橈骨遠端骨折中醫(yī)臨床路徑

橈骨遠端骨折中醫(yī)臨床路徑一、橈骨遠端骨折中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。1、第一診斷為橈骨遠端骨折(TCD：BGG000骨折病，ICD10：S52.501橈骨下端骨折)；2、行橈骨遠端骨折閉合手法復(fù)位夾板外固定術(shù)（ICD9：79.123前臂骨折閉合性復(fù)位術(shù)伴固定術(shù)）。（二）診斷依據(jù)。參照《國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科橈骨遠端骨折診療方案》（見附件）。1、疾病診斷（1）病史:有外傷史，多為間接暴力所致；（2）主要癥狀及體征：傷后腕部出現(xiàn)疼痛，腫脹，壓痛明顯，腕部活動功能障礙；有移位者可見畸形，觸之可有骨擦感。（3）X線攝片檢查可見：橈骨遠端骨折塊向背側(cè)或掌側(cè)移位，骨折端成角，橈骨壓縮嵌插短縮，或可見骨折塊移位合并橈腕關(guān)節(jié)半脫位。2、證候分型（1）無移位型：骨折無移位，或可為輕度嵌插骨折，腕關(guān)節(jié)輕度腫脹，無明顯畸形，折端有環(huán)形壓痛，縱軸叩擊痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。（2）伸直型：遠端向背側(cè)移位，前臂下端呈“餐叉樣”畸形，腕背側(cè)可捫及骨折遠端骨突。（3）屈曲型：遠折端向掌側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)可捫及骨折遠端骨突，畸形與伸直型相反。（4）半脫位型：橈骨遠端背側(cè)或掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位，腕關(guān)節(jié)腫脹，畸形。（三）治療方案的選擇及依據(jù)參照《國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？茦锕沁h端骨折診療方案》（見附件）。1、診斷明確，為單純新鮮閉合橈骨遠端骨折；2、全身或局部狀況允許閉合手法復(fù)位夾板外固定治療；（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14天（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷必須符合編碼TCD：BGG000、ICD10：S52.501的橈骨遠端骨折；2、外傷引起的單純性、新鮮閉合橈骨遠端骨折，有閉合復(fù)位外固定適應(yīng)證；3、除外無移位型的橈骨遠端骨折；4、除外以下情況：（1）并發(fā)血管神經(jīng)損傷者；（2）局部腫脹嚴(yán)重者；（3）患處嚴(yán)重皮膚疾病者；（4）合并其他無法耐受閉合復(fù)位外固定治療的疾?。ㄈ鐕?yán)重心腦血管疾病、癲癇）等。5、需住院治療者；（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。局部腫痛好轉(zhuǎn)，X線片復(fù)查達到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，外固定穩(wěn)定。（十）出院后治療1、出院后每7天左右門診復(fù)查1次，持續(xù)3-5次。復(fù)診時更換中藥外用制劑，調(diào)整夾板外固定；2、傷后14天內(nèi)門診復(fù)查時需檢查X線片，了解骨折對位情況，如有移位及時再次復(fù)位并調(diào)整夾板外固定；3、根據(jù)骨折三期中藥內(nèi)服、外用，辨證施治；4、夾板外固定時間4—6周；5、治療期間及拆除外固定后，指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉。（十一）有無變異及原因分析并發(fā)癥：主要有壓迫性潰瘍、皮膚過敏、骨筋膜室綜合癥等，輕者會導(dǎo)致延期治療，重者退出本路徑。合并癥：本病老年人多見，常合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松癥等，可能需要同時處理而致療程延長。橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位后關(guān)節(jié)面塌陷仍大于1mm，或嚴(yán)重骨折無法通過手法閉合復(fù)位者；或復(fù)位后穩(wěn)定性極差者，需行手術(shù)治療，不納入本路徑。

橈骨遠端骨折臨床路徑表單編號：適用對象：第一診斷為橈骨遠端骨折(TCD：BGG000，ICD10：S52.501)行閉合手法復(fù)位夾板外固定術(shù)（ICD9：79.123）患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:住院日期：年月日出院時間：年月日日期月日（入院第1天）月日（住院第2天）月日至月日（住院第3--7日）月日至月日（住院第8--14日）月日（出院日，住院14日內(nèi)）診療工作□詢問病史、體格檢查、舌脈象□下達醫(yī)囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□確定診斷□做好麻醉準(zhǔn)備，簽署“麻醉知情同意書”（必要時）□臂麻或局部麻醉（必要時