帕金森病的早期管理

1帕金森病的早期管理熊念華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鶴峰縣中心醫(yī)院內(nèi)一科肌張力障礙專病門診每周五下午nianxiong@一、人類對帕金森病認(rèn)識現(xiàn)狀帕金森病的歷史由來JamesParkinson（英國倫敦職業(yè)醫(yī)生），1817年首先發(fā)現(xiàn)，距今197年醫(yī)學(xué)上對帕金森病的定性屬變性?。ㄖ干窠?jīng)細(xì)胞變性、死亡）中、老年人易患的病（60歲以上1-2%發(fā)病，40歲以前很少發(fā)病），湖北省有8-10萬，武漢市1.5-2萬患者，鶴峰1000-2000人世界上各個種族均可患病帕金森病的臨床癥狀主要影響人的運動功能（動作變慢、震顫、僵直、姿勢平衡障礙）有很多非運動癥狀（流涎、便秘、頭昏、血壓低、尿頻、尿急、嗜睡、失眠）發(fā)病原因總體上講不清楚，與下列因素相關(guān)年齡老化環(huán)境因素遺傳因素帕金森病發(fā)病系多因素所致：環(huán)境+遺傳共同作用為什么會出現(xiàn)癥狀腦內(nèi)多巴胺神經(jīng)元變性、死亡多巴胺神經(jīng)細(xì)胞死亡后，分泌多巴胺這種物質(zhì)減少當(dāng)多巴胺這種物質(zhì)減少到80%左右時，臨床上出現(xiàn)癥狀口服美多芭這種藥物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為多巴胺，起到很好的治療效果，稱為替代療法什么時候可確診為帕金森病出現(xiàn)運動癥狀后（動作慢、靜止性震顫）非運動癥狀不可作為診斷依據(jù)診斷主要憑借病人的癥狀、體征，結(jié)合醫(yī)師經(jīng)驗（美多芭治療有效）頭部CT、磁共振檢查對排除有幫助，對診斷無幫助二、帕金森病的病程Hawkesetal.,ParkinsonismandRelatedDisorders16(2010)79–84帕金森病時間軸臨床發(fā)病20年前驅(qū)癥狀20年疾病期癥狀嗅覺減退便秘膀胱功能障礙睡眠障礙肥胖抑郁Ⅲ平衡障礙病理腸壁神經(jīng)叢嗅球腦神經(jīng)Ⅹ藍(lán)斑尾狀核巨細(xì)胞網(wǎng)狀核黑質(zhì)杏仁核馬特奈基底核腳橋核顳葉TECCA-2神經(jīng)層丘腦核前額皮層第三感覺聯(lián)合區(qū)第二；然后第一運動感覺區(qū)交感神經(jīng)系統(tǒng)Braak分期Ⅰ單側(cè)震顫肌強(qiáng)直運動不能Ⅱ雙側(cè)發(fā)?、舻揭蕾囁苏J(rèn)知功能衰退Ⅴ坐輪椅或臥床癡呆Hoehn&Yahr分期三、早期帕金森病管理提倡早診斷、早治療、早獲益診斷明確后，何時開始治療全世界無嚴(yán)格規(guī)定專家建議：一旦診斷確立，便啟動治療（早期病情發(fā)展快）越早治療，獲益越大，有可能延緩病情進(jìn)展三、早期帕金森病管理早期可供選用的藥物美多芭、息寧森福羅、泰舒達(dá)咪多吡珂丹安坦金剛烷胺三、怎樣選藥根據(jù)患者起病時的年齡根據(jù)患者就診時病情嚴(yán)重程度患者的職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況對改善癥狀的要求是否為醫(yī)保三、早期藥物治療原則早期診斷、早期治療應(yīng)堅持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物急性副作用，力求實現(xiàn)“盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果”的用藥原則可避免或降低運動并發(fā)癥尤其是異動癥的發(fā)生率盡可能避免、推遲或減少藥物的副作用和運動并發(fā)癥治療應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也應(yīng)體現(xiàn)個體化特點，不同患者的用藥選擇需要綜合考慮患者的疾病特點（是以震顫為主，還是以強(qiáng)直少動為主）和疾病嚴(yán)重度、有無認(rèn)知障礙、發(fā)病年齡、就業(yè)狀況、有無共病、藥物可能的副作用、患者的意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素抗PD藥物治療時特別是使用左旋多巴不能突然停藥，以免發(fā)生撤藥惡性綜合征2014年中國帕金森病治療指南早期帕金森病的治療策略早發(fā)型PD，無認(rèn)知障礙晚發(fā)型PD，有認(rèn)知障礙非麥角類DR激動劑MAO-B抑制劑或維生素E復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑復(fù)方左旋多巴金剛烷胺或/和苯海索（用于震顫為主的患者）復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑復(fù)方左旋多巴DR激動劑/MAO-B抑制劑+復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑手術(shù)治療三、藥物治療中需要注意的問題到目前為止，帕金森病不能根治，只能緩解癥狀社會上很多的宣傳，包括基因治療、干細(xì)胞治療、中草藥治療、針灸治療等都不能根治帕金森病美多芭最好飯前1h或飯后1.5h，150ml水服用,每天總量原則上不超過3顆（600mg