臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-病例分析（二）-神經(jīng)系統(tǒng)

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-病例分析（二）-神經(jīng)系統(tǒng)[問(wèn)答題]1.女性，66歲，1天來(lái)右側(cè)肢體癱瘓。患者今晨起床時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢活動(dòng)不靈，早飯后進(jìn)行性加重，因家中無(wú)人未到（江南博哥）醫(yī)院看病，至晚上則上下肢完全不能動(dòng)，伴失語(yǔ)，發(fā)病以來(lái)神志一直清晰，無(wú)頭痛和嘔吐，不發(fā)熱，二便正常。既往有高血壓病史20余年，最高血壓190/100mmHg，間斷服用降壓藥物，無(wú)糖尿病和肝腎疾病史。查體：T36℃，P72次/分，BP140/90mlnHg，神志清楚，皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，伸舌居中，頸軟無(wú)抵抗，甲狀腺無(wú)腫大，心肺未見(jiàn)異常，腹平軟，肝脾未觸及，右側(cè)上下肢癱瘓伴感覺(jué)障礙，右側(cè)Pahinski征(+)。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷<1>、急性腦血管病，腦血栓形成可能性大<2>、高血壓3級(jí)（很高危）（二）診斷依據(jù)<1>、腦血栓形成老年女性，安靜時(shí)發(fā)病，病情逐漸進(jìn)展，有高血壓病史。意識(shí)清楚，有定位體征。<2>、高血壓3級(jí)（很高危）血壓升高，既往曾經(jīng)高達(dá)3級(jí)水平（最高收縮壓>180mmHg），現(xiàn)伴腦血栓形成，故屬于極高危。二、鑒別診斷<1>、腦出血<2>、腦栓塞三、進(jìn)一步檢查<1>、頭顱CT或MRI。<2>、化驗(yàn)血糖、血脂、電解質(zhì)、肝腎功等。<3>、血、尿、便常規(guī)。四、治療原則<1>、調(diào)整血壓。<2>、應(yīng)用血小板聚集抑制劑。<3>、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。<4>、抗凝治療。<5>、防止腦水腫。[問(wèn)答題]2.患者男性，55歲。主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力3天。病史：患者3天前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，初能持物及勉強(qiáng)行走，第二天發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，以致不能行走，持物困難，無(wú)頭痛及嘔吐，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，無(wú)意識(shí)不清，在家未治療來(lái)醫(yī)院就診。有高血壓病病史5年。查體：T36.6℃，P82次/分，R18次/分，BP140/98mmHg;神志清楚，語(yǔ)言流利，雙額紋對(duì)稱(chēng)，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左，左側(cè)上、下肢肌力2級(jí)，肌張力增高，腱反射活躍，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性，左側(cè)偏身淺感覺(jué)減退，余查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：Hb115g/L，WBC8.6×109/L，PLT150×109/L;糞常規(guī)（－）；尿常規(guī)（－）。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷①腦血栓形成。②高血壓?。?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。(2)診斷依據(jù)①高血壓病病史5年，測(cè)血壓高于正常。②晨起突然發(fā)病，左側(cè)肢體無(wú)力，行走、持物困難，病情為進(jìn)展性。③查體有錐體束征和左側(cè)面肌、舌肌、上下肢肌力減弱、左側(cè)皮膚淺感覺(jué)減弱。<2>、鑒別診斷（5分）①腦出血。②腦栓塞。③顱內(nèi)占位病變。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①頭顱CT或MRI。②腰穿和腦脊液檢查。③血脂分析、血生化及心臟超聲檢查。<4>、早期治療原則（3分）①一般治療，如臥床休息、通暢大便、控制血壓。②控制腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞。③防治并發(fā)癥。④抗凝、降汗、抗血小板聚集治療。⑤控制各種危險(xiǎn)因素。[問(wèn)答題]3.女性，57。突發(fā)眩暈、頭痛、嘔吐伴雙下肢發(fā)軟6天?；颊哂?天前無(wú)明顯誘因突發(fā)眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，不敢起床，不敢抬頭，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)抽搐，無(wú)吞咽困難。當(dāng)時(shí)測(cè)血壓220/130mmHg，急查頭顱CT，在急診脫水降壓治療后收住院。既往有高血壓病史20年，服用"代文"治療，1片/天，血壓控制尚好。否認(rèn)糖尿病史。無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。