急性冠脈綜合癥

急性冠脈綜合癥的護(hù)理查房時間：.10.12主查人：范君邱婭參加人：常虹鄒敏李琛何珊王穎吳越宋巧芝叢珊珊?；勖舸蔡枺?5床姓名：姜秀珍診療：急性冠脈綜合癥目錄疾病介紹病史報告護(hù)理體檢及評定護(hù)理診療、目的護(hù)理方法、評價健康教育定義：急性冠狀動脈綜合征是以冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引發(fā)血栓形成，所造成的心臟急性缺血綜合癥。即指急性心肌缺血引發(fā)的一組臨床癥狀，涉及不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。典型臨床體現(xiàn):為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性疼痛，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟剩掷m(xù)>10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩和時，常提示心肌梗塞。病史報告患者姜秀珍、女性、65歲，患者在無明顯誘因下突發(fā)胸痛8小時，于09月25日急診平車入住我科，病程中患者神智清晰、急性面容、面色蒼白、陣陣呻吟，訴胸悶、胸痛疼痛難忍、瀕死感、頭暈、惡心、無頭痛、嘔吐，T:36.5℃P:80次/分R:26次/分BP:140/96mmHg雙側(cè)瞳孔等大對稱，對光反射敏捷，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕羅音，可聞及早搏，未聞及病理性雜音，腹軟，無明顯壓痛、反跳痛；四肢肌力正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。社會心理史及既往史患者出生并生長于即墨本地，文盲。家庭主婦，無不良嗜好。平素身體健康，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、等慢性病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)合等傳染病接觸史。缺少疾病有關(guān)知識，對治療無信心，焦慮。家庭支持系統(tǒng)良好。輔助檢查輔助檢查單位肌酸激酶CK肌酸激酶同工酶CK-MB肌鈣蛋白Ing/ml日期參考值0-1900-24〈1.002.25U/L10661150.82.28U/L4045024.313.3U/L154668.633.13U/L65620.7血常規(guī)白細(xì)胞(4-10)×10＾9/L 中性粒細(xì)胞比例(50-70)％腎功效K:4.49mmol/LNa:143.3mmol/LC:L106.9mmol/L超聲心電圖竇性心律急性前壁心肌梗死演變期T波變化（T壁心肌缺血）入院初步診療：急性冠脈綜合征治療與護(hù)理入院后予以一級護(hù)理、嚴(yán)格臥床休息、吸氧、低鹽低脂飲食、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗休克、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、主動治療心律失常、改善心肌供血、擴(kuò)冠等對癥解決，并協(xié)助完善有關(guān)檢查。健康評定1、健康感知患者，文盲，家庭主婦，平素體健，對疾病缺少一定的認(rèn)識。2、營養(yǎng)代謝低鹽低脂，清淡易消化飲食3、排泄絕對臥床，能適應(yīng)床上大小便，切忌用力排便4、活動限制活動，絕對臥床休息5、睡眠-休息焦慮，緊張，疼痛，不能準(zhǔn)時入睡6.自我感知-自我概念形態(tài)對疾病理解不充足，因疾病造成的不適，緊張疾病預(yù)后，及經(jīng)濟(jì)承受的能力低下。7.角色-關(guān)系形態(tài)家庭關(guān)系和睦，家眷關(guān)心，主動配合。8.應(yīng)對-應(yīng)急耐受形態(tài)對治療、護(hù)理能耐受，家眷對其支持有效，應(yīng)對應(yīng)激良好。護(hù)理診療P1：胸痛：與心肌缺血壞死有關(guān)P2：氣體交換受損：與心功效不全，胸悶胸痛有關(guān)P3：活動無耐力：與心功效不全造成心排血量下降關(guān)P4：焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對疾病知識認(rèn)識不足有關(guān)P5:有受傷的危險:與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān)P6:有便秘的危險：與進(jìn)食少，活動少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)P7：有皮膚完整性受損的危險：與長久臥床有關(guān)P8：潛在并發(fā)癥：休克、猝死、心律失常、心衰、出血等疼痛胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)護(hù)理目的：疼痛減輕或解除護(hù)理方法：1、嚴(yán)密觀察生命體征，注意心率，心律的變化，同時觀察患者疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，以及有無改善。2、持續(xù)低流量吸氧3、囑病人臥床休息4、各項(xiàng)護(hù)理及治療集中進(jìn)行5、遵醫(yī)囑予以止痛藥品解除疼痛如：嗎啡護(hù)理評價：9.26醫(yī)囑嗎啡10mg肌注后疼痛緩和9.28患者訴疼痛減輕10.2至出院患者無疼痛癥狀出現(xiàn)氣體交換受損氣體交換受損：與心功效不全，胸悶胸痛有關(guān)護(hù)理目的：改善通氣狀況，滿足機(jī)體需要護(hù)理方法：1保持呼吸道暢通，半臥位。