EUS在胰腺囊性腫瘤診斷的應(yīng)用和價(jià)值

EUS在胰腺囊性腫瘤診斷的應(yīng)用及價(jià)值Contentselectionof19thInternationalsymposiumonendoscopicultrasonography浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院許國(guó)強(qiáng)

1.及時(shí)明確診斷胰腺囊性腫瘤的意義

a)根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告胰腺囊性病變約90%是腫瘤性的b)良性胰腺囊性腫瘤外科術(shù)后5年生存率約達(dá)100%c)惡性胰腺囊性腫瘤外科術(shù)后5年生存率只有25-60%d)Itisthereforeimportantto"catch"themearly.胰腺囊性腫瘤的臨床2.胰腺囊性腫瘤的發(fā)生率

CT/MRI掃描檢查胰腺囊性病灶的發(fā)生率約為1-10%.3.胰腺囊性病灶的分類腫瘤性包括漿液性囊性腫瘤（SCN）、粘液性囊性腫瘤/癌（MCN）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（IPMN）、實(shí)性假乳頭狀瘤（SPN）等，約占胰腺囊性病變的10-15％。非腫瘤性主要為胰腺假性囊腫（PCLs）

4.

需要關(guān)注的病史信息

a)胰腺囊性腫瘤伴有腹痛、體重減輕或黃疸者要考慮惡性可能.b)有膽石癥病史和過度飲酒者要考慮假性囊腫可能.

CTandMRI的應(yīng)用價(jià)值5.CT和MRI評(píng)估和檢測(cè)胰腺囊性腫瘤的方法

a)選擇CT掃描需要同時(shí)做胰腺的平掃，動(dòng)脈和靜脈相掃描(triplephase).b)選擇MR則需要同時(shí)進(jìn)行MRI和MRCP掃描以評(píng)估胰腺囊性病灶與胰管的關(guān)系6.CTorMRI那種選擇更好

如果要選擇比較，釓增強(qiáng)的MRI和MRCP掃描在檢查胰腺囊性病灶中的分隔、結(jié)節(jié)及其與胰管之間的關(guān)系等方面優(yōu)于CT.

7.CTorMRI后是否所有病人都需要EUS

a)有“high-risk”征象需要外科手術(shù)治療的患者可以不做EUS檢查，因?yàn)镋US不會(huì)改變治療方案。

“high-risk”

包括(a)

胰腺囊性病灶位于頭部并伴有黃疸，(b)囊性病灶內(nèi)含有實(shí)性成分，(c)

囊性病灶同時(shí)伴胰管擴(kuò)張>10mm。

b)如果胰腺囊腫<1cm,且病人無癥狀，也可不做EUS檢查，每2-3年進(jìn)行CTorMRI隨訪；如果病灶大小為1-2cm，沒有臨床癥狀，首先考慮進(jìn)行CTorMRI檢查和隨訪，酌情考慮EUS檢查。

8.EUS在胰腺囊性腫瘤的應(yīng)用時(shí)機(jī)

如果患者通過體表超聲、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫有“worrisomefeature”,

則必須應(yīng)用EUS檢查進(jìn)行分層評(píng)估，worrisomefeature主要表現(xiàn)如下：(a)胰腺囊性病灶>3cm(b)囊壁增厚/囊壁有增強(qiáng)表現(xiàn)(c)發(fā)現(xiàn)囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)或突起(d)伴有主胰管擴(kuò)張>5mm(e)abruptchangeinpancreaticductcaliberwithdistalpancreaticatrophy(f)胰腺囊腫伴有淋巴結(jié)腫大等.

9.EUS檢測(cè)胰腺囊性病灶的內(nèi)容(1)

a)檢查chronicpancreatitis的超聲影像特征以判斷炎性囊腫的可能性b)檢查胰腺囊性病灶與胰管的關(guān)系(mainandbranchducts)c)精確描述和測(cè)量囊性病灶的位置和大小

；若發(fā)現(xiàn)胰腺多發(fā)囊性病灶外科通常不考慮全胰切除，而部分切除的方案主要根據(jù)EUS探查囊性病灶的大小和形態(tài)特征

9.EUS檢測(cè)胰腺囊性病灶的內(nèi)容(2)

e)檢查胰腺囊性病灶的形態(tài)學(xué)改變主要包括:囊壁的厚度,壁結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小和數(shù)量,囊性病灶是否有分隔、鈣化

和囊性病灶是否有固體成分。應(yīng)該指出,鈣化灶并不總是chronicpancreatitis。f)檢查胰管的形態(tài)學(xué)改變主要有:胰管擴(kuò)張和狹窄、扭曲等變化、胰管壁的厚度和光整度、胰管內(nèi)是否有壁結(jié)節(jié)和乳頭狀突起；