查體：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP160/100mmHg。心肺腹部檢查未見(jiàn)異常。神清，無(wú)失語(yǔ)、復(fù)視，12對(duì)顱神經(jīng)正常，四肢肌力5級(jí)。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性，快速輪替動(dòng)作稍笨拙，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。感覺(jué)正常。腱反射正常。雙側(cè)Babinski征陰性。輔助檢查：急性頭顱CT圖片如圖2-11-1。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷<1>、小腦蚓部出血<2>、高血壓3級(jí)（很高危）（二）診斷依據(jù)<1>、小腦蚓部出血突發(fā)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、嘔吐。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)(+)，快速輪替動(dòng)作稍笨拙，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，頸有抵抗。頭顱CT示小腦蚓部高密度出血性病灶。<2>、高血壓3級(jí)（很高危）既往有高血壓病史。發(fā)病時(shí)測(cè)血壓220/130mmHg。二、鑒別診斷<1>、椎--基底動(dòng)脈供血不足<2>、小腦或腦干梗死三、進(jìn)一步檢查CTA或MRA（任選一項(xiàng)）。四、治療原則<1>、臥床、鎮(zhèn)靜、通便、控制血壓以避免再出血；脫水降顱內(nèi)壓，對(duì)癥支持治療。<2>、檢查有動(dòng)脈瘤則要行DSA介入栓塞。<3>、開(kāi)顱手術(shù)結(jié)扎動(dòng)脈瘤。[問(wèn)答題]4.女性，50歲。高處落下摔傷頭部9小時(shí)，意識(shí)不清1小時(shí)?；颊?小時(shí)前自3m高處落下摔傷右側(cè)頭部，傷后有4分鐘的短暫性意識(shí)障礙，清醒后患者四肢活動(dòng)尚好，感頭痛、頭暈及惡心，無(wú)嘔吐。此后頭痛逐漸加重，并出現(xiàn)煩躁及嘔吐，嘔吐呈噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)膽汁及血液。2小時(shí)前患者逐漸感到困乏，1小時(shí)前再次出現(xiàn)意識(shí)不清。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏及手術(shù)史，無(wú)煙酒嗜好。查體：T36.8℃，P96次/分，R26次/分，BP135/83mmHg。雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。神經(jīng)科查體：神志不楚，呈淺昏迷狀態(tài)。左側(cè)額頂部可觸及8cm×5cm大小頭皮血腫，未觸及顱骨骨折，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)5mm，對(duì)光反射消失。左側(cè)3mm，對(duì)光反射存在。左側(cè)上下肢體肌力1級(jí)，疼痛刺激有回縮。右側(cè)肢體肌力正常。左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。頸項(xiàng)有抵抗。輔助檢查：頭顱CT表現(xiàn)見(jiàn)圖2-11-2。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù)），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷<1>、左側(cè)硬膜外血腫（閉合性顱腦損傷）<2>、小腦幕切跡疝<3>、左側(cè)頭皮血腫（二）診斷依據(jù)<1>、左側(cè)硬膜外血腫（閉合性顱腦損傷）(1)頭部外傷4分鐘意識(shí)障礙后有中間清醒期。(2)有昏迷、清醒、再昏迷的意識(shí)障礙過(guò)程。(3)有頭痛、惡心、噴射狀嘔吐。(4)體征：左側(cè)頭皮血腫，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)對(duì)光反射消失，右側(cè)肢體偏癱，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性.頸項(xiàng)有抵抗。(5)頭顱CT表現(xiàn)左側(cè)顱骨內(nèi)板下凸透鏡形高密度占位病灶，病灶附近的顱骨有骨折線，未見(jiàn)腦膜中斷。<2>、小腦幕切跡疝有昏迷、清醒、再昏迷的意識(shí)障礙過(guò)程。雙側(cè)瞳孔不等大，頭顱CT有腦膜外血腫表現(xiàn)。<3>、左側(cè)頭皮血腫左側(cè)額頂部可觸及8cm×5cm大小頭皮血腫。二、鑒別診斷<1>、硬膜下血腫<2>、腦挫裂傷<3>、腦干損傷三、進(jìn)一步檢查<1>、CT或MRI。<2>、頭顱急診術(shù)前常規(guī)血常規(guī)，凝血功能，心電圖。四、治療原則<1>、保持呼吸道通暢。<2>、急診手術(shù)清楚血腫。<3>、術(shù)后給予止血，脫水降顱壓或抗生素治療。[問(wèn)答題]5.女性，22歲。突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐1小時(shí)?；颊?小時(shí)前午飯后坐在沙發(fā)上看電視時(shí)突感枕頂部劇烈牽拉樣疼痛，伴惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，嘔吐呈噴射性。家屬急送急診室。既往體健，無(wú)頭痛史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)遺傳病家族史。