）□閉合復(fù)位夾板外固定治療（必要時在X線透視下進行復(fù)位）□骨折復(fù)位評估，如需要再次復(fù)位，由上級醫(yī)師完成□上級醫(yī)師查房及記錄□完成閉合手法復(fù)位治療、完成骨折復(fù)位評估，需手術(shù)者排除出本路徑□完成各項輔助檢查□向患者或家屬交待病情和注意事項□相關(guān)科室會診與治療（必要時）□完成三級醫(yī)師查房及病程記錄□觀察舌脈象、腫脹、疼痛情況，及時調(diào)整夾板松緊度□更換中藥外用制劑（必要時）□完成三級醫(yī)師查房及病程記錄□觀察舌脈象、腫脹、疼痛情況，及時調(diào)整夾板松緊度□更換中藥外用制劑（必要時）□完成出院記錄□開具出院診斷書□開具出院帶藥□向患者或家屬交代出院注意事項及隨診方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□骨傷科常規(guī)護理□二級護理□普食（或臂麻后6小時普食）□中藥辨證施治（內(nèi)服、外用）臨時醫(yī)囑:□血、尿常規(guī)□心電圖□肝腎功能□凝血功能□感染性疾病篩查□復(fù)位后復(fù)查X線片□其他根據(jù)病情需要而定項目：長期醫(yī)囑：□骨傷科常規(guī)護理□二級護理□普食□中藥辨證施治臨時醫(yī)囑：□對異常檢查結(jié)果進行評估，必要時復(fù)查長期醫(yī)囑：□骨傷科常規(guī)護理□二級或三級護理□普食□中藥辨證施治臨時醫(yī)囑:□調(diào)整夾板外固定□復(fù)查X線片（必要時）長期醫(yī)囑：□骨傷科常規(guī)護理□三級護理□普食□中藥辨證施治臨時醫(yī)囑:□調(diào)整夾板外固定□復(fù)查X線片（必要時）長期醫(yī)囑:□停止所有長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:□開具出院醫(yī)囑□出院帶藥護理工作□按入院流程做入院介紹□介紹入院檢查前注意事項□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□完成麻醉前各項護理操作（必要時）□觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等情況及護理□指導(dǎo)功能鍛煉□進行入院健康教育□按醫(yī)囑進行治療□中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護理□飲食指導(dǎo)□觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等情況及護理□指導(dǎo)功能鍛煉□夜間巡視□按醫(yī)囑進行治療□中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護理□飲食指導(dǎo)□觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等情況及護理□指導(dǎo)功能鍛煉□夜間巡視□按醫(yī)囑進行治療□中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護理□飲食指導(dǎo)□觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等情況及護理□指導(dǎo)功能鍛煉□夜間巡視□指導(dǎo)患者出院后功能康復(fù)訓(xùn)練□交待出院后注意事項，進行衛(wèi)生宣教□指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法及用藥注意事項□協(xié)助辦理出院手續(xù)□送病人出院變異記錄□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.護士簽名白班夜班1夜班2白班夜班1夜班2白班夜班1夜班2白班夜班1夜班2白班夜班1夜班2醫(yī)師簽名

附國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科主攻病種橈骨遠端骨折診療方案橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是臨床上最常見的骨折之一，約占急診骨折病人的1/6。直接暴力和間接暴力均可造成橈骨遠端骨折，但多為間接暴力所致。主要發(fā)生在6-10歲和60-75歲兩個年齡階段。在6-10歲階段，男女發(fā)病率沒有顯著性差異；在60-75歲階段，女性患者明顯比男性患者增多，隨著年齡增加，其發(fā)生率逐步上升。從發(fā)生的原因看，在6-10歲階段，主要是高能量損傷引起，也與年輕患者的骨骼發(fā)育有相關(guān)性；而在60-75歲階段，低能跌傷遠比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及肝腎虧虛相關(guān)。一、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：本病證參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進行診斷。1、病史：有明確外傷史。橈骨遠端骨折多為間接暴力引起，應(yīng)力作用于橈骨遠端，使之發(fā)生骨折。