膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑

膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床途徑一、膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為膽總管結(jié)石合并膽管炎（ICD-10：K80.3）。行膽囊切除、膽總管探查、取石術(shù)+膽總管T管引流術(shù)(ICD-9-CM-3:51.41)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。1.癥狀：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。2.體征：鞏膜可有黃染，有劍突下和右上腹深壓痛及局部腹膜炎征象，肝區(qū)有叩擊痛。3.輔助檢查：B超、CT、MR或MRCP檢查，懷疑或提示膽總管結(jié)石。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。1.急診手術(shù)：并發(fā)急性膽管炎的，急診行膽囊切除+膽總管切開取石+膽總管T管引流術(shù)。2.擇期手術(shù)：患者本人有手術(shù)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭體現(xiàn)的，可擇期行膽囊切除+膽總管切開探查、取石+膽總管T管引流術(shù)或內(nèi)鏡下取石術(shù)。（四）原則住院日為14-16天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：K80.3膽總管結(jié)石合并膽管炎疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超聲；（4）心電圖，胸、腹部X線平片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）腫瘤標(biāo)記物檢查（含CA19-9、CEA）；（2）超聲心動(dòng)圖、肺功效檢測(cè)和血?dú)夥治觯ù嬖谛姆位A(chǔ)疾病或者老年體弱患者）；（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。（七）選擇用藥。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有重復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；=2\*GB3②腎功效不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；=3\*GB3③對(duì)本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=4\*GB3④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：=1\*GB3①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；=2\*GB3②對(duì)本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（3）推薦頭孢哌酮鈉靜脈注射或靜脈滴注：=1\*GB3①成人：1g-2g/次，一日2次；嚴(yán)重感染可增至4g/次，一日2次；=2\*GB3②對(duì)本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（4）推薦頭孢哌酮/舒巴坦靜脈注射或靜脈滴注：=1\*GB3①成人：1g-2g/次，一日2次；嚴(yán)重感染可增至4g/次，一日2次。=2\*GB3②腎功效不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率>30ml/min者，每日2次，每次1g-2g；肌酐去除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐去除率<15ml/min患者，每次0.5g，一日2次；=3\*GB3③對(duì)本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.在予以抗菌藥品治療之前應(yīng)盡量留取有關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，作為調(diào)節(jié)用藥的根據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科解決，并于手術(shù)過程中采集膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。3.盡早開始抗菌藥品的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥品。普通宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)。4.造影劑選擇：碘過敏實(shí)驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏實(shí)驗(yàn)陽性者，選用有機(jī)碘造影劑。（八）手術(shù)日為入院第1-3天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血狀況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)13-15天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功效、血淀粉酶。2.根據(jù)患者病情選擇：經(jīng)T管膽管造影、腹部B超等。3.術(shù)后用藥：根據(jù)患者病情可能使用抗菌藥品、制酸劑、改善心功效及靜脈營(yíng)養(yǎng)等。4.多個(gè)管道解決：視具體狀況盡早拔除胃管、尿管、引流管。5.T管解決（普通原則）：拔管時(shí)間須在術(shù)后2周以上，拔管前試夾T管24-48小時(shí)無異常，T管造影顯示膽管下段暢通，無狹窄，無膽管內(nèi)殘存結(jié)石；T管竇道造影提示竇道形成完整（必要時(shí)）。6.康復(fù)狀況評(píng)定：監(jiān)測(cè)生命體征、嚴(yán)密觀察有無胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并做對(duì)應(yīng)解決。觀察切口及胃腸道功效恢復(fù)狀況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。（十）出院原則。1.普通狀況好，體溫正常，無明顯腹痛，傷口無感染、引流管拔除。2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。3.膽總管造影，肝內(nèi)外膽管暢通。4.無需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及因素分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)臨床途徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)臨床途徑。3.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)臨床途徑。（十二）參考費(fèi)用原則：6000-1元。二、膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為膽總管結(jié)石合并膽管炎（ICD-10:K80.3）行膽囊切除、膽總管探查、取石術(shù)+膽總管T管引流術(shù)(ICD-9-CM-3:51.41)患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：14-16天時(shí)間住院第1天住院第2天（術(shù)前1天）主要診療工作詢問病史及體格檢查完畢住院病歷和初次病程統(tǒng)計(jì)開化驗(yàn)單以及檢查單上級(jí)醫(yī)師查房初步擬定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目上級(jí)醫(yī)師查房手術(shù)醫(yī)囑完畢術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前評(píng)定及必要的有關(guān)科室會(huì)診根據(jù)檢查檢查成果，進(jìn)行術(shù)前討論，擬定治療方案住院醫(yī)師完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、術(shù)前小結(jié)等完畢術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)核心環(huán)節(jié)、術(shù)中注意事項(xiàng)等）向患者及家眷交待病情、圍手術(shù)期安排等注意事項(xiàng)訂立手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品合同書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書必要時(shí)預(yù)約ICU重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：根據(jù)患者狀況而定專科基礎(chǔ)用藥：（視狀況）使用抗菌藥品臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血凝血功效、電解質(zhì)、肝功效、腎功效、感染性疾病篩查、血糖、血淀粉酶心電圖，胸、腹部X線平片腹部B超根據(jù)病情選擇：上腹部CT和/或MRCP/MRI、ERCP（必要時(shí)）血?dú)夥治?