查體：T36.3℃，P86次/分，R18次/分，BP120/90mmHg。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率86次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下來(lái)觸及。神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡，言語(yǔ)微弱，查體欠配合。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)跟腱反射、膝反射正常引出，雙側(cè)Babinski征陰性。雙側(cè)Kernig征陽(yáng)性。急診頭顱CT檢查顯示環(huán)池高密度影。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血。<2>、診斷依據(jù)①癥狀：突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐。②查體：嗜睡，頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征陽(yáng)性。③急診頭顱CT檢查結(jié)果：環(huán)池高密度影，蛛網(wǎng)膜下腔出血。<3>、鑒別診斷①腦出血；②急性腦膜炎；③腦腫瘤合并出血；④顱腦外傷。<4>、進(jìn)一步檢查①血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；②腰椎穿刺、腦脊液檢查。③顱腦動(dòng)脈血管MR成像(MRA)或CT成像(CTA)；④數(shù)字減影血管造影(DSA)。<5>、治療原則①保持安靜，絕對(duì)臥床休息至少4周、盡量減少搬動(dòng)。避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢，密切觀察生命征、心電監(jiān)護(hù)。②靜脈滴注纖溶抑制劑預(yù)防再出血。③降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫。④防治遲發(fā)型血管痙攣。⑤DSA發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤適合手術(shù)治療者，應(yīng)爭(zhēng)取在發(fā)病后24～72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。[問(wèn)答題]6.患者男性，30歲。主訴：摔傷后昏迷8min，頭痛半小時(shí)。病史：患者于半小時(shí)前騎車(chē)時(shí)不慎摔倒，左顳部著地?；颊咚さ购笥屑s8min的昏迷，清醒后，自覺(jué)頭痛，惡心。無(wú)嘔吐，無(wú)大小便失禁。查體：T38℃，P60次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，一般情況尚可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。輔助檢查：頭顱平片提示左額顳骨線形骨折?；颊呒痹\留觀。在以后2h中，患者頭痛逐漸加重，伴嘔吐，煩躁不安，并出現(xiàn)意識(shí)障礙。查體：患者處于淺昏迷狀態(tài)，右側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射存在，左側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。右鼻唇溝變淺，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：急性硬腦膜外血腫。(2)診斷依據(jù)①有明確的頭部外傷史。②頭部受力點(diǎn)處有線形骨折。③頭外傷后有中間清醒期，并出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀和體征。<2>、鑒別診斷（5分）急性硬腦膜下血腫及顱內(nèi)血腫。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）頭顱CT檢查。<4>、治療原則（3分）(1)一般治療，臥床休息，吸氧，保持呼吸道通暢，應(yīng)用抗生素防治感染。(2)防治腦水腫，降顱內(nèi)壓。(3)行腦血腫清除術(shù)。[問(wèn)答題]7.男性，65歲。發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱2小時(shí)。患者于2小時(shí)前早晨醒來(lái)后感到頭暈，左側(cè)肢體無(wú)法活動(dòng)伴發(fā)麻。無(wú)耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊。既往高血壓病史2年，血壓波動(dòng)在140～160/90～100mmHg，未服降壓藥治療。否認(rèn)血脂異常、心臟疾病、糖尿病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏及手術(shù)、外傷史。吸煙30年，1包/日。查體：T36.3℃，P88次/分，R19次/分，BP166/100mmHg。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下未觸及。神經(jīng)科查體：神志清楚，言語(yǔ)流利，對(duì)答切題，查體合作。雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常，未見(jiàn)眼球震顫，兩側(cè)瞳孔直徑約為3mm，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，左側(cè)鼻唇溝較右側(cè)淺，露齒時(shí)口角右偏，左側(cè)鼓腮不能，左側(cè)上下肢體肌力為0級(jí)，右側(cè)上下肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌張力略高，左側(cè)肱二、三頭肌反射亢進(jìn)，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。