常見于跌倒，肘部伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌部著地致傷?；蛑獠可煺?，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)呈掌屈，手背部著地致傷。2、癥狀和體征：①腕部劇烈疼痛，腫脹明顯，常波及手背及前臂下段；②移位嚴(yán)重者，出現(xiàn)餐叉樣畸形或鍋鏟樣畸形，腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動障礙，手指活動因疼痛而受限；③橈骨遠端壓痛明顯，有縱軸擠壓痛，觸之有骨擦音。尺骨莖突較橈骨莖突向遠側(cè)突出。3、輔助檢查：X線正側(cè)位片可作出診斷，表現(xiàn)出骨折類型及移位情況。多有以下表現(xiàn)：橈骨遠端骨折塊向背側(cè)橈側(cè)移位，骨折端向掌側(cè)成角，或遠端骨折塊向掌側(cè)橈側(cè)移位，骨折端向背側(cè)成角，橈骨短縮，骨折背側(cè)骨質(zhì)壓縮嵌插，橈骨遠端骨折塊旋后。（二）骨折分型與分期中醫(yī)分型（1）無移位型：骨折無移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關(guān)節(jié)輕度腫脹，無明顯畸形，折端有環(huán)行壓痛，縱軸擠壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。（2）伸直型：遠端向背側(cè)移位，前臂下端呈“餐叉樣”畸形，腕背側(cè)可捫及骨折遠端骨突。（3）屈曲型：遠折端向掌側(cè)移位，可伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)可捫及骨折遠端骨突，畸形與伸直型相反。（4）半脫位型：橈骨遠端背側(cè)或掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位，腕關(guān)節(jié)腫脹，畸形呈半脫位，腕橫徑增寬。中醫(yī)分期根據(jù)病程，可分為早期、中期、晚期三期。早期：傷后1～2周內(nèi)，可進行手法整復(fù)治療，但初期常腫脹嚴(yán)重，可伴有張力性水泡。中期：傷后3～4周左右，腫脹逐步消退，有明顯骨痂生長，骨折斷端相對穩(wěn)定，手法復(fù)位困難。此時如需要復(fù)位，應(yīng)在麻醉下行折骨復(fù)位。晚期：傷后4周以上。骨折斷端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相當(dāng)穩(wěn)定。此時無法手法復(fù)位、調(diào)整，如有影響功能的嚴(yán)重畸形，需手術(shù)治療。二、中醫(yī)治療方案（一）傳統(tǒng)手法整復(fù)、夾板外固定治療手法整復(fù)應(yīng)根據(jù)骨折復(fù)位“欲合先離，離而復(fù)合”的道理，要先使骨折斷端充分分離，充分拔伸牽引，解除短縮畸形，恢復(fù)骨端長度。再行端提按壓手法整復(fù)成角或側(cè)方移位。折頂時應(yīng)根據(jù)骨折端移位及成角的大小，適度靈活運用。小夾板局部外固定是一種能動的固定方式，以夾板為主要固定材料，加之棉花、棉墊、繃帶等輔助材料組成局部外固定力學(xué)系統(tǒng)，通過繃帶對夾板的約束力、夾板對傷肢的杠桿力、棉壓墊對骨折端的效應(yīng)力來維持骨折復(fù)位效果。固定體位要靈活掌握,以解剖復(fù)位、骨折端穩(wěn)定、利于功能恢復(fù)為原則。穩(wěn)定性骨折復(fù)位后骨折端不易再移位,應(yīng)采用腕關(guān)節(jié)伸直位固定,有利于功能恢復(fù)。對于移位骨折，整復(fù)后維持牽引，用4塊夾板超腕關(guān)節(jié)固定。復(fù)位與固定方法一（杉樹皮夾板外固定法）采用非麻醉下或血腫內(nèi)麻醉下徒手整復(fù)。1、伸直型橈骨遠端骨折（1）整復(fù)方法（以右側(cè)為例）：患者取坐位，助手立于患者背后，固定患者軀干及患肢肘部，患肢前伸，前臂放中立位，術(shù)者左手反握患部近端，拇指按壓骨折近端，右手虎口按壓骨折遠端橈側(cè)，拇指壓住骨折遠端背側(cè)，雙手對抗徐徐拔伸后，虎口下壓以糾正骨折端橈偏移位，再在牽引下，右拇指推壓骨折遠端，左拇指推頂骨折近端，右手用勁使患肢腕關(guān)節(jié)屈曲，使背側(cè)移位糾正，再以右手食指壓位骨折近端，牽引下松開左手，徐徐使患肢旋后，進行固定。（2）固定方法：骨折復(fù)位滿意后，腕部外敷金黃散傷膏（本院自制制劑），前臂襯桃花紙，然后在患肢掌、背、尺、橈側(cè)放置杉樹皮夾板，夾板近端達肘橫紋下二指，橈側(cè)塊達第一掌指關(guān)節(jié)，尺、掌側(cè)塊平腕橫紋。夾板間均留有1cm間隙，用橡皮膏膠帶螺旋粘貼固定夾板，外用中號繃帶包扎固定。使腕關(guān)節(jié)掌屈150～300，患肢屈肘900，掌心朝上，用三角巾懸掛于胸前。3周內(nèi)每周攝片、換繃，以觀察骨位，防止骨折再次移位，固定6～7周。杉樹皮夾板制作與放置示意圖見下圖1～６所示。圖1夾板正面圖2夾板反面圖3背側(cè)夾板放置圖4掌側(cè)夾板放置圖5尺側(cè)夾板放置圖6橈側(cè)夾板放置2、屈曲型橈骨遠端骨折（1）整復(fù)方法（以右側(cè)為例）：患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，掌心向上。