重癥肌無力課件

重癥肌無力

〔myastheniagravis,MG〕根底知識局部PUMC2021一.概念是累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜處AchR的自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)為骨骼肌極易疲勞，活動后加重，休息和應用膽堿酯酶抑制劑后減輕神經(jīng)電生理上表現(xiàn)為RNS動作電位波幅遞減二．流行病學發(fā)病率：0.5~5/10萬〔患病率10/10萬〕年齡：任何年齡組；兩個頂峰20~40歲和40~60歲性別：20~40歲：女性多于男性40~60歲：男性多于女性10歲以下發(fā)病僅占10%年齡大者易伴有胸腺瘤三．病因及發(fā)病機制NMJ突觸后膜處AchR被自身抗體攻擊70年代Patrick和Fambrough分別以電鰻放電器官純化AchR蛋白，注入家兔產(chǎn)生實驗性MG，血清中可測到AchR-Ab90%患者血清中可檢測到AchR-Ab患者血清輸入小鼠可產(chǎn)生MG樣的表現(xiàn)80%患者有胸腺肥大及淋巴濾泡增生，20%患者有胸腺瘤；胸腺切除可使70%患者改善或痊愈患者常合并其他自身免疫性疾病三．病因及發(fā)病機制MG主要由體液免疫介導，也有細胞免疫及補體參與胸腺組織有“肌樣細胞〞，膜外表具有AchR；病毒或其它感染→胸腺肌樣細胞膜上AchR構型變化→產(chǎn)生AchRAb→啟動了NMJ自身免疫〔交叉反響〕AchRAb直接封閉抗體：與AchR結合，激活補體使AchR減少間接封閉抗體：干擾Ach與AchR結合↓缺乏以產(chǎn)生可引起肌纖維收縮的動作電位細胞免疫：急性期輔助性T細胞↑，抑制性T細胞↓；緩解期相反四.病理80%以上患者胸腺不正常胸腺增生：65%，淋巴結生發(fā)中心增生胸腺瘤：10~20%，好發(fā)于年齡大者，淋巴細胞增殖肌肉組織：多改變不明顯，少有肌纖維變性壞死少數(shù)患者的肌內(nèi)衣小血管周圍淋巴細胞浸潤—“淋巴漏〞慢性或病重者可有肌纖維萎縮免疫組化：突觸后膜IgG、補體及免疫復合物沉積電鏡：NMJ間隙增寬，突觸后膜皺褶變小或消失五.臨床表現(xiàn)大多隱襲起病，可有誘因進展性、緩解與復發(fā)交替性或持續(xù)性首發(fā)病癥多為眼外肌受累，兒童更常見肌肉無力的分布：全身骨骼肌均可受累顱神經(jīng)支配肌肉更易受累肌肉無力的特點易疲勞性和波動性：晨輕暮重，休息緩解五.臨床表現(xiàn)肌肉無力的好發(fā)部位：眼外?。憾嗍装l(fā)，上瞼下垂、斜視、復視，甚至眼球固定球部肌肉：說話鼻音、飲水嗆咳、吞咽困難面部肌肉：苦笑面容、閉眼示齒無力、咀嚼無力胸鎖乳突肌和斜方?。侯i軟、抬頭困難、轉(zhuǎn)頸和聳肩無力四肢肌肉：以近端為重呼吸肌：危象，致死臨床分型〔Osserman〕1.成年型重癥肌無力：最常見I：單純眼肌型〔15%~20%〕，僅限眼外肌IIa：輕度全身型〔30%〕，病情輕、進展慢，無危象IIb：中度全身型〔25%〕，嚴重、伴延髓肌受累，無危象III：急性進展型〔15%〕，發(fā)病急，數(shù)周內(nèi)開展至延髓肌、肢帶肌、軀干肌及呼吸肌，伴危象IV：晚發(fā)全身肌無力型〔10%〕：由I、II型開展而來，病癥同III型，常合并胸腺瘤V：較早伴有明顯的肌萎縮者臨床分型〔Osserman〕2.兒童型重癥肌無力占20%，多僅限于眼外肌，少有全身骨骼肌受累兩種特殊亞型：新生兒型：母親MG；生后48小時內(nèi)；治療后數(shù)日或數(shù)周緩解先天性MG：嬰兒期出現(xiàn)，眼外肌麻痹多見，可有家族史3.少年型重癥肌無力14-18歲起病，多為單純眼外肌麻痹，局部伴吞咽困難及四肢無力六．輔助檢查1.疲勞試驗用力睜閉眼〔30次〕，眼裂明顯變小雙上肢平舉試驗〔2分鐘〕，上臂下垂，休息恢復蹲下站立〔10~20次不等〕，不能繼續(xù)六．輔助檢查2.藥理學試驗滕喜龍試驗：10mgiv，改善持續(xù)1~5mins新斯的明試驗：成人1.5mg肌注，同時注射0.5mg阿托品防副作用，10-20分后病癥明顯改善，40分鐘最明顯，可持續(xù)3小時，適應于各型MG六．輔助檢查3.神經(jīng)電生理檢查重復神經(jīng)電刺激〔RNS〕低頻RNS：2~5Hz，波幅遞減在10~15％以上高頻RNS：>10Hz，遞減程度在30%以上常規(guī)肌電圖和神經(jīng)傳導速度：一般正常單纖維肌電圖：顫抖增寬和〔或〕阻滯六．輔助檢查4.免疫學AchR-Ab滴度測定陽性率80%以上眼肌型升高不明顯六．輔助檢查5.胸腺影像學檢查是否有胸腺增生、肥大或腫瘤正常胸腺癌增生和胸腺瘤七、診斷臨床表現(xiàn)病癥疲勞試驗新斯的明試驗〔+〕神經(jīng)電生理〔RNS〕：低頻和高頻刺激波幅均遞減AchR-Ab：滴度增高八．鑒別診斷1.眼肌型肌營養(yǎng)不良隱匿起病病情長達數(shù)年或數(shù)十年病癥無波動性，進展非常緩慢抗膽堿酯酶藥物無效，新斯的明試驗(-)EMG：肌源性損害，RNS〔-〕AchR-Ab〔-〕八．鑒別診斷2.進行性球麻痹進行性病程，病癥無波動性，可有明顯的舌肌萎縮抗膽堿酯酶藥物無效，新斯的明試驗(-)EMG：神經(jīng)源性損害，RNS〔-〕AchR-Ab(-)八．鑒別診斷3.慢性炎性肌病包括慢性多發(fā)性肌炎、皮肌炎和包涵體肌炎可有全身反響現(xiàn)象，如肌肉壓痛無晨輕暮重現(xiàn)象血清激酶〔CK、LDH〕升高抗膽堿酯酶藥物無效，新斯的明試驗(-)EMG：肌源性損害，RNS〔-〕AchR-Ab(-)八．鑒別診斷4.肉毒桿菌中毒毒素作用于突觸前膜有相關病史，食用、注射等突然發(fā)病伴有相關中毒病癥，腹瀉等肉毒桿菌毒素檢測〔+〕八．鑒別診斷5.Lambert-Eaton綜合征〔LEMS〕又名肌無力綜合征，主要由腫瘤引起累及突觸前膜鈣離子通道和Ach囊泡釋放區(qū)的自身免疫性疾病好發(fā)年齡為40歲以上，男性多見，2/3伴有肺癌〔燕麥細胞型〕肺癌中7%左右合并LEMS也見于淋巴瘤、乳腺癌、前列腺癌、胃癌及直腸癌等Lambert-Eaton綜合征〔LEMS〕臨床表現(xiàn)肌肉無力的分布：下肢近端肌肉無力為主，可有鴨步態(tài)，腱反射低肌無力特點：活動后即疲勞，短暫收縮后病癥減輕，持續(xù)收縮后又疲勞顱神經(jīng)支配肌肉受累較少見，可有眼瞼下垂植物神經(jīng)病癥：口干、陽痿、無淚等鹽酸胍治療可使病癥改善Lambert-Eaton綜合征〔LEMS〕輔助檢查新斯的明試驗可陽性，但不如MG典型EMG：RNS低頻遞減；高頻遞增>100％免疫學：AchR-Ab〔-〕影像學：腫瘤發(fā)現(xiàn)高頻刺激時持續(xù)時間要長，20秒九.MG的治療1.膽堿酯酶抑制劑溴吡斯的明：最常用，起效慢、穩(wěn)定，作用持續(xù)6~8小時，對球肌無力較好新斯的明：臨床已經(jīng)不做常規(guī)應用，新斯的明試驗用九.MG的治療2.腎上腺皮質(zhì)激素適應癥：1.各型膽堿酯酶抑制劑治療無效者；