左側(cè)面部和肢體痛覺(jué)較右側(cè)明顯減退。輔助檢查：頭顱CT（發(fā)病2小時(shí)）示右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)低密度缺血灶。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù)），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷<1>、急性腦梗死（急性右大腦中動(dòng)脈血栓形成）<2>、高血壓2級(jí)（很高危）（二）診斷依據(jù)<1>、急性腦梗死（急性右大腦中動(dòng)脈血栓形成）(1)明確的危險(xiǎn)因素：未經(jīng)治療的高血壓病史、長(zhǎng)期吸煙。(2)典型的病史，安靜、睡眠中發(fā)病。（3）急性病程，突發(fā)左側(cè)偏身麻木和癱瘓。(4)體格檢查：左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體癱瘓。左側(cè)痛覺(jué)減退。（5)頭顱CT示右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)低密度缺血灶。<2>、高血壓2級(jí)（很高危）(1)未經(jīng)治療的高血壓病史，本次發(fā)病BP166/100mmHg。(2)發(fā)病腦梗死。(3)吸煙史。二、鑒別診斷<1>、腦出血<2>、腦栓塞<3>、顱內(nèi)占位病變?nèi)⑦M(jìn)一步檢查<1>、頭顱CTA或MRA檢查。<2>、必要時(shí)復(fù)查頭顱CT。<3>、血常規(guī)，凝血功能，血脂檢查。四、治療<1>、一般治療和病情觀察觀察病情進(jìn)展，維持生命體征。<2>、溶栓治療。<3>、抗血小板凝集治療。<4>、控制高血壓。<5>、并發(fā)癥防治感染，應(yīng)激性潰瘍。<6>、二級(jí)預(yù)防，健康鍛煉。[問(wèn)答題]8.患者女性，5個(gè)月。主訴：反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐10天，加重2天。病史：患兒于10天前無(wú)明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射性，無(wú)驚厥，曾查血常規(guī)WBC14×109/L，中性粒細(xì)胞0.82，按"上感"治療好轉(zhuǎn)，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，嘔吐3次，以"發(fā)熱嘔吐待查"收入院。病后患兒精神尚可，近2天來(lái)精神委靡，二便正常，吃奶差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，出生后母乳喂養(yǎng)。查體：T38.6℃，P142次/分.R44次/分，BP80/65mmHg，體重8.0kg，身長(zhǎng)68cm，頭圍42.5cm;神清，精神差，易激惹，前囟0.8cm×0.8cm，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無(wú)異常，凱爾尼格征(+)，巴賓斯基征（－）。輔助檢查：Hb115g/L，WBC28.6×109/L，PLT150×109/L；糞常規(guī)（－）；腰穿，滴速60滴/分，血性微渾濁，腦脊液白細(xì)胞數(shù)362×106/L，多形核中性粒細(xì)胞占86%，生化：糖2.4mmol/L，蛋白1.31g/L，氯化物110mmol/L。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：化膿性腦膜炎。(2)診斷依據(jù)①起病急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。②精神稍差，前囟張力高，頸有抵抗，凱爾尼格征(+)。③腰穿顱壓增高，腦脊液常規(guī)及生化符合化膿性腦膜炎變化，血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。<2>、鑒別診斷（5分）①病毒性腦膜炎。②結(jié)核性腦膜炎。③新型隱球菌性腦膜炎。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①腦脊液涂片，腦脊液培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。②血培養(yǎng)、PPD、血生化。③X線胸片。④腦CT。<4>、治療原則（3分）①抗感染，合理選用抗生素。②糖皮質(zhì)激素。③對(duì)癥治療，如降低顱內(nèi)壓，控制高熱等。[問(wèn)答題]9.患者男性，60歲。主訴：突發(fā)頭痛并右肢體活動(dòng)不靈活2h。病史：患者于2h前突發(fā)頭痛并右側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，并含有咖啡渣樣物質(zhì)，不能站立、行走，右手不能持物，發(fā)病后小便失禁1次。無(wú)意識(shí)不清及肢體抽搐，無(wú)肢體麻木。在家未行任何診治，急入院。有高血壓病病史3年。查體：T38.5℃，P89次/分，R22次/分，BP165/100mmHg；意識(shí)模糊，反應(yīng)淡漠，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反應(yīng)存在，雙眼向左側(cè)凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，頸無(wú)抵抗，左肢體活動(dòng)正常，右側(cè)上肢肌力1級(jí)，下肢肌力0級(jí)，肌張力高，右下肢腱反射(+++)，右側(cè)Babinski征(+)，Kernig征（－）。