術(shù)者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患者肘部，行對抗?fàn)恳?。然后術(shù)者左手握住患肢前臂，右手食指頂住骨折近端，拇指將骨折遠端向尺側(cè)按壓，以糾正橈側(cè)移位。最后術(shù)者雙手食指頂住骨折近端，雙拇指將橈骨遠端大力向背側(cè)按壓，以糾正掌側(cè)移位，注意術(shù)者在完成這一整復(fù)的過程中，其右手始終保持著牽拉的力量。（2）固定方法：骨折復(fù)位滿意后，腕部外敷金黃散傷膏，前臂襯桃花紙，然后在患肢掌、背、尺、橈側(cè)放置杉樹皮夾板，夾板近端達肘橫紋下二指，遠端掌側(cè)塊達掌指關(guān)節(jié)，橈側(cè)塊達第一掌指關(guān)節(jié)，尺、背側(cè)塊平腕橫紋，夾板間均留有1cm間隙。手掌根部及手掌中放置棉墊，用橡皮膏膠帶螺旋粘貼固定夾板，外用繃帶包扎固定。使腕背伸150～300，患肢屈肘900，掌心朝上，用三角巾懸掛于胸前，3周內(nèi)每周攝片、換繃，以觀察骨位，防止骨折再次移位，固定4～6周。3、半脫位型橈骨遠端骨折（1）整復(fù)方法：背側(cè)半脫位：助手握住肘部，術(shù)者握住腕部拔伸牽引后，術(shù)者一手維持牽引，一手用掌部環(huán)握患者腕部近端，用拇指將遠端骨折塊及脫位部向掌側(cè)推擠復(fù)位，牽引下徐徐將腕關(guān)節(jié)掌屈，使伸肌腱緊張，防止復(fù)位的骨折片移位。掌側(cè)半脫位：手法與背側(cè)脫位型相反。（2）固定方法：背側(cè)半脫位：同伸直型橈骨遠端骨折。掌側(cè)半脫位：同屈曲型橈骨遠端骨折。固定時間均4～6周左右。4、無移位型橈骨遠端骨折無需手法復(fù)位，只需將前臂進行杉樹皮夾板固定，患肢屈肘900前臂旋后，掌心向上位固定。夾板制作與固定同伸直型骨折，固定時間3～4周。復(fù)位與固定方法二（塑性彈力夾板外固定法）1、伸直型橈骨遠端骨折（1）整復(fù)方法：牽抖復(fù)位法，此法適用于骨折線未進入關(guān)節(jié)，骨折端完整的青壯年患者。在局部血腫內(nèi)麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者坐位或平臥位，患肢外展，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位。一助手握住患肢前臂上段，術(shù)者兩手緊握手掌，兩拇指并列置于骨折遠端背側(cè)。兩手其余手指置于腕掌側(cè)，扣緊大、小魚際，先順畸形拔伸牽引2～3分鐘，待重疊移位完全矯正后，將前臂遠段旋前，在維持牽引力情況下，順橈骨縱軸方向驟然猛抖，同時迅速尺偏掌屈，骨折即可復(fù)位。一次復(fù)位成功率高，易達到解剖復(fù)位，能滿意地恢復(fù)掌傾角及尺偏角，對患者再損傷小。（2）固定方法：待骨折復(fù)位后，塑性彈力磁性夾板固定，掌側(cè)選用聚脂塑膠夾板一塊，背側(cè)板選用尼龍板一塊，結(jié)構(gòu)獨特，呈聯(lián)體圓弧形設(shè)計，向橈側(cè)突出對橈骨遠端進行環(huán)形包括，周圍為彈力固定帶，形狀不規(guī)則。腕關(guān)節(jié)于背伸位，前臂旋中位。操作過程中注意以下技術(shù)要點：①塑性彈力中立位夾板的橈背側(cè)環(huán)包板遠端應(yīng)放置在橈骨莖突下。②環(huán)包彈力固定帶以骨折線為中心進行固定。③固定后不影響掌指關(guān)節(jié)活動。2、屈曲型橈骨遠端骨折（1）整復(fù)方法：在局部血腫內(nèi)麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者取坐位或仰臥位，術(shù)者立于傷側(cè)，然后將患肢置于屈肘前臂旋前位，一助手緊握患肢肘臂，另一助手握持患手，對抗拔伸牽引2～3分鐘，矯正骨折的嵌插或重疊移位。然后，術(shù)者用兩手拇指由掌側(cè)將骨折遠端向背側(cè)推擠，同時，用食、中、無名三指將骨折近端由背側(cè)向掌側(cè)按壓，與此同時，囑牽引手部的助手緩緩將腕關(guān)節(jié)背伸尺偏，骨折即可復(fù)位。對粉碎性骨折在上述手法完成后,術(shù)者一手指同時捏住復(fù)位的斷端,助手做背伸腕使粉碎的橈骨遠端關(guān)節(jié)面塑形,恢復(fù)其平滑。（2）固定方法：應(yīng)在骨折遠端的掌側(cè)和近端的背側(cè)，各放置1平墊，橈側(cè)夾板和掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制手腕的橈偏和掌屈活動，尺側(cè)夾板和背側(cè)夾板不超過關(guān)節(jié)，以保持骨折對位。3、半脫位型橈骨遠端骨折（1）整復(fù)方法：背側(cè)緣劈裂骨折：患者取坐位，前臂中立位，助手握住前臂上段，術(shù)者兩手緊握患腕，將患腕前后扣緊，與助手對抗拔伸牽引，并將腕部輕度掌屈，然后兩手向中軸線相對擠壓，在腕背之手用拇指推按背側(cè)緣骨折塊，使之復(fù)位。掌側(cè)緣劈裂型骨折整復(fù)方法相反。（2）固定方法：背側(cè)緣劈裂骨折，在骨折遠端的掌側(cè)和背側(cè)各放置1平墊，背側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制腕背伸活動，并將腕關(guān)節(jié)固定于輕度掌屈位。