胎兒窘迫診斷的研究進(jìn)展

胎兒窘迫診斷的研究進(jìn)展

1新生兒“焦慮”一詞的不適用、非特異性、不診斷傳統(tǒng)意義上的胎兒障礙是指患有新生兒疾病和酸中毒的孕婦的健康和生活條件。2005年ACOG產(chǎn)科實(shí)踐專家委員會(huì)就目前廣泛使用“胎兒窘迫”作為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)診斷術(shù)語發(fā)表了其觀點(diǎn),重申了“胎兒窘迫”一詞的不準(zhǔn)確性及非特異性,認(rèn)為即使在高危人群中,其陽性預(yù)測(cè)值也不高,而且往往將一個(gè)出生時(shí)Apgar評(píng)分或臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果均正常的新生兒也診斷為胎兒窘迫。因此建議產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)師最好使用“胎兒狀況不良(nonreassuringfetalstatus)”一詞代替“胎兒窘迫”,并隨后詳細(xì)描述出其不良表現(xiàn)(如反復(fù)出現(xiàn)胎心變異減速、胎兒心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩、晚期減速、低生物物理評(píng)分)。目前尚未統(tǒng)一診斷胎兒該類情況的術(shù)語,多數(shù)文獻(xiàn)仍在使用胎兒窘迫這一診斷。2胎心率異?；蚬?jié)段異常國(guó)際疾病編碼分類第9版,臨床修訂碼中胎兒窘迫的診斷基于胎兒代謝性酸中毒,排除了胎兒胎心率異?；蚬?jié)律異常、胎兒心動(dòng)過速、胎兒心動(dòng)過緩以及羊水胎糞污染。目前臨床常用的指標(biāo)包括:產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)、羊水胎糞污染程度、出生時(shí)低Apgar評(píng)分等,以預(yù)防或降低圍產(chǎn)兒病率、死亡率及遠(yuǎn)期致殘率?，F(xiàn)對(duì)這些結(jié)果進(jìn)行循證評(píng)價(jià)(Ⅰ-A,Ⅰ-B等表示證據(jù)的力度)。2.1新生兒的評(píng)價(jià)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的應(yīng)用并不能防止所有的圍產(chǎn)兒病率和死亡率。產(chǎn)前監(jiān)護(hù)手段分為4類:母體對(duì)胎兒活動(dòng)的評(píng)價(jià)、有或無誘發(fā)宮縮時(shí)的胎心宮縮監(jiān)護(hù)(cardiotocography,CTG)評(píng)價(jià)、胎兒行為和(或)羊水量的超聲評(píng)價(jià)、胎兒多普勒臍血血流速度評(píng)價(jià)?？梢酝瑫r(shí)使用或分等級(jí)使用,選擇有賴于對(duì)胎兒危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)、實(shí)施監(jiān)測(cè)人員的經(jīng)驗(yàn)、以及可得到的儀器支持而定。2.1.1新生兒和健康孕產(chǎn)婦(1)CARDIFF法:上午9時(shí)開始,孕婦臥位或坐位計(jì)數(shù)胎動(dòng),記錄計(jì)數(shù)10次胎動(dòng)所需時(shí)間,12h內(nèi)應(yīng)計(jì)數(shù)到10次胎動(dòng);(2)SADOVSKY法:進(jìn)餐后1h,孕婦臥位計(jì)數(shù)胎動(dòng),至少應(yīng)該感到4次胎動(dòng)。胎動(dòng)計(jì)數(shù):(1)對(duì)可能出現(xiàn)不良圍產(chǎn)結(jié)局的高危孕婦,自26~32周始應(yīng)每天監(jiān)測(cè)胎動(dòng)(Ⅰ-A);(2)無不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素的健康孕婦,應(yīng)該知曉晚孕期計(jì)數(shù)胎動(dòng)的重要性,自覺胎動(dòng)減少時(shí)立即計(jì)數(shù)胎動(dòng)(Ⅰ-B);(3)如胎動(dòng)<6次/2h,應(yīng)進(jìn)一步對(duì)母體、胎兒做出全面評(píng)價(jià),包括無應(yīng)激試驗(yàn)(nonstresstest,NST)和(或)生物物理評(píng)分(biophysicalprofile,BPP),在采取干預(yù)措施前排除胎兒畸形(Ⅲ-B):①NST正常,無高危因素,則繼續(xù)每天計(jì)數(shù)胎動(dòng)(Ⅲ-B);②NST正常,有高危因素或臨床懷疑FGR或羊水過少,24h內(nèi)評(píng)價(jià)BPP或羊水量,正常則繼續(xù)每天計(jì)數(shù)胎動(dòng)(Ⅲ-B);③NST不典型或異常,盡快進(jìn)一步評(píng)價(jià)[BPP和(或)宮縮負(fù)荷試驗(yàn)(contractionstresstest,CST)以及羊水量的評(píng)價(jià)](Ⅲ-B)。2.1.2胎盤中心電子監(jiān)控2.1.2.nst的臨床意義在具有高危因素的孕婦中應(yīng)用NST進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)可以明顯減少死胎的發(fā)生(Ⅱ-2,Ⅱ-3),但NST有反應(yīng)型在隨后1周內(nèi)的臨床意義存在0.3%的假陰性率和50%的假陽性率。