精確測(cè)量和記錄這些變化。10.CE-EUS的應(yīng)用及價(jià)值a)一種通過靜脈注射微泡造影劑進(jìn)行微小血管成像的新技術(shù)，具有經(jīng)濟(jì)、安全、簡(jiǎn)便和無輻射等優(yōu)點(diǎn)。b)能比較病灶區(qū)與正常組織微血管及微循環(huán)狀態(tài)的改變，反映了病灶區(qū)微結(jié)構(gòu)及細(xì)胞群代謝的異常。c)由于正常組織和腫瘤對(duì)某些造影劑的吸收存在差異，造影劑注入后會(huì)在這些器官內(nèi)呈現(xiàn)特定的分布特征，從而提高對(duì)惡性腫瘤的檢出率。d)CE-EUS對(duì)囊性病灶的囊壁結(jié)構(gòu)、囊內(nèi)贅生物鑒別、囊內(nèi)分隔、壁結(jié)節(jié)等良惡判斷價(jià)值優(yōu)于EUS；能夠提高FNA的正確性；已成為FNA的有效補(bǔ)充技術(shù)。

胰腺粘液性囊腺瘤CE-EUS

11.EUS與CT/MRI比較的診斷優(yōu)勢(shì)

從影像方面比較,增強(qiáng)CT和MRI/MRCP能夠?qū)σ认倌倚圆≡钸M(jìn)行精確定位,顯示病灶的形狀大小、數(shù)量；能夠了解囊性病灶與主胰管的關(guān)系

a)EUS的主要診斷優(yōu)勢(shì)是能夠動(dòng)態(tài)和反復(fù)地觀察胰腺囊性病灶的惡性征象suchasmuralnodulesandinvasion.b)EUS也是能夠引導(dǎo)對(duì)胰腺囊性病灶進(jìn)行靶向取材活檢的最佳方法和技術(shù)。

SCN的EUS表現(xiàn)多位于胰腺體尾部分葉狀、壁薄、微囊型呈特征性蜂窩樣或海綿狀不與胰管交通少數(shù)單房結(jié)構(gòu)（寡囊型）囊壁和分隔存在血管結(jié)構(gòu)MCN的EUS表現(xiàn)單發(fā)、圓型、邊界清楚可有分隔囊壁多較厚、可見贅生物囊液粘稠呈顆粒狀不與胰管相通實(shí)變、較大壁結(jié)節(jié)和胰管擴(kuò)張?zhí)崾緪鹤僊CN的EUS表現(xiàn)鈣化壁厚結(jié)節(jié)MCC的EUS表現(xiàn)囊壁增厚、實(shí)變、強(qiáng)化IPMN的EUS表現(xiàn)MD/BD/MT與胰管相交通MD型胰管彌漫性囊狀擴(kuò)張BD型多位于鉤突部呈串珠狀實(shí)變、主胰管充盈缺損和擴(kuò)張?zhí)崾緪鹤兛砂橐认傥sSPN的EUS表現(xiàn)多發(fā)于胰腺體尾部邊界清楚、囊實(shí)混合性邊緣或中心有鈣化不與胰管相通PCLs的EUS表現(xiàn)多繼發(fā)于急、慢性胰腺炎多為單一、圓形、均勻、邊界清楚囊壁厚薄不一伴炎性滲出和組織碎屑多無分隔、壁結(jié)節(jié)和鈣化部分可與胰管相通

12.EUS-FNA在胰腺囊性病灶的指征

從理論上講如果EUS-FNA檢查能夠影響病人的治療和處理方案，則需要進(jìn)行FNA:a)當(dāng)EUS檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺囊性病灶有“worrisomefeatures”

的表現(xiàn)，如有壁結(jié)節(jié)、胰管管徑改變、管壁增厚、管內(nèi)粘液和突起等等影像，表現(xiàn)不典型或良、惡性不能確定時(shí)需要進(jìn)行EUS-FNA,以獲得組織和細(xì)胞學(xué)的信息.b)如果胰腺囊性病灶≥3cm，根據(jù)EUS影像診斷有困難；外科手術(shù)治療有顧慮或不適合，可考慮進(jìn)行FNA.c)如果囊性病灶>2-3cm，但是沒有任何worrisomefeatures,也可選擇EUS隨訪復(fù)查，不進(jìn)行FNA。

13.胰腺囊性病灶穿刺物的檢測(cè)內(nèi)容(1)

a)細(xì)胞學(xué)檢查:

穿刺獲得的粘液中如果發(fā)現(xiàn)杯狀細(xì)胞，病理學(xué)上可考慮粘液性腫瘤，診斷的thespecificityisgreaterthan90%,但是thesensitivityisonly50%，因?yàn)榧?xì)胞獲得率較低。如果穿刺物中發(fā)現(xiàn)高度異型的上皮細(xì)胞；或細(xì)胞有較高的核漿比例；或在壞死細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)異常的染色質(zhì)型，則提