最后將前臂置中立位，屈肘90°，懸吊于胸前。掌側(cè)緣劈裂骨折，固定方法則相反。復(fù)位與固定方法三（小夾板外固定法）采用“郭氏傳統(tǒng)正骨手法”整復(fù)，整復(fù)后小夾板旋前尺偏位固定3～4周。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法，采用局麻或臂叢麻醉。1、伸直型橈骨遠端骨折（1）整復(fù)方法：①牽抖復(fù)位法：適用于骨折遠端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者?；颊咦换蚺P位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠端背側(cè)，觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時掌屈尺偏，骨折得到復(fù)位。②提按復(fù)位法：適用于老年患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人?；颊咂脚P屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂對抗?fàn)恳恫骞钦鄢C正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠端背側(cè)，其他手指置近端掌側(cè)向上端提，骨折即可復(fù)位。（2）固定方法：用四塊夾板超腕關(guān)節(jié)固定。伸直型骨折先在骨折遠端背側(cè)和近端掌側(cè)各放一平墊，然后用四塊夾板固定，上端達前臂中、上1/3處，背側(cè)板下達掌指關(guān)節(jié)處，寬度側(cè)根據(jù)患肢形狀塑形：在前臂處為1/3周徑寬，在腕部則為自橈骨莖突至尺骨莖突，約為腕周徑的1/2，在手掌背處為第一掌骨至第五掌骨，掌側(cè)板下達遠側(cè)腕橫紋，為前臂及腕部周徑的1/3。2、屈曲型橈骨遠端骨折屈曲型骨折牽引方法相似，復(fù)位方向相反。固定時則在遠端掌側(cè)和近端背側(cè)各放一平墊，橈、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制橈偏和掌屈。注意事項：1、整復(fù)前,術(shù)者與助手均要手摸傷處,閱讀正側(cè)位Ｘ線片,全面了解骨折移位、成角、粉碎骨塊的位置、斷端嵌插短縮及下尺橈關(guān)節(jié)有無分離等情況,做到手摸心會,法從手出,制定整復(fù)計劃,做到手法整復(fù)時動作協(xié)調(diào)一致。麻醉效果要好,有利于骨折整復(fù)和減輕病人痛苦,特別是前臂肌肉發(fā)達者更要如此。2、牽引的力量要柔和持久,用力由小到大,嵌插重疊糾正后再施以其他手法,否則易造成掌側(cè)嵌插、復(fù)位不成功、骨片進一步碎裂致骨折端不穩(wěn)定,在折頂時牽引力量要適當(dāng)減小。3、整復(fù)粉碎骨折時牽引力量要柔和,利用軟組織鉸鏈的原理使骨折碎片在間接拉力下逐漸回復(fù)原位。再使用扣擠手法使骨折片間進一步復(fù)位,接觸緊密。復(fù)位后輕輕搖擺腕關(guān)節(jié),可以使粉碎的關(guān)節(jié)面光滑平整。順骨舒筋手法是必不可少的,利于骨折端穩(wěn)定和功能康復(fù),體現(xiàn)筋骨并重的原則。（二）手術(shù)治療1、適應(yīng)證：橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷大于2mm，或伴有關(guān)節(jié)面壓縮塌陷無法通過手法復(fù)位者；手法整復(fù)失敗或復(fù)位后穩(wěn)定性極差者；陳舊性骨折伴有嚴(yán)重畸形，影響功能者；橈骨下端開放性骨折、伴有血管、神經(jīng)損傷者可考慮手術(shù)治療。2、操作方法：臂叢麻醉，手術(shù)切口視骨折的類型，可采取掌側(cè)或背側(cè)入路及聯(lián)合入路?？刹捎瞄]合手法復(fù)位結(jié)合克氏針撬撥復(fù)位固定，取1-2根直徑為2-2.5mm克氏針從橈骨遠端拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間或拇長伸肌腱與第2指伸肌腱之間經(jīng)皮進針，進針時與橈骨長軸成約400角，通過骨折線，進入近折端骨髓腔或骨皮質(zhì)。經(jīng)C型臂X線機正側(cè)位透視復(fù)位固定滿意，折彎針尾，埋入皮下，敷料加壓包扎。采用有限切開、有限內(nèi)固定方法治療，術(shù)后采用夾板外固定。嚴(yán)重的粉碎骨折也可采用手法整復(fù)結(jié)合外固定支架、克氏針有限內(nèi)固定治療。（三）藥物治療1、外治：外敷膏劑、散劑、水劑等，也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、消腫止痛制劑，如金黃散、桅黃止痛散，三七散、活血接骨膏等；中、晚期宜用溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛、續(xù)筋接骨之劑，如百草傷膏等。也可采用中藥湯劑熏洗局部，以舒筋通絡(luò)，如用川芎行氣洗劑、海桐皮湯、舒筋活絡(luò)洗劑、四肢損傷洗方等。有嚴(yán)重張力性水泡和使用傷膏后過敏者應(yīng)避免使用。2、內(nèi)服：根據(jù)骨折三期辨證施治。