醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)第1章導(dǎo)論

醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)

1本章內(nèi)容：一、風(fēng)險(xiǎn)、保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)二、醫(yī)療保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)2學(xué)習(xí)要點(diǎn)：1.了解風(fēng)險(xiǎn)的概念，風(fēng)險(xiǎn)的特征和三要素；2.熟悉風(fēng)險(xiǎn)的不同分類和純粹風(fēng)險(xiǎn)管理的常見手段；3.熟悉健康、疾病風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)的聯(lián)系與區(qū)別；4.掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和特征。3第一節(jié)風(fēng)險(xiǎn)、保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)一、風(fēng)險(xiǎn)與疾病風(fēng)險(xiǎn)（一）風(fēng)險(xiǎn)的含義（二）風(fēng)險(xiǎn)的主要特征（三）風(fēng)險(xiǎn)的構(gòu)成要素（四）風(fēng)險(xiǎn)的分類（五）健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)（六）社會(huì)保險(xiǎn)45（一）風(fēng)險(xiǎn)（risk）的含義

未來(lái)結(jié)果的不確定性（廣義）風(fēng)險(xiǎn)未來(lái)?yè)p失的不確定性（狹義）1.有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)概念的不同觀點(diǎn)：56廣義風(fēng)險(xiǎn)的概念風(fēng)險(xiǎn)是指在特定客觀條件下，特定時(shí)期內(nèi)，某一事件其預(yù)期結(jié)果與實(shí)際結(jié)果的變動(dòng)程度。變動(dòng)程度越大，風(fēng)險(xiǎn)越大；反之，則越小。將實(shí)際結(jié)果與預(yù)期結(jié)果比較有三種可能：無(wú)損失、正收益、負(fù)收益。67兩種結(jié)果基本一致實(shí)際結(jié)果大于預(yù)期結(jié)果正收益實(shí)際結(jié)果小于預(yù)期結(jié)果負(fù)收益無(wú)損失實(shí)際結(jié)果與預(yù)期結(jié)果比較的三種可能78狹義風(fēng)險(xiǎn)的概念風(fēng)險(xiǎn)是損失的不確定性。它有兩層含義：一是可能發(fā)生損失（也可能不存在損失）；二是如果可能發(fā)生損失，這種損失是不確定的（發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、過程和結(jié)果均不確定）。當(dāng)損失肯定發(fā)生（損失概率為1）或肯定不發(fā)生（損失概率為0）時(shí)，不存在風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)損失概率為0.5時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)最大。8風(fēng)險(xiǎn)是指引致?lián)p失的事件發(fā)生的一種可能性。

“損失的事件”的存在“事件”并非特指“不幸事件”可能性指客觀的存在，在概率上不可能等于“0”，也不可能等于“1”。風(fēng)險(xiǎn)與危險(xiǎn)的區(qū)別？910導(dǎo)致?lián)p失的隨機(jī)事件是否發(fā)生不確定損失發(fā)生的時(shí)間不確定損失發(fā)生的地點(diǎn)不確定損失發(fā)生后造成的損失程度和范圍不確定，即不可預(yù)見和不可控制風(fēng)險(xiǎn)不確定性的表現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)不確定性的表現(xiàn)10（二）風(fēng)險(xiǎn)的主要特征11風(fēng)險(xiǎn)的特征普遍性風(fēng)險(xiǎn)的損害性某一風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不確定性風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)展性風(fēng)險(xiǎn)存在的客觀性總體風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可測(cè)性11（三）風(fēng)險(xiǎn)的構(gòu)成要素風(fēng)險(xiǎn)的構(gòu)成要素風(fēng)險(xiǎn)事故風(fēng)險(xiǎn)因素?fù)p失12風(fēng)險(xiǎn)因素(Hazard)物質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)因素（PhysicalHazard)心理風(fēng)險(xiǎn)因素（MoraleHazard)道德風(fēng)險(xiǎn)因素（MoralHazard)

風(fēng)險(xiǎn)因素是指引起或增加風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的機(jī)會(huì)或擴(kuò)大損失幅度的條件，是風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的潛在原因，是造成損失的內(nèi)在或間接原因。（1）有形（物質(zhì)形態(tài)）風(fēng)險(xiǎn)因素，又叫實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)因素，如汽車剎車系統(tǒng)，建筑物的位置。（2）無(wú)形（非物質(zhì)形態(tài)）風(fēng)險(xiǎn)因素，又叫人為風(fēng)險(xiǎn)因素——道德風(fēng)險(xiǎn)因素：欺詐、縱火、搶劫——心理風(fēng)險(xiǎn)因素：疏忽、過失13風(fēng)險(xiǎn)事故（Perils)

風(fēng)險(xiǎn)事故是造成損失的直接的或外在的原因，是損失的媒介物，即風(fēng)險(xiǎn)只有通過風(fēng)險(xiǎn)事故的發(fā)生才能導(dǎo)致?lián)p失。

