胰腺癌經(jīng)動(dòng)脈灌注化療的規(guī)范化管理

胰腺癌經(jīng)動(dòng)脈灌注化療的規(guī)范化管理

1胰腺早期并發(fā)癥胰腺是惡性最嚴(yán)重的實(shí)體腫瘤之一，發(fā)病率和發(fā)病率之比為0.99:1。根據(jù)2006年北京和上海的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，發(fā)病率位于腫瘤的9位，死亡率位于第六位。胰腺癌病因不明,與遺傳因素、高脂肪飲食、攝入高動(dòng)物蛋白、吸煙、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病、過(guò)量飲用咖啡、胃手術(shù)切除等有關(guān)。胰腺癌2/3以上發(fā)生于胰頭部,約1/4發(fā)生于胰體尾部,全胰癌占1/10。胰腺癌早期往往無(wú)明顯癥狀,發(fā)現(xiàn)時(shí)多已屬晚期,喪失了手術(shù)切除機(jī)會(huì)。腫瘤分期和KPS(karnofsky)評(píng)分是影響胰腺癌預(yù)后的獨(dú)立因素。對(duì)不能手術(shù)切除的胰腺癌可采用姑息治療,研究證明經(jīng)動(dòng)脈灌注化療由于腫瘤局部藥物濃度較靜脈用藥高,可以達(dá)到更好的治療效果,在改善疾病相關(guān)癥狀、延長(zhǎng)生存期、減少肝轉(zhuǎn)移及發(fā)生肝轉(zhuǎn)移后的治療上均取得了令人矚目的成績(jī)。胰頭癌晚期可壓迫或侵犯膽總管,引起梗阻性黃疸,此時(shí)可行梗阻性黃疸的介入治療。2適應(yīng)性證明和禁忌證明2.1適應(yīng)性證明(1)不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌。(2)因內(nèi)科原因失去手術(shù)機(jī)會(huì)的胰腺癌。(3)胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。2.2功能損害情況(1)血管造影及對(duì)比劑應(yīng)用禁忌證。(2)大量腹水、全身多處轉(zhuǎn)移。(3)全身情況衰竭者,明顯惡液質(zhì),ECOG(easterncooperativeoncologygroup)評(píng)分>2分,伴多臟器功能衰竭。(4)有出血或凝血功能障礙性疾病不能糾正,有明顯出血傾向者。(5)肝、腎功能差,超過(guò)正常參考值3倍的患者,SCr>2.5正常值。(6)白細(xì)胞<3.5×109/L,血小板<50×109/L。以上(1)~(3)為絕對(duì)禁忌證,(4)~(6)為相對(duì)禁忌證。3術(shù)前準(zhǔn)備3.1病人的準(zhǔn)備穿刺部位備皮,術(shù)前禁食、禁水4h。3.2患者治療禁忌證常規(guī)檢查腫瘤標(biāo)志物(CA19-9、CEA、CA125等)、血常規(guī)、肝腎功能、凝血系統(tǒng)、電解質(zhì)、心電圖、胸部正側(cè)位等,以了解患者全身及主要臟器狀況,決定有無(wú)治療禁忌證,并便于術(shù)后觀察對(duì)比。3.3圖像檢查初次治療且無(wú)病理診斷者,須兩種以上影像學(xué)檢查提示具有胰腺癌影像學(xué)特點(diǎn),掃描范圍應(yīng)包括胰腺全部。3.4術(shù)前用藥灌注化療前半小時(shí)靜脈給予止吐藥,余無(wú)特殊處理。3.53.6腎毒性治療如應(yīng)用大劑量順鉑(>100mg/次)灌注化療,應(yīng)在灌注順鉑前針對(duì)可能造成的腎毒性進(jìn)行解救,通常于動(dòng)脈灌注化療前6h給予生理鹽水或葡萄糖溶液1000ml加15%氯化鉀10ml靜脈滴注;治療前一次性給予20%甘露醇125ml靜脈滴注,術(shù)后水化。3.7設(shè)備準(zhǔn)備包括穿刺針、超滑導(dǎo)絲,導(dǎo)管鞘,導(dǎo)管,化療藥盒(皮下化療藥盒置入術(shù)使用)。4方法4.1患者的體位患者取仰臥位。4.2穿刺股動(dòng)脈常規(guī)腹股溝區(qū)消毒鋪巾,腹股溝局部麻醉,改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈,放置動(dòng)脈鞘,選擇性動(dòng)脈插管。拔出導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘后,局部壓迫止血。伴有梗阻性黃疸患者的介入治療參照惡性梗阻性黃疸介入治療指南。4.2.1選擇性動(dòng)脈插管4.3藥物選擇可選用吉西他濱、氟尿嘧啶、四氫葉酸、順鉑、奧沙利鉑等。4.4給藥方法可以術(shù)中一次沖擊性灌注化療,亦可持續(xù)性灌注化療。4.4.1氟尿醛呋喃的合成可于術(shù)中完成,劑量建議為吉西他濱800~1000mg/m2,氟尿嘧啶500~700mg/m2,四氫葉酸100mg,順鉑60~80mg/m2,奧沙利鉑100mg/m2,單藥或聯(lián)合應(yīng)用。可2~3周重復(fù),或疼痛治療緩解后再發(fā)時(shí)重復(fù)。4.4.2灌注時(shí)間及灌注頻率持續(xù)性灌注化療可選擇細(xì)胞周期特異性藥物和(或)非特異性藥物,在用藥方法、灌注時(shí)間等可計(jì)劃性和可控性方面均優(yōu)于單次沖擊灌注化療,灌注時(shí)間根據(jù)藥物的特性決定,如氟尿嘧啶可采用500~700mg/m2連續(xù)5d持續(xù)性灌注化療,重復(fù)周期同一次沖擊性灌注化療。5液、保肝、熱(1)必要時(shí)抗生素治療;(2)充分補(bǔ)液、保肝、對(duì)癥治療(止吐、退熱等)3~5d;(3)術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、血清淀粉酶等。6常見(jiàn)并發(fā)癥6.1與血管內(nèi)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥血腫、動(dòng)脈夾層形成、動(dòng)脈痙攣、閉塞等。6.2與化療藥物相關(guān)的并發(fā)癥惡心、嘔吐、疼痛、發(fā)熱、骨髓抑制、肝功能損害、腎功能損害等。7腫瘤供血?jiǎng)用}造影建議每月隨訪1次,進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)(QOL,推薦使用ECOG評(píng)分系統(tǒng))和血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查。術(shù)前簽署知情同意書(shū)4.2.1.1將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影(造影持續(xù)至靜脈期,觀察靜脈受侵情況),若可見(jiàn)腫瘤供血血管,則超選擇至供血?jiǎng)用}灌注化療。4.2.1.2若未見(jiàn)腫瘤供血?jiǎng)用},則根據(jù)腫瘤部位、侵犯范圍及供血情況確定靶血管,建議:胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈灌注化療;胰體尾部腫瘤視腫瘤侵犯范圍、血管造