化驗(yàn)：Hb120g/L，WBC13.6×109/L，PLT150×109/L;糞常規(guī)（－）；尿常規(guī)（－）。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷①腦出血。②高血壓?。?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。③應(yīng)激性潰瘍。(2)診斷依據(jù)①有高血壓史，血壓高。②突發(fā)頭痛、嘔吐，小便失禁，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈活。③嘔吐物為胃內(nèi)容物，并含有咖啡渣樣物質(zhì)。④意識(shí)模糊，雙眼向左凝視，右側(cè)中樞性面舌癱、偏癱，Babinski征(+)。<2>、鑒別診斷（5分）①腦血栓形成。②腦栓塞。③蛛網(wǎng)膜下腔出血。④腦瘤、腦外傷。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①頭顱CT（首選）。②頭顱MRI。③腰穿腦脊液檢查。④血脂血糖、血生化檢查。<4>、治療原則（3分）①臥床休息，保持安靜，防止繼續(xù)出血。②積極防治腦水腫，減低顱內(nèi)壓。③適當(dāng)控制血壓，改善腦循環(huán)。④加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。⑤禁飲食或流質(zhì)飲食，應(yīng)用抑制胃酸分泌藥物和胃黏膜保護(hù)劑治療消化性潰瘍。[問(wèn)答題]10.男性，75歲。頭昏、右側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)?；颊哂?小時(shí)前早晨醒來(lái)后感到頭昏、右側(cè)肢體無(wú)力伴麻木，右上肢無(wú)力逐漸加重，到來(lái)院時(shí)已經(jīng)不能移動(dòng)。無(wú)耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊。既往有高血壓史10年，血壓波動(dòng)在140～180/90～110mmhg，未規(guī)范服用降壓藥物治療。無(wú)血脂異常，無(wú)心臟病、糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏及手術(shù)、外傷史。無(wú)吸煙史。查體：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP180/110mmHg。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率82次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下來(lái)觸及。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清晰，查體合作，吐詞含糊、言語(yǔ)欠流利。雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常，未見(jiàn)眼球震顫，兩側(cè)瞳孔直徑均為3mm，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，右側(cè)鼻唇溝較左側(cè)淺，露齒時(shí)口角左偏，右側(cè)鼓腮不能。右側(cè)上肢肌力0級(jí)、下肢肌力2級(jí)，左側(cè)上下肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌張力略高，右側(cè)肱二、三頭肌反射亢進(jìn)，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。右側(cè)面部和肢體痛覺(jué)較左側(cè)明顯減退。頭顱CT(發(fā)病2小時(shí))示雙側(cè)大腦半球未見(jiàn)明顯異常信號(hào)。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù)，未分別寫(xiě)出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷(1)急性左側(cè)腦血栓形成；(2)高血壓3級(jí)：很高危。<2>、診斷依據(jù)(1)急性左側(cè)腦血栓形成①老年患者，未經(jīng)規(guī)范治療的高血壓史。②急性病程，頭昏、右側(cè)肢體無(wú)力和麻木2小時(shí)。③安靜中發(fā)病，右上肢肌力減退逐漸加重。④查體：吐詞含糊、言語(yǔ)欠流利，右側(cè)中樞性面癱，右側(cè)肢體癱瘓，右側(cè)偏身痛覺(jué)減退。⑤頭顱CT示雙側(cè)大腦半球未見(jiàn)異常信號(hào)。(2)高血壓3級(jí)（很高危）：未經(jīng)規(guī)范治療的高血壓史，本次發(fā)病BP180/11OmmHg，本次診斷腦血栓形成。<3>、鑒別診斷①腦出血；②腦栓塞；③顱內(nèi)占位病變。<4>、進(jìn)一步檢查①頭顱MRI檢查（條件許可時(shí)）或復(fù)查頭顱CT。②顱腦動(dòng)脈血管CT成像(CTA)或MR成像(MRA)檢查。③血常規(guī)、凝血功能、血脂、血糖。<5>、治療原則①溶栓治療；②控制血壓、維持生命征穩(wěn)定。③抗血小板聚集治療；④減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓和防止并發(fā)癥治療。⑤二級(jí)預(yù)防，康復(fù)鍛煉。[問(wèn)答題]11.男性，65歲。突發(fā)左側(cè)肢體麻木、運(yùn)動(dòng)障礙1小時(shí)。