2吸氧3-4L/分持續(xù)吸入3保持病房空氣清新，開窗通風(fēng)。4觀察監(jiān)護(hù)氧飽和度狀況，配合醫(yī)生用藥。效果評價：9.25氧飽和度:94%，胸悶減輕9.27氧飽和度:100%，無胸悶癥狀活動無耐力活動無耐力：與心功效不全造成心排血量下降有關(guān)護(hù)理目的：病人活動量適宜增加，患者臥床期間需要得到滿足護(hù)理方法：1、協(xié)助患者進(jìn)食、飲水及各項(xiàng)生活需要得到滿足，2、加強(qiáng)生活護(hù)理，并激勵患者說出需要3、及時提供便器，把便器放在病人觸手可及的地方4、保持床單位整潔、干凈5、加強(qiáng)巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病人需要護(hù)理評價.9.25-28急性期患者絕對臥床休息、日常生活能力評定50分，完全協(xié)助，生理需要得到滿足9.28患者可床邊適度活動日常生活能力評定85分，協(xié)助患者完畢日常生活.10.3日常生活能力評定100分生活完全自理焦慮、恐懼焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對疾病知識認(rèn)識局限性有關(guān)護(hù)理目的：患者焦慮、恐懼情緒緩和護(hù)理方法：1做好心理護(hù)理，選擇適宜的語言安慰患者，用通俗易懂的語言解釋病情和多個必須的診治方法，建立良好的護(hù)患關(guān)系2做好各項(xiàng)護(hù)理，并與家眷溝通協(xié)助病人消除多個顧慮3讓家眷對的看待病人的疾病，使病人得到更多關(guān)心和戰(zhàn)勝疾病的信心4保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在舒適的環(huán)境里治療、康復(fù)護(hù)理評價患者焦慮情緒減輕9.25日精神差，不肯交談9.28日精神好，飲食可，主動與醫(yī)生護(hù)士交談10.2日患者看待疾病樂觀，能主動配合治療有受傷的危險：有受傷的危險：與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān)護(hù)理目的：患者無墜床跌倒的發(fā)生護(hù)理方法：1對患者及家眷進(jìn)行安全教育，床頭懸掛警示標(biāo)記2使用床欄，夜班加強(qiáng)巡視，謹(jǐn)防患者跌倒、墜床3起床時有人攙扶，在病房穿防滑拖鞋等護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生墜床、跌倒便秘與長久臥床，活動量減少有關(guān)護(hù)理目的：保持大便暢通護(hù)理方法：1協(xié)助適宜進(jìn)食粗纖維飲食、水果、多飲水2順時針按摩腹部每日3次，每次5分鐘，刺激胃腸蠕動3多巡視病房，及時提供便器，告知患者床上排便的重要性4為患者排便提供隱蔽的環(huán)境，注意保護(hù)病人隱私5必要時遵醫(yī)囑予以通便藥護(hù)理評價9·25-28日三天未解大便囑其多飲水、多食水果蔬菜10·1日排便一次10·2-至今大便次數(shù)正常有便秘的危險便秘與長久臥床，活動量減少有關(guān)護(hù)理目的：保持大便暢通護(hù)理方法：1協(xié)助適宜進(jìn)食粗纖維飲食、水果、多飲水2順時針按摩腹部每日3次，每次5分鐘，刺激胃腸蠕動3多巡視病房，及時提供便器，告知患者床上排便的重要性4為患者排便提供隱蔽的環(huán)境，注意保護(hù)病人隱私5必要時遵醫(yī)囑予以通便藥護(hù)理評價9·25-28日三天未解大便囑其多飲水、多食水果蔬菜10·1日排便一次10·2-至今大便次數(shù)正常有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險:與長久臥床有關(guān)護(hù)理目的：患者皮膚完好，無壓瘡發(fā)生護(hù)理方法：1指導(dǎo)患者穿寬松的衣褲，保持皮膚的干燥清潔，床上使用便器時動作要輕柔，床單位整潔。2協(xié)助患者翻身，建立翻身卡。3加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生壓瘡潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：猝死心律失常心衰、出血護(hù)理目的：及時發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立刻急救、無出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)護(hù)理方法：1備齊多個急救物品藥品，除顫儀等。2親密觀察患者的意識，持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，生命體征的變化，同時監(jiān)測血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立刻通知醫(yī)生配合急救。3囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便4留置針保存靜脈通道，避免重復(fù)穿刺5告知患者及家眷觀察牙齦,大便及皮膚黏膜有無出血，有異常立刻告知醫(yī)生。7定時復(fù)查凝血功效，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察用藥后的反映及效果。效果評價:患者住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥健康指導(dǎo)生活指導(dǎo)低鹽低脂粗纖維飲食，多食水果蔬菜保持大便暢通，必要時應(yīng)用通便藥,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，保持心情舒暢，避免情緒波動，注