2.手術后病情惡化者；

3.不適合或拒絕手術者；機制：病因治療療效：3/4用大劑量后可緩解或明顯進步，出現(xiàn)在治療后6~8周，完全緩解需幾個月用法：沖擊療法或逐漸減量無效的判斷:用藥60天后，

方可下結論九.MG的治療3.免疫抑制劑依米蘭〔硫唑嘌呤〕：3個月起效,有效率80%環(huán)磷酰胺：口服/靜脈，注意副作用，為預防致畸年輕女性最好不用環(huán)孢素A：6mg/kg/d，12個月一療程，注意腎小球局部缺血壞死九.MG的治療4.血漿置換機制：降低AchR-Ab，起效快但不持久療效：48h內(nèi)起效，可持續(xù)幾周~幾個月用法：2升/次，每周1~2次，連用3~8次九.MG的治療5.IVIg〔靜脈注射人免疫球蛋白〕50-100%病人，一周后病癥可改善，持續(xù)幾周~幾個月0.4g/〔kg.d〕，連續(xù)用5天，也可用于各種危象九.MG的治療6.胸腺切除適應癥：全身型無禁忌癥者，治療無效的眼肌型機理：病因治療療效局部病人術后幾個月有效大局部術后2~4年穩(wěn)定；5年后約90%有效，而且持久有人報告年輕女性效果好胸腺瘤和年齡>60歲者療效差九.MG的治療7.防止使用抑制Ach產(chǎn)生和釋放的藥物抗菌素使用原那么：首選青霉素禁用或慎用氨基糖甙類、多粘菌素、四環(huán)素類禁用或慎用奎寧、嗎啡、地西泮、苯巴比妥十.重癥肌無力危象定義MG患者急劇發(fā)生的呼吸肌無力，以致不能維持換氣功能時，稱為危象，多見于全身型和球肌受累者鑒別：肌無力危象：MG病重表現(xiàn)，注射新斯的明后顯著好轉(zhuǎn)膽堿能危象：應用抗膽堿酯酶藥物過量引起呼吸困難，，注射新斯的明加重，應停藥反拗性危象：服用抗膽堿酯酶藥物期間，誘因?qū)е滤幬锿蝗粺o效，出