缺血性腦卒中的影像學(xué)表現(xiàn)及進展

缺血性腦卒中的影像學(xué)診斷及其新進展08級碩士研究生李歡歡上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院放射科總述缺血性腦卒中（ischemiccerebralstroke）

腦梗死（braininfarction）供血動脈阻塞血液循環(huán)障礙腦組織

缺血缺氧、壞死

占急性腦血管病的50%-80%致殘率和病死率高早期診斷和治療一直是臨床關(guān)注的問題影像學(xué)檢查在其診斷和治療效果及預(yù)后評估中起著非常重要的作用常規(guī)影像表現(xiàn)CT表現(xiàn)(1)超急性期陰性為排除腦出血及其他腦疾患；

(2)急性期腦腫脹腦實質(zhì)密度降低；

(3)亞急性期低密度灶界清；

(4)慢性期局部腦軟化；

(5)一周后CT增強呈腦回狀、片狀強化。

常規(guī)影像表現(xiàn)MRI表現(xiàn)超急性期

常規(guī)MRI陰性DWI高信號PWI低灌注；急性期

T1WI低信號T2WI高信號FLAIR高信號DWI高信號

PWI低灌注

；

亞急性期

T1WI和T2WI同急性期DWI信號下降趨勢慢性期T1WI和T2WI同急性期FLAIR及DWI均呈低信號超急性期腦梗CT、磁共振T1WI、T2WI均為陰性DWI上顯著高信號形態(tài)與功能相結(jié)合20世紀90年代以來功能磁共振成像和多排螺旋CT技術(shù)飛速發(fā)展突破傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)診斷，進入腦形態(tài)學(xué)與功能學(xué)綜合診斷的新階段功能性磁共振成像廣義的功能性MRI技術(shù)主要包括：彌散加權(quán)成像（DWI）灌注加權(quán)成像（PWI）血氧飽和依賴性磁共振成像（BOLD）彌散張量成像（DTI）磁共振波譜成像（MRS）磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)

DWI

反映病變區(qū)水分子的彌散功能梗死早期腦細胞毒性水腫水分子擴散能力下降擴散系數(shù)ADC值明顯降低DWI明顯高信號

診斷超早期腦缺血敏感--神經(jīng)系統(tǒng)MRI檢查中已作為常規(guī)

序列檢查

磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)DWI在腦梗塞診斷中優(yōu)點:

成像時間短,適合急診需要快速檢查的患者確定T2WI發(fā)現(xiàn)的高信號病灶中是否為超急性期或急性期發(fā)病時間<6小時--“溶栓”治療重要時間窗為溶栓和神經(jīng)保護治療提供直觀的個體化的影像學(xué)信息磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）

PWI反映組織的微血管結(jié)構(gòu)和血流灌注提供血流動力學(xué)方面的信息

原理

靜脈團注對比劑Gd-DTPA快速掃描序列成像獲得對比劑首次通過感興趣區(qū)的一系列動態(tài)影像Gd-DTPA可使T2、T2*縮短則導(dǎo)致信號強度迅速下降用T2*WI序列獲得組織的時間-信號曲線轉(zhuǎn)換為濃度-時間曲線

計算出相對腦血流量(rCBF)、相對腦血容量(rCBV)、平均通過

時間(MTT)和達峰時間(TTP)

磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）根據(jù)這些參數(shù)，可以掌握腦梗死區(qū)血液供給的情況：1.灌注不足MTT明顯增加rCBV、rCBF減少2.側(cè)支循環(huán)信息MTT增加rCBV尚可或增加3.血液再灌注信息MTT減少或正常rCBV增加4.過度灌注信息rCBV顯著增加磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）CT灌注成像（CTP）增強CT示右顳頂部血管影減少rCBF圖示右側(cè)腦組織血流減慢CT灌注成像（CTP）

優(yōu)點快速簡便急診腦血管病檢查首選CT排除出血性卒中未發(fā)現(xiàn)缺血的形態(tài)學(xué)改變時隨即進行CT灌注不但避免了患者的搬運且能迅速明確診斷

缺點不能一次性全腦掃描，不能滿足全腦實質(zhì)血流動力學(xué)研究易受骨性偽影的干擾輻射，不易短時間內(nèi)重復(fù)檢查缺血半暗帶的研究

PWI和DWI聯(lián)合應(yīng)用區(qū)分可挽救的腦組織即缺血半暗帶DWI異常高信號代表梗死核心PWI異常代表整個血流動力學(xué)的紊亂PWI和DWI的不匹配區(qū)為缺血半暗帶，即可逆性腦缺血帶存在缺血半暗帶及時治療使之再灌注

可明顯改善預(yù)后無明顯半暗帶存在盲目溶栓治療易引發(fā)再灌注損傷及顱內(nèi)出血缺血半暗帶的研究

近年來,缺血半暗帶的定義較復(fù)雜:

（1）DWI與PWI不匹配不能預(yù)測病灶擴大

不存在不匹配區(qū)的病人也可能進行溶栓治療（2）DWI上的高信號不一定總是代表不可逆性腦梗死，

部分病人血管再通后擴散異?？梢圆糠只謴?fù),

因此DWI異常區(qū)還包含了部分可恢復(fù)組織，

目前,對于缺血半暗帶仍沒有統(tǒng)一的定義,MR評價術(shù)前溶栓治療發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險仍需進一步研究。

出血性腦梗死

出血性腦梗塞(Hemorrhagicinfarction,HI)

缺血性梗塞后

梗塞區(qū)血液再灌注

繼發(fā)性出血出血性腦梗塞占腦梗塞總數(shù)3%-5%，（病理要遠遠高于這個數(shù)）好發(fā)于高血壓病、心房纖顫患者，多發(fā)生于腦梗塞發(fā)病1-2周內(nèi)。血腫型

出血范圍>20mm×20mm非血腫型