臨床運(yùn)用NST的建議:(1)有不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素時(shí),行產(chǎn)前NST(Ⅲ-B);(2)NST、胎動(dòng)正常,無羊水過少時(shí),不需行BPP或CST(Ⅲ-B);(3)盡早評(píng)價(jià)胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果。2.1.2.對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)知,c在無條件行BPP檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu),CST仍是一種產(chǎn)前評(píng)價(jià)胎兒的替代方法。其目的是評(píng)價(jià)胎兒于宮縮時(shí)子宮胎盤灌注相對(duì)不足的應(yīng)急能力,但禁忌陰道分娩的患者禁用,有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者慎用。CST結(jié)果的假陰性率為0.04%(Ⅱ-1),假陽性率為30%(Ⅱ-3)。Freeman等分析了6000例患者,發(fā)現(xiàn)在預(yù)測(cè)胎兒健康方面,CST(假陰性率0.4/1000)優(yōu)于NST(假陰性率3.2/1000)。臨床運(yùn)用CST的建議:①出現(xiàn)不典型NST時(shí),行CST以預(yù)測(cè)產(chǎn)時(shí)子宮胎盤功能,同時(shí)結(jié)合臨床情況,有助于決定分娩時(shí)機(jī)和方式(Ⅲ-B);②不宜陰道分娩者不行CST(Ⅲ-B);③CST應(yīng)在具備施行急診剖宮產(chǎn)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行(Ⅲ-B)。2.1.3影響胎兒腎功能損害因素BPP最早在1980年由Manning提出,是在30min內(nèi)對(duì)胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)、肌張力、羊水量做出評(píng)價(jià)的監(jiān)護(hù)手段,結(jié)合NST共5項(xiàng)指標(biāo),每項(xiàng)滿分為2分,共10分。目的在于發(fā)現(xiàn)胎兒在宮內(nèi)可能發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),以決定是否需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)、引產(chǎn)或行急診剖宮產(chǎn)以挽救胎兒生命。BPP的生理、病理基礎(chǔ)在于胎膜未破、胎兒腎功能和泌尿道結(jié)構(gòu)正常時(shí)低氧血癥以及由此引起的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)管轄下的行為改變(如胎心變化、胎動(dòng)、肌張力的變化),同時(shí),低氧血癥引起局部血流重新分布,致使胎兒腎血流減少,腎臟濾過減少,少尿,羊水量減少。此外,有些因素如孕齡;使用激素、硫酸鎂;探頭在母體腹部過度用力等也會(huì)影響B(tài)PP的結(jié)果。BPP將CTG和B超監(jiān)測(cè)下的4項(xiàng)胎兒生物物理特點(diǎn)結(jié)合起來評(píng)價(jià),可以降低由單純CTG評(píng)價(jià)所致較高的假陽性和假陰性率。因BPP評(píng)價(jià)所需時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),隨后提出了改良BPP(MBPP),只評(píng)價(jià)CTG和超聲羊水量測(cè)定。目前認(rèn)為MBPP可用于一線篩查,如有異常,再做BBP。Manning對(duì)于BPP評(píng)分與圍產(chǎn)兒死亡間的研究結(jié)果見表1。一項(xiàng)84947例的大樣本隊(duì)列研究結(jié)果顯示,BPP檢查使得腦癱發(fā)生率從低危組未作該項(xiàng)檢查的4.74/1000降至高危組做了此項(xiàng)檢查的1.33/1000。研究了將近90000病例發(fā)現(xiàn),BPP結(jié)果的假陰性率為0.6/1000,假陽性率約50%。對(duì)BPP臨床運(yùn)用的建議:(1)不良圍產(chǎn)結(jié)局增加的高危妊娠人群,具有設(shè)備、專家支持時(shí),推薦用BPP評(píng)估胎兒健康狀況(Ⅰ-A);(2)BPP結(jié)果異常,應(yīng)綜合其臨床情況進(jìn)一步處理(Ⅲ-B)。2.1.4胎兒總體安全性評(píng)價(jià)臍動(dòng)脈多普勒研究不能作為整個(gè)孕婦人群的篩查手段,在合并有生長(zhǎng)受限或高血壓/子癇前期的孕婦中臍動(dòng)脈多普勒評(píng)價(jià)具有作用(ⅠA)。最常用的臍動(dòng)脈多普勒分析波形是S/D值,但舒張期血流的存在較S/D絕對(duì)值更具有臨床意義。Karsdorp等的研究結(jié)果見表2。