就某一事件來(lái)說，如果它是造成損失的直接原因，那么它就是風(fēng)險(xiǎn)事故；而在其他條件下，如果它是造成損失的間接原因，它便成為風(fēng)險(xiǎn)因素。舉例：1、下冰雹路滑發(fā)生車禍，造成人員傷亡2、冰雹直接擊傷行人14損失(Loss)

在風(fēng)險(xiǎn)管理中，損失是指非故意的、非預(yù)期的和非計(jì)劃的經(jīng)濟(jì)價(jià)值的減少，即經(jīng)濟(jì)價(jià)值意外的減少或滅失，這個(gè)定義是狹義的，而廣義的損失包括物質(zhì)上的滅失和精神上的耗損。15損失直接損失間接損失：：直接損失是指風(fēng)險(xiǎn)事故直接造成的有形損失，即實(shí)質(zhì)損失。

間接損失是由直接損失進(jìn)一步引發(fā)或帶來(lái)的無(wú)形損失，包括額外費(fèi)用損失、收入損失和責(zé)任損失。損失的分類16按風(fēng)險(xiǎn)危及的范圍（損害的對(duì)象）分類人身風(fēng)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)信用風(fēng)險(xiǎn)PersonalRiskPropertyRiskLiabilityRiskCreditRisk（四）風(fēng)險(xiǎn)的分類

17健康是指一個(gè)人在身體、精神和社會(huì)等方面都處于良好的狀態(tài)。傳統(tǒng)的健康觀是“無(wú)病即健康”，現(xiàn)代人的健康觀是整體健康，世界衛(wèi)生組織提出“健康不僅是軀體沒有疾病，還要具備心理健康、社會(huì)適應(yīng)良好和有道德”。（五）健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)18疾病風(fēng)險(xiǎn)（riskofillness）,狹義講，是指由于人身體所患疾病而帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)、生理、心理等損失的風(fēng)險(xiǎn)。廣義講，包括人身的疾病、生育以及傷害等方面存在或引起的風(fēng)險(xiǎn)。19風(fēng)險(xiǎn)處理方式及其比較（一）避免設(shè)法回避損失發(fā)生的可能性，即從根本上消除特定的風(fēng)險(xiǎn)單位和中途放棄某些既存的風(fēng)險(xiǎn)管理（二）預(yù)防在風(fēng)險(xiǎn)損失發(fā)生前為消除或減少可能引發(fā)損失的各種因素而采取的處理風(fēng)險(xiǎn)的具體措施20（三）自留1、風(fēng)險(xiǎn)的自我承擔(dān)，即企業(yè)自我承受風(fēng)險(xiǎn)損害后果的方法2、主動(dòng)自留與被動(dòng)自留3、采取自留方法的情況風(fēng)險(xiǎn)所致?lián)p失頻率和幅度低損失短期內(nèi)可預(yù)測(cè)最大損失不影響企業(yè)或單位的財(cái)務(wù)穩(wěn)定（四）抑制在損失發(fā)生時(shí)或之后為縮小損失幅度而采取的措施在損失幅度高且風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法避免和轉(zhuǎn)嫁時(shí)采用21（五）轉(zhuǎn)嫁經(jīng)濟(jì)單位或個(gè)人為避免承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)損失，有意識(shí)地將損失或與損失有關(guān)的財(cái)務(wù)后果轉(zhuǎn)嫁給另一些單位或個(gè)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)管理方式方式保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁向保險(xiǎn)公司投保，以交納保險(xiǎn)費(fèi)為代價(jià)，將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人承擔(dān)非保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁出讓轉(zhuǎn)嫁：用于投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)合同轉(zhuǎn)嫁22風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)的選擇

損失頻率損失程度風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)低小自留高小預(yù)防、控制高大避免低大轉(zhuǎn)移（保險(xiǎn)）23日常生活中的“保險(xiǎn)”

assurance與insurance

在英文中最初的意思：“Safeguardagainstlossinreturnforregularpayment”

——定期繳付保險(xiǎn)費(fèi)以取得損失補(bǔ)償

在我國(guó)，保險(xiǎn)是一個(gè)外來(lái)詞，是由英語(yǔ)“Insurance”一詞翻譯而來(lái)的.對(duì)保險(xiǎn)本質(zhì)更通俗的表達(dá)：oneforall,allforone

一人為眾，眾為一人保險(xiǎn)24保險(xiǎn)(insurance)1.保險(xiǎn)的定義與職能是一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度，以合同方式集合眾多受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的人，按損失分?jǐn)偟脑瓌t預(yù)先收取保險(xiǎn)費(fèi)，建立保險(xiǎn)基金，用以補(bǔ)償風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后給被保險(xiǎn)人所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失?！魪慕?jīng)濟(jì)學(xué)角度看，保險(xiǎn)是對(duì)客觀存在的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，把不確定性損失轉(zhuǎn)變?yōu)榇_定性成本（保費(fèi)），是風(fēng)險(xiǎn)管理的有效手段之一?！魪姆山嵌瓤?，保險(xiǎn)是一種合同行為。投保人向保險(xiǎn)人交納保費(fèi)，保險(xiǎn)人在被保險(xiǎn)人發(fā)生合同規(guī)定的損失時(shí)將給予補(bǔ)償。保險(xiǎn)合同通常又稱為保單。252.保險(xiǎn)的分類1）.按保險(xiǎn)保障的范圍不同:保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)信用保證保險(xiǎn)人身保險(xiǎn)以各種物質(zhì)財(cái)產(chǎn)及其相關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的以被保險(xiǎn)人的民事賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的以信用關(guān)系為保險(xiǎn)標(biāo)的以人的生命或身體為保險(xiǎn)標(biāo)的產(chǎn)品責(zé)任/醫(yī)療責(zé)任/校方（園）責(zé)任/雇主責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品質(zhì)量/個(gè)人消費(fèi)信貸/住宅質(zhì)量保證保險(xiǎn)(insurance)263.保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系示意圖

