充血。頸部：軟，氣管位置居中，頸靜脈怒張。甲狀腺未觸及腫大。胸廓：桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征。乳房無觸痛及腫塊。肺：望診：呼吸運(yùn)動(dòng)肋雙側(cè)均勻?qū)ΨQ，肋間隙增寬。觸診：語顫減低，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診：肺肝絕對(duì)濁音界于右鎖骨中線第6肋間。聽診：雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音；雙肺底可聞及濕羅音。心臟:望診：心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外處，無震顫無摩擦感。叩診：心臟右濁音界至正中線之距離第二肋間，第三肋間3cm,第四肋間第五肋間0cm，心臟左濁音界至正中線之距離第二肋間,第三肋間4cm,第四肋間，第五肋間（左鎖骨中線至前正中線距離）。聽診：心率94次/分，心律齊，P2不不大于A2。無心包摩擦音。橈動(dòng)脈有力，脈搏頻率94次/分，節(jié)律齊。腹部：望診：平坦。觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛。肝臟、膽囊、脾臟、腎臟未及。叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音3——5次/分鐘，無振水音及血管雜音。肛門及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理彎曲存在、無扣壓痛，四肢活動(dòng)自如，雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)反射：膝鍵反射、跟腱反射、腹壁反射存在。病理反射：BabinskisSign(陰性)OppeuheimsSign(陰性)KernigsSign(陰性)BrudzinskisSign(陰性)輔助檢查：待完善。專科狀況：口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對(duì)濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外處。診療根據(jù)：1.重復(fù)咳嗽咳痰，伴喘息、氣短，加重1周;2.口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對(duì)濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外處。初步診療：1.慢性支氣管炎合并感染。2.阻塞性肺心病。解決意見：收住院治療醫(yī)師簽字：XXXX年XX月XX日最后診療：1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。醫(yī)師簽字：XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX8:00初次病程統(tǒng)計(jì)患者XXX，X性，XX歲，主因：“重復(fù)咳嗽咳痰，伴喘息、氣短，加重1周”入院?；颊咔耙蚴軟龊蟪霈F(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出?？诜幤罚ň唧w不詳）好轉(zhuǎn)，病程持續(xù)約3月余。之后每年在冬春季節(jié)復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)病程1-3月，咳白色泡沫痰。病情復(fù)發(fā)同時(shí)出現(xiàn)喘息，氣短，影響夜間入睡。就診于呼和浩特市人民醫(yī)院，診療為“1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫”，經(jīng)治療（具體方案不詳）好轉(zhuǎn)。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘息，影響夜間睡眠。就診我院，門診以“1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中無發(fā)熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。體格檢查：℃，P64次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中檔,自動(dòng)體位，步入病房。查體合作，問答切題。皮膚粘膜無黃染；淺表淋巴結(jié)未及腫大；頭顱五官端正；雙瞳孔等大等圓，光反射敏捷，角膜反射正常，眼球震顫陰性，外耳道暢通，無異常分泌物，聽力差；鼻暢通，無異常分泌物；口唇紅，咽不紅，扁桃體不大。咽反射正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸闊端正，雙側(cè)呼吸動(dòng)度等同，肺叩清，雙側(cè)呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，雙肺底未聞及濕羅音；心界不大，心尖搏動(dòng)于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)處,心率64次/分，律齊，心音中檔，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，胃腸型及蠕動(dòng)波，觸之軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在。脊柱及四肢無畸形。雙腎區(qū)無叩痛，各關(guān)節(jié)無紅腫。生理反射正常，病理反射均未引出。輔助檢查：待完善。初步診療：1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺氣腫。診療根據(jù)：1.重復(fù)咳嗽咳痰，伴喘息、氣短，加重1周；2.