工傷勞動(dòng)書面仲裁申請(qǐng)書

工傷勞動(dòng)書面仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁應(yīng)當(dāng)提交書面仲裁申請(qǐng)，那么作為申請(qǐng)人的我們?cè)趺礃訉懝麆趧?dòng)書面仲裁申請(qǐng)書?請(qǐng)看下面：

工傷賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書【1】

申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：32070319810202XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào)，

被申請(qǐng)人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào)。

法定代表人：徐XX。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦2009年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于2009年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20XX年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。

致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[20XX]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，20XX年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【20XX】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。

由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。

綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求

此致

連云港市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：楊某

20XX年9月12日

工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書【2】

被申請(qǐng)人:xx藥業(yè)集團(tuán)公司。

法定代表人：:xxx。

性別：男。

年齡：26。

職務(wù)：總經(jīng)理。

地址：北京市tt區(qū)tt路。

電話：xxxxxx。

郵編：100001

案由：工傷待遇爭(zhēng)議

申請(qǐng)人：xxx。

性別：男。

年齡:26。

工作單位：x藥業(yè)集團(tuán)公司。

用工性質(zhì)：聘任制。

住址：北京市xx區(qū)xx路。

電話：xxxx。

郵編:100000被申請(qǐng)人:xx藥業(yè)集團(tuán)公司。

法定代表人：:xxx。

性別：男。

年齡：26。

職務(wù)：總經(jīng)理。

地址：北京市tt區(qū)tt路。

電話：xxxxxx。

郵編：100001

勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)4962.1元;

2、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補(bǔ)償金共7374.78元;

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元;

4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)1400元;

5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人交通費(fèi)2272元;

6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi);

7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用.

事實(shí)與理由:申訴人于20XX年1月10日參加被申請(qǐng)人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。

20XX年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，20XX年11月22日由tt區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，20XX年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘六級(jí)。

由于被申請(qǐng)人未能及時(shí)為申請(qǐng)人申報(bào)工傷，致使申請(qǐng)人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)及有關(guān)的醫(yī)藥****)。

《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)."。

申請(qǐng)人工傷治療期間，被申請(qǐng)人于20XX年3月扣發(fā)了申請(qǐng)人工資564.42元(稅后)、20XX年8至11月份扣發(fā)了申請(qǐng)人工資5335.41元，合計(jì)5899.83元(見本人的工資存折本)。

在勞動(dòng)保障部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請(qǐng)人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請(qǐng)人工資至今。

根據(jù)《xx市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資"。

仲裁申請(qǐng)書應(yīng)包括哪些內(nèi)容?【3】

仲裁申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

(一)勞動(dòng)者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);

(二)仲裁請(qǐng)求和所根據(jù)的事實(shí)、理由;

(三)證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。

書寫仲裁申請(qǐng)確有困難的，可以口頭申請(qǐng)，由勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)記入筆錄，并告知對(duì)方當(dāng)事人。

仲裁申請(qǐng)書的寫法

仲裁申請(qǐng)書是爭(zhēng)議的一方當(dāng)事人(申請(qǐng)人)根據(jù)仲裁協(xié)議將已發(fā)生的爭(zhēng)議正式提交仲裁委員會(huì)申請(qǐng)裁決以保護(hù)其合法權(quán)益的法律文書。

可以說仲裁申請(qǐng)書是訴狀的一種，訴狀具有一定的格式，一般分為首部、正文和尾部三部分。

一、首部。

應(yīng)當(dāng)依次寫明下列事項(xiàng)：

(一)文書名稱，即"仲裁申請(qǐng)書"。

(二)申請(qǐng)人的身份。

包括申請(qǐng)人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所。

申請(qǐng)人是法人或者其他組織的，應(yīng)寫明單位名稱、住所和法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名和職務(wù)。

如有委托代理人的，應(yīng)寫明委托代理人的身份事項(xiàng)。

(三)被申請(qǐng)人的身份，基本與申請(qǐng)人的事項(xiàng)相同。

如果仲裁申請(qǐng)人或被申請(qǐng)人是兩個(gè)以上的，應(yīng)分別按照上述的要求寫清楚。

二、正文。

是仲裁申請(qǐng)書的主體部分，包括仲裁的請(qǐng)求和事實(shí)理由。

(一)仲裁請(qǐng)求。

主要是請(qǐng)求仲裁委解決糾紛的具體事項(xiàng)，即申請(qǐng)人通過申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的。

如買賣合同糾紛，因拖欠貨款引起的糾紛，可以提出要求對(duì)方何時(shí)給付貨款，并承擔(dān)違約金的責(zé)任;如因違約造成損失的，還可以提出賠償損失的數(shù)額和仲裁費(fèi)用的承擔(dān)等內(nèi)容。

仲裁的請(qǐng)求應(yīng)明確、具體、合法合理，同時(shí)應(yīng)注意不要遺漏。

第1頁

另外，申請(qǐng)人如要申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)或證據(jù)保全的，則要另寫申請(qǐng)書。

(二)仲裁請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)和理由。

這里所說的事實(shí)是當(dāng)事人雙方爭(zhēng)議的事實(shí)或是被申請(qǐng)人違約或侵權(quán)的事實(shí)和證據(jù)。

事實(shí)的具體內(nèi)容主要有：

1.當(dāng)事人之間的法律關(guān)系;

2.爭(zhēng)議的發(fā)展過程;

3.爭(zhēng)議的焦點(diǎn)和主要內(nèi)容;

4.對(duì)方(即被申請(qǐng)人)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

所依據(jù)的事實(shí)要如實(shí)陳述，具體清楚，實(shí)事求是，有理有據(jù)。

所陳述的事實(shí)需要有證據(jù)支持。

申請(qǐng)人負(fù)有舉證的責(zé)任，可在敘述事實(shí)中，用括號(hào)加以注明;也可在敘述事實(shí)之后，再寫明證據(jù)。

申請(qǐng)人舉證時(shí)要注意：

1.列舉證據(jù)名稱、內(nèi)容