（1）骨折初期：活血化瘀、消腫止痛治療?？蛇x用姜枝治血湯加減：片姜黃8g、桑枝10g、桃仁10g、紅花5g、歸尾10g、赤芍12g、澤蘭10g、川芎8g、元胡10g、骨碎補10g、川續(xù)斷10g、地必蟲8g。桃紅四物湯加減：桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸10g、川芎10g、白芍10g、車前草20g、大黃6g（后下）、甘草6g。紅桃消腫合劑加減：當(dāng)歸12g、川芎9g、生地12g、香附9g、牛膝9g、甘草6g、元胡12g、桃仁9g、木瓜6g、枳殼9g、連翹9g、二花12g、桂枝6g、乳香9g、沒藥9g、川斷12g、紅花12g。筋骨痛寧膠囊：由大黃、土鱉蟲、乳香、沒藥、當(dāng)歸、紅花、川芎、連翹、梔子、冰片等組成。用于骨折前期疼痛、腫脹，每次4-6粒，一日三次口服（2）骨折中期：和營、活血、舒筋、續(xù)骨治療。可選用歸芎養(yǎng)骨合劑加減：當(dāng)歸12g、川芎9g、生地12g、香附6g、川斷12g、花粉9g、牛膝9g、甘草5g、毛姜5g、枳殼9g、木瓜6g、透骨草6g、桂枝6g、土元9g、地龍9g。填髓膠囊：由骨碎補、土鱉蟲、桃仁、紅花、乳香、沒藥、丹參、三七、血竭、地龍等十四味中藥組成。每次5粒，一日三次口服。和營止痛湯等加減。（3）骨折后期：調(diào)氣血、強壯筋骨、補益肝腎治療?？蛇x用熟地壯骨合劑加減：當(dāng)歸12g、川芎9g、白芍9g、生地12g、黨參12g、白術(shù)9g、川斷12g、牛膝9g、甘草5g、木瓜6g、龍骨12g、牡蠣12g、茯苓20g。熟地強筋合劑加減：熟地12g、山藥30g、牛膝12g、川斷12g、澤瀉9g、黃芪12g、甘草6g、芋肉9g、丹皮9g、五加皮9g、木瓜9g、地龍9g、茯苓20g。八珍湯、補腎壯筋湯等加減。（四）康復(fù)治療1、功能鍛煉：（1）骨折早期治療方法：在復(fù)位固定后當(dāng)天或手術(shù)處理后次日，老人應(yīng)該開始做肱二頭肌、肱三頭肌等張收縮練習(xí)，防止肌腱粘連和肌萎縮。患肢未固定關(guān)節(jié)的活動，包括肩部懸掛位擺動練習(xí)和肘關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)。2―3天后做手部關(guān)節(jié)主動運動，手指屈伸，并逐漸增加運動幅度及用力程度。如果沒有石膏固定，可做肘關(guān)節(jié)屈伸活動，角度由小到大，加大活動范圍。（2）骨折中期治療方法：①繼續(xù)堅持手指抓握鍛煉及手指的靈活性鍛煉。②前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)，內(nèi)旋40度，外旋30度左右，逐漸加大，同時行肘關(guān)節(jié)伸屈活動。（3）骨折后期治療以關(guān)節(jié)松動術(shù)為主，每日1～2次。①橈腕關(guān)節(jié)松動（a）牽拉與擠壓，患者坐位，肢體放松，屈肘前臂旋前置于桌面，術(shù)者面對患者，一手固定其前臂遠端，另一手握住腕關(guān)節(jié)的近排腕骨處，作縱向牽拉，擠壓橈腕關(guān)節(jié)。（b）前后位滑動，患者前臂中立位，術(shù)者一手固定前臂遠端，另手握住近排腕骨部位，輕牽引，分別向掌背側(cè)滑動近排腕骨。（c）橈尺側(cè)方向滑動，患者前臂旋前位，術(shù)者一手固定橈骨遠端另一手握住近排腕骨處，輕牽引下，分別向橈尺側(cè)滑動橈腕關(guān)節(jié)。（d）旋前，旋后位滑動，術(shù)者一手固定前臂遠端，另一手握近排腕骨處，分別將腕關(guān)節(jié)做旋前、旋后運動。②橈尺關(guān)節(jié)松動（a）患者前臂旋后位，術(shù)者雙手握住患者尺骨遠端，拇指在掌側(cè)，其余4指在背側(cè)，術(shù)者尺側(cè)手固定，橈側(cè)拇指將橈骨折端向背側(cè)推動。（b）患者前臂旋前位，術(shù)者拇指在背側(cè)，其余4指在掌側(cè)，橈側(cè)手固定，尺側(cè)拇指將尺骨向掌側(cè)推動。③腕間關(guān)節(jié)松動前后位滑動，患者前臂中立位，一手握近端，一手握遠端，往返推動。做上述運動后，囑患者向各方向活動腕關(guān)節(jié)，每日2次，每次30～60分鐘。（4）作業(yè)療法有目的地進行職業(yè)訓(xùn)練，目的是增強肌力、耐力、整體協(xié)調(diào)能力，比如持筆寫字、定釘操作，計算機鍵盤操作，握拳運動。橈骨遠端發(fā)生骨折后，尤其是粉碎型骨折后，很可能引起日后的功能障礙，若未及時康復(fù)治療還會有肩、肘、指和掌指關(guān)節(jié)，及前臂的活動障礙。因此要及時指導(dǎo)病人進行正確的功能鍛煉，骨折復(fù)位固定后，即應(yīng)鼓勵患者積極進行指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及肩肘關(guān)節(jié)活動。當(dāng)骨折基本愈合，即進入恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練?？梢蚤_始進行腕關(guān)節(jié)屈、伸主動練習(xí)，腕關(guān)節(jié)屈曲抗阻練習(xí)。而后，每隔3―4天即增加前臂和腕關(guān)節(jié)的練習(xí)強度和難度。