口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對(duì)濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外處。鑒別診療：支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張起病年紀(jì)多較輕，痰量較多，并呈膿性，病程中常重復(fù)咯血，兩肺下部可聽到濕啰音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴(yán)重者可見卷發(fā)狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴(kuò)張。心源性哮喘：常見于,發(fā)作時(shí)的癥狀與支氣管哮喘頗為相似。心源性哮喘除有哮鳴音外,?？┐罅肯”∷畼踊蚺菽瓲钐祷蚩赡転?并有典型的肺底濕羅音,心臟向左擴(kuò)大,心瓣膜雜音,心音可不規(guī)律甚至有奔馬律。胸部X線示心影可能擴(kuò)大,二尖瓣狹窄的患者,左心耳經(jīng)常擴(kuò)大。診療計(jì)劃：1.主動(dòng)完善有關(guān)輔助檢查；2.予以祛痰、抗炎等治療；3.請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療；4.向家眷交待病情及治療方案。醫(yī)師簽字：XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX8:30xxx主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)患者入院次日，自述夜間仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，氣短及喘息較前緩和。查體：血壓138/84mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺底未聞及濕羅音。心率74次/分，律齊，心音中檔，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。xxx主治醫(yī)師查房后批示：患者病史明確，診療明確：1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。治療：完善有關(guān)輔助檢查；祛痰、抗感染等對(duì)癥支持治療；同意現(xiàn)在具體用藥。以上批示均已執(zhí)行，繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)生簽字：/XXXX-XX-XX9:00xxx主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)患者住院第三日,自述咳嗽較前緩和，只有凌晨時(shí)咳嗽一次，無氣短及喘息。夜間睡眠，飲食好，精神好。查體：130/80mmHg，雙肺呼吸音粗，偶可聞及干鳴音，雙肺底未聞及濕羅音。心率70次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。昨日心電圖回報(bào)：竇性心律；V4-V6可見小u波；左房負(fù)荷重。經(jīng)報(bào)告病歷，詢問病史及查體后，XXX主任醫(yī)師分析批示：患者診療明確：1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。心電圖小u波結(jié)合血鉀，并對(duì)癥解決，今晨已抽血送化驗(yàn)。治療上：1.祛痰、抗感染治療；2.抗血小板聚集、健康教育。同意現(xiàn)在具體用藥，患者效果明顯繼續(xù)現(xiàn)在治療。以上批示均已執(zhí)行，繼續(xù)觀察病情變化。醫(yī)生簽字：/XXXX-XX-XX8:30患者住院第四日,咳嗽較前明顯改善，有白色粘痰易咳出，無氣短無喘息。夜間入睡好，食欲好，精神好。查體：Bp140/80mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心率74次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。昨日化驗(yàn)回報(bào)：l，余未見異常。胸片回報(bào)：兩肺心膈未見明顯異常。心腹超聲示：左室舒張功效減低；肝膽胰脾腎未見明顯異常。治療不變，繼續(xù)觀察病情變化。醫(yī)生簽字：XXXX-XX-XX8:30今天查房，稍咳嗽，無痰，無氣短無喘息。查體：Bp150/70mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音?；颊咭蛳リP(guān)節(jié)疼痛規(guī)定拍雙膝關(guān)節(jié)X-ray，回報(bào)：雙膝關(guān)節(jié)退行性變化。今天復(fù)查心電圖、血常規(guī)及CRP,余治療不變，繼續(xù)觀察病情變化。醫(yī)生簽字：-7-269:00出院小結(jié)患者，女性，X歲。主因“重復(fù)咳嗽、咳痰，伴喘息、氣短，加重1周”入院，患者病史明確，診療明確。入院后完善有關(guān)檢查，予以祛痰、抗感染、抗血小板聚集治療。病情逐步好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者無咳嗽、咳痰，無氣短及喘息，血壓控制平穩(wěn)。復(fù)查心電圖示：正常心電圖。復(fù)查血常規(guī)：未見明顯異常；l?；颊呒揖煲?guī)定出院，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，準(zhǔn)予出院。醫(yī)生簽字：出院總結(jié)姓名：XXX性別：X性年紀(jì)：XX歲籍貫：入院日期：出院日期：住院天數(shù)：7天患者主因“重復(fù)咳嗽、咳痰，伴喘息、氣短，加重1周”入院，患者病史明確，多次就診于多家醫(yī)院，診療明確。近一周癥狀加重，就診我院。精神可，食欲好，大、小便正常。初步診療