保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)人身保險(xiǎn)信用保險(xiǎn)再保險(xiǎn)其他保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn)意外傷害健康保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)其他醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)其他27（六）、社會(huì)保險(xiǎn)（socialinsurance）1.社會(huì)保險(xiǎn)的概念“社會(huì)保險(xiǎn)是以法律保證的一種基本社會(huì)權(quán)利，其職能主要是以勞動(dòng)為生的人，在暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力時(shí)，能夠利用這種權(quán)利來(lái)維持勞動(dòng)者及其家屬的生活?！?/p>

－－1953年在維也納召開的社會(huì)保險(xiǎn)會(huì)議上的定義2.社會(huì)保險(xiǎn)的特征第一、強(qiáng)制性第二、保障性第三、社會(huì)性/普遍性第四、互濟(jì)性第五、福利性283.社會(huì)保險(xiǎn)的構(gòu)成中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)養(yǎng)老保險(xiǎn)29第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一、醫(yī)療保險(xiǎn)(medicalinsurance)（一）概念就狹義定義而言，是指由特定的組織或機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，通過帶強(qiáng)制性的政策法規(guī)或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的一定參保人群中籌集保險(xiǎn)基金，為參保人提供因疾病所需醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)制度。廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)通常稱為健康保險(xiǎn)（healthinsurance）。

30健康保險(xiǎn)(healthinsurance)不僅對(duì)疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行補(bǔ)償，而且對(duì)分娩、殘疾、死亡等也給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，還包括對(duì)疾病的預(yù)防和健康的維護(hù)等。醫(yī)療保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)的區(qū)別？31（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的分類1.根據(jù)保險(xiǎn)性質(zhì)的不同3.根據(jù)保險(xiǎn)對(duì)象的不同2.根據(jù)保險(xiǎn)層次的不同4.根據(jù)保險(xiǎn)范圍的不同商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)…綜合醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)病種醫(yī)療保險(xiǎn)32二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

(socialmedicalinsurance)（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概念與基本屬性概念：以社會(huì)保險(xiǎn)形式建立的，為居民提供因疾病所需醫(yī)療費(fèi)用資助的一種保險(xiǎn)制度。基本屬性：1.公益性2.福利性3.經(jīng)濟(jì)性4.強(qiáng)制性5.保障性6.共濟(jì)互助性7.儲(chǔ)蓄性33社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別保險(xiǎn)性質(zhì)管理體制保險(xiǎn)對(duì)象保險(xiǎn)范圍保險(xiǎn)待遇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公益性、福利性、強(qiáng)制性政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)法定參保人廣保而不包，繳納與補(bǔ)償無(wú)關(guān)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)、營(yíng)利金融機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司參保人必須符合條件小按保險(xiǎn)契約二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)34（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展發(fā)展時(shí)期1945年－20世紀(jì)70年代歐洲的行會(huì)制度

創(chuàng)立時(shí)期1883年－1945年萌芽時(shí)期16世紀(jì)－1883年1883，德《疾病保險(xiǎn)法》；1911，英《健康保險(xiǎn)法》；1917，俄為國(guó)民免費(fèi)提供醫(yī)療服務(wù)

1922,日《健康保險(xiǎn)法》1948，英NHS，免費(fèi)向全民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)1961，日，全民保險(xiǎn)；1965，美，醫(yī)療救助與照顧

調(diào)整時(shí)期－至今發(fā)展改革35（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則1.社會(huì)化原則2.強(qiáng)制性原則3.普遍性原則\全員參保原則4.保障基本醫(yī)療需求原則5.費(fèi)用分擔(dān)6.公平與效率相結(jié)合原則7.權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合36（四）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的功能與作用

醫(yī)療保險(xiǎn)的基本功能1.保障勞動(dòng)者健康，促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展2.調(diào)節(jié)收入再分配，改善社會(huì)公平3.消除因疾病帶來(lái)的社會(huì)不安定因素，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定4.改善醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，擴(kuò)大有效需求

醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊功能1.推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展2.促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)化3.有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)4.合理配置衛(wèi)生資源37第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)（medicalinsurancescience）是研究醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)及其發(fā)展規(guī)律的科學(xué)。38一、研究?jī)?nèi)容

醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)是研究醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)及其發(fā)展規(guī)律的學(xué)科。

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