在關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練中，忌用暴力強扳，以免引起新的損傷。在恢復(fù)期，患者還應(yīng)增加一些手部應(yīng)用性活動訓(xùn)練，如搭積木、編織等。2、其他療法可輔以局部紅外線、中波離子導(dǎo)入、通烙寶（外傷散）、消瘀通絡(luò)熏條、及骨折治療儀理療，促進深部淤血吸收，使局部腫脹早日消退，為日后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，并大大減少日后關(guān)節(jié)的殘留隱痛。（五）并發(fā)癥的防治1．壓迫性潰瘍多由于夾板位置移動未及時調(diào)整、使用扎帶過緊、或者加壓墊放置位置不正確造成。骨折早期腫脹未達到頂峰，骨突處壓迫不明顯，腫脹加劇時骨突處壓迫明顯，要求襯墊質(zhì)地柔軟、吸水、散熱，厚度適中，過厚影響固定，過薄壓迫骨突部，尤其對皮膚已有挫傷、青紫、血供不好時，更應(yīng)注意。2．腕管綜合征主要是由于骨折復(fù)位不良、正中神經(jīng)受壓引起;皮膚壓迫性潰瘍,主要是骨折端手法復(fù)位后,折端出血進一步增加,加劇了局部軟組織的腫脹,且在此過程中,由于受夾板內(nèi)容量限制,未給予及時松解,而局部皮膚及骨突處出現(xiàn)壓瘡,一般經(jīng)過及時更換敷料,預(yù)防性抗生素使用,不會出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥。3．腕關(guān)節(jié)僵硬患者懼怕疼痛,骨折固定后很少鍛煉手指,腕關(guān)節(jié)及整個患肢肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)。為防止關(guān)節(jié)僵硬,早期可配合清除水腫、活血化瘀的中西藥物使用加以預(yù)防。后期配合理療并不斷練習(xí)患肢可逐漸恢復(fù)。4．骨質(zhì)疏松骨折后不僅局部需要鍛煉,更應(yīng)加強全身鍛煉,使氣血運行,消散局部瘀血,消腫定痛,促進骨折愈合和骨骼堅硬。5、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：各種原因造成復(fù)位不良或復(fù)位后再移位未能及時糾正，可導(dǎo)致橈骨短縮3.0mm以上，橈骨遠端關(guān)節(jié)面不平整有1.0mm以上臺階，后期常常出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。6、Sudeck骨萎縮：為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙、急性創(chuàng)傷后骨萎縮，其特點是腫痛、皮膚萎縮、骨的普遍疏松、脫鈣，手部活動受限，可達數(shù)月之久，常常是骨折后患者未能積極主動活動所致。應(yīng)加強早期功能鍛煉。（六）護理1、骨折早期護理（1）心理護理：老年患者顧慮多，對預(yù)后缺乏信心，對治療反應(yīng)消極，護理應(yīng)重點從心理上解除顧慮，與患者建立融洽友好的關(guān)系，取得患者的信任，使其積極配合治療。（2）生活護理：給予安靜舒適的環(huán)境，保證其充足的睡眠，給予易消化食物。（3）外固定后護理：置患肢于治療體位，保持有效的外固定。冬天應(yīng)注意患肢末節(jié)的保暖，并觀察患肢手指的血液循環(huán)。（4）做好手術(shù)護理：采用手術(shù)者充分做好術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護理，對老年骨折患者甚為重要，因多數(shù)老年患者并存內(nèi)科疾病，主要為心血管疾病、腦神經(jīng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、泌尿系疾病、消化道疾病等。因此要詳細了解病情，聽其主訴時應(yīng)向家屬詢問清楚。患者反應(yīng)遲鈍對病傷不敏感易掩蓋臨床癥狀，檢查時應(yīng)詳細全面了解其是否存在合并癥或內(nèi)科疾病，針對其合并癥，術(shù)前及早給予對應(yīng)處理。術(shù)后注意觀察切口的滲出、感染情況，滲出多時應(yīng)及時更換敷料。指導(dǎo)患者及時恢復(fù)功能鍛煉。具體鍛煉方法應(yīng)根據(jù)患者全身健康情況、傷情及手術(shù)內(nèi)固定穩(wěn)定性而區(qū)別制定。術(shù)后預(yù)防肺炎、心腦血管意外及切口感染等常見并發(fā)癥，并精心護理。2、骨折中期護理（1）吃飯、穿衣等活動時，務(wù)必有家人保護，注意安全，以防跌倒再次損傷。（2）將前臂取相應(yīng)治療體位，三角巾懸掛于胸前，保持有效的外固定。夾板固定者應(yīng)及時調(diào)整布帶的松緊度，上下移動范圍以1厘米為宜。（3）定期門診復(fù)查，根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況，選擇時機去除外固定。（4）觀察傷肢疼痛及腫脹情況，發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)異常疼痛及腫脹及時來院檢查。（5）加強營養(yǎng)，防治內(nèi)科并發(fā)癥。3、骨折后期護理（1）吃飯、穿衣等活動時，務(wù)必有家人保護，注意安全，以防跌倒再次損傷。