、肺功效、超聲心?dòng)圖（必要時(shí)）長(zhǎng)久醫(yī)囑：普通外科二級(jí)護(hù)理改善肝臟儲(chǔ)藏功效的藥品臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻/硬外麻下擬行◎膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)2)備皮3)藥品過敏實(shí)驗(yàn)4)術(shù)前禁食水5)必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道)6)麻醉前用藥7)術(shù)前留置胃管和尿管8)抗菌藥品：術(shù)前30分鐘使用術(shù)中特殊用藥帶藥備血重要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)定、制訂護(hù)理計(jì)劃健康教育服藥指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：◎半流飲食◎糖尿病飲食靜脈采血患者有關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持夜間巡視靜脈采血健康教育、心理支持飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家眷術(shù)前流程及注意事項(xiàng)備皮、皮膚藥敏實(shí)驗(yàn)、配血、胃腸道準(zhǔn)備等術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備增進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥品）夜間巡視病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1-3天（手術(shù)當(dāng)天）住院第2-4天（術(shù)后第1天）術(shù)前及術(shù)中術(shù)后主要診療工作送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征手術(shù)保持各引流管暢通解剖標(biāo)本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完畢麻醉統(tǒng)計(jì)完畢術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)向患者及家眷闡明手術(shù)狀況上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢查成果維持水電解質(zhì)平衡完畢常規(guī)病程統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：外科常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療對(duì)應(yīng)治療（視狀況）手術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥品長(zhǎng)久醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食監(jiān)測(cè)生命體征統(tǒng)計(jì)24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入BidT管引流記量胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌情）腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量使用抗菌藥品監(jiān)測(cè)血糖（視狀況）必要時(shí)使用制酸劑及生長(zhǎng)抑素臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時(shí)查血或尿淀粉酶明晨查血常規(guī)、生化等長(zhǎng)久醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥（見左列）T管、腹腔引流記量腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、血生化等實(shí)驗(yàn)室檢查等）（視狀況）更換手術(shù)傷口敷料根據(jù)病情變化施行有關(guān)治療重要護(hù)理工作術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管健康教育飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室心理支持術(shù)后：蘇醒后平臥，頭偏一側(cè)，協(xié)助變化體位及足部活動(dòng)禁食、禁飲靜脈采血親密觀察患者狀況疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）管道護(hù)理及指導(dǎo)統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家眷）夜間巡視體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)親密觀察患者病情變化疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家眷）康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）夜間巡視病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-8天（術(shù)后第2-5天）住院第9-12天（術(shù)后第6-9天）住院第13-16天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計(jì)必要時(shí)予有關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功效恢復(fù)狀況觀察引流量和顏色根據(jù)手術(shù)狀況和術(shù)后病理成果，擬定臨床診療，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院，評(píng)定與否達(dá)成出院原則完畢常規(guī)病程統(tǒng)計(jì)必要時(shí)予有關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房明確與否符合出院原則告知出院處告知患者及其家眷出院完畢出院統(tǒng)計(jì)、病案首頁、出院證明書等向患者告知出院后注意事項(xiàng)，出院小結(jié)、出院證明及出院須知并交給患者或其家眷重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視狀況）拔除胃管（視狀況）拔除尿管（視狀況）T管、腹腔引流記量使用抗菌藥品停止鎮(zhèn)痛治療腸外營(yíng)養(yǎng)支持或液體治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（視狀況）臨時(shí)醫(yī)囑：其它有關(guān)治療復(fù)查血常規(guī)、生化、肝腎功效等長(zhǎng)久醫(yī)囑：二級(jí)或三級(jí)護(hù)理（視狀況）肛門排氣后改流質(zhì)飲食/半流質(zhì)飲食T管記量拔除腹腔引流管（視狀況）拔除深靜脈留置管（視狀況）逐步減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療傷口換藥（視狀況）臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、生化等檢查必要時(shí)行胸片、CT、B超等出院醫(yī)囑：出院有關(guān)用藥如T管道護(hù)理返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急狀況時(shí)的解決等重要護(hù)理工作體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)下床活動(dòng)飲食：禁食、胃腸功效恢復(fù)，拔除胃管后指導(dǎo)清流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管生活護(hù)理（