（2）堅持功能鍛煉，預(yù)防肩--手并發(fā)癥。（3）觀察傷肢疼痛及腫脹情況，發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)異常疼痛及腫脹及時來院檢查。（4）平時注意營養(yǎng)，多曬太陽，逐漸日常生活自理。（5）定期門診復(fù)查，根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況，選擇時機去除內(nèi)固定。（七）飲食療法1、骨折早期由于骨折部位瘀血腫脹，經(jīng)絡(luò)不通，氣血阻滯，此期需注意活血化瘀，行氣消散?；颊吖钦鄄课惶弁?，食欲及胃腸功能均有所降低，因此飲食應(yīng)以清淡開胃、易消化、易吸收的食物為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等，制作以清蒸燉熬為主，避免煎炸炒燴的酸辣、燥熱、油膩之食品。尤不可過早施以肥膩滋補之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等，否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長遲緩，影響日后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。食療方：三七10克，當(dāng)歸10克，肉鴿1只，共燉熟爛，湯肉并進，每日1次，連續(xù)7～10天。2、骨折中期此時患者從生理上及精神上對骨折后的境況有所適應(yīng)，骨折所引起的疼痛也已緩解，瘀血腫脹大部分消失，食欲及胃腸功能均有所恢復(fù)。飲食上應(yīng)由清淡轉(zhuǎn)為適當(dāng)?shù)母郀I養(yǎng)，以滿足骨痂生長的需要，可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞、魚類、蛋類以及動物肝臟之類，以補給更多的維生素A、D，鈣及蛋白質(zhì)。適當(dāng)多吃一些青椒、西紅柿、莧菜、青菜、包菜、蘿卜等維生素C含量豐富的蔬菜，以促進骨痂生長和傷口愈合。食療方：當(dāng)歸10克，骨碎補15克，續(xù)斷10克，新鮮豬排或牛排骨250克，燉煮1小時以上，湯肉共進，連用兩周。3、骨折后期受傷6周以后，骨折部瘀腫基本吸收，已經(jīng)開始有骨痂生長，此為骨折后期。治療宜補，通過補益肝腎、氣血，以促進更牢固的骨痂生成，以及舒筋活絡(luò)，使骨折部的鄰近關(guān)節(jié)能自由靈活運動，恢復(fù)往日的功能。飲食上可以解除禁忌，食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、羊骨湯、鹿筋湯、燉水魚等，能飲酒者可選用杜仲骨碎補酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。食療可用枸杞子10克，骨碎補15克，續(xù)斷10克，苡米50克。將骨碎補與續(xù)斷先煎去渣，再入余2味煮粥進食。每日1次，7天為1療程。每1療程間隔3-5天，可用3-4個療程。三、常用療效評定標(biāo)準(zhǔn)1、《中華人們共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)骨傷科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.9—94）。治愈：骨折對位滿意，有連續(xù)性骨痂形成，局部無明顯畸形，無疼痛腫脹，功能完全或基本恢復(fù)，或腕掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限在15°以內(nèi)。好轉(zhuǎn)：骨折對位欠佳，局部輕度疼痛，輕度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋轉(zhuǎn)受限在45°以內(nèi)。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，壓痛、叩擊痛存在，功能障礙。2、Dienst腕關(guān)節(jié)功能評估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：腕關(guān)節(jié)無疼痛，活動不受限，功能無損傷影響，握力與對側(cè)相同，掌屈或背伸減少<15°；良：腕關(guān)節(jié)偶然疼痛，劇烈活動受限感，功能及握力接近正常，掌屈或背伸減少15°～30°；可：腕關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，工作時活動輕度受限，功能及握力減弱，掌屈或背伸減少30°～50°；差：腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，工作能力減弱，正常勞動受限，功能及握力明顯減弱，掌屈或背伸減少>50°。3、Gartland和Werley評分標(biāo)準(zhǔn)：評分殘余畸形（0-3分）尺骨莖突突出1掌傾畸形2橈偏畸形2或3主觀評價（0-6分）優(yōu)：無疼痛、殘疾、或運動受限0良：偶爾疼痛，運動輕微受限，無殘疾2可：偶爾疼痛，運動有些受限，感到腕關(guān)節(jié)無力4如果注意，并無特殊不便，活動輕微受限差：疼痛，活動受限，殘疾，活動明顯受限