EDV=舒張末期血流明確臍動(dòng)脈波形異常后進(jìn)行干預(yù)可降低38%有風(fēng)險(xiǎn)妊娠的圍產(chǎn)兒死亡率(可信區(qū)間15%~55%)(Ⅰ-A)。在預(yù)測(cè)胎兒狀況不良(nonreassuringfetalstatus)時(shí),臍動(dòng)脈多普勒的敏感性為50%,將MBPP和臍動(dòng)脈多普勒聯(lián)合使用,其敏感性可達(dá)70%。臨床運(yùn)用胎兒多普勒臍血血流檢查的建議:(1)臍動(dòng)脈Doppler血流測(cè)定不作為健康孕婦的篩查試驗(yàn),尚無證據(jù)顯示其在健康孕婦中有使用價(jià)值(Ⅰ-A);(2)疑有胎盤功能不良的孕婦(如疑有胎兒生長(zhǎng)受限或胎盤病變時(shí)),行臍動(dòng)脈Doppler血流測(cè)定以評(píng)估胎兒胎盤循環(huán)(Ⅰ-A);(3)結(jié)合其他臨床因素,出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流減少、缺失或反向時(shí)應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)或考慮分娩,在需用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟時(shí),應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù),一旦出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期反向血流,應(yīng)盡快分娩(Ⅱ-1B)。2.1.5回復(fù)突變因素和回收率測(cè)定臨床運(yùn)用子宮動(dòng)脈血流多普勒檢查的建議:(1)條件允許的醫(yī)療機(jī)構(gòu),于妊娠17~22周時(shí)對(duì)有不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素的孕婦行子宮動(dòng)脈Doppler血流測(cè)定(Ⅱ-A);(2)子宮動(dòng)脈多普勒血流篩查結(jié)果陽性的孕婦:18周或以前行α-AFP和β-hCG篩查(Ⅲ-C);24~26周時(shí)行第二次子宮動(dòng)脈多普勒檢查,結(jié)果如仍為陽性,孕婦需轉(zhuǎn)至母胎醫(yī)學(xué)專家處處理(Ⅲ-C)。2.2監(jiān)護(hù)的輔助手段目的:于可挽救階段發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況。目前監(jiān)護(hù)手段包括間斷胎心聽診、CTG、羊水量與顏色、胎兒血樣檢測(cè)等。生物物理像、胎兒頭皮刺激可作為該階段胎兒監(jiān)護(hù)的輔助手段。遺憾的是目前未能找到一種手段可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒可能發(fā)生缺氧以及缺氧的程度,能做的僅是嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、早期發(fā)現(xiàn)胎兒受損跡象,預(yù)防圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生。2.2.1變異減速和延長(zhǎng)減速ACOG對(duì)與宮縮相關(guān)減速的最新解釋:早期減速是指伴隨宮縮FHR的對(duì)稱性、漸進(jìn)性減慢(從開始到FHR最低點(diǎn)的時(shí)間≥30s)及恢復(fù),FHR早期減速的最低點(diǎn)與宮縮高峰一致;晚期減速是指隨著宮縮FHR的對(duì)稱性、漸進(jìn)性減慢(從開始到FHR最低點(diǎn)的時(shí)間≥30s)及恢復(fù),大部分晚期FHR的減速開始、最低值及恢復(fù)延后于宮縮的開始、峰值及結(jié)束;變異減速是指FHR突然顯著減慢(從開始下降到FHR最低點(diǎn)的時(shí)間<30s),變異減速程度應(yīng)≥15bpm,2min≥持續(xù)時(shí)間≥15s,變異減速與宮縮無固定關(guān)系;延長(zhǎng)減速是指FHR顯著減慢,減速程度應(yīng)≥15bpm,10min≥持續(xù)時(shí)間≥2min。研究發(fā)現(xiàn):(1)胎心基線中等變異,即使存在減速,98%的胎兒不會(huì)出現(xiàn)pH≤7.15或出生后5minApgar評(píng)分<7分;(2)胎心基線缺乏變異或小變異,伴減速時(shí)23%的胎兒發(fā)生pH<7.15或出生后5minApgar評(píng)分<7分;(3)胎兒發(fā)生酸中毒的可能性隨減速幅度增大而增加,特別是在晚期減速、基線變異減弱或變異消失時(shí)。NICE關(guān)于產(chǎn)時(shí)胎心心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩的處理建議:(1)胎心心動(dòng)過緩超過3min,應(yīng)該尋求急救醫(yī)療援助,準(zhǔn)備急診終止妊娠,如果在9min內(nèi)未恢復(fù)正常,應(yīng)將孕婦轉(zhuǎn)移至手術(shù)間;9min內(nèi)恢復(fù)者,向患者及家屬告知病情;(2)出現(xiàn)胎心心動(dòng)過速(160~180bpm),胎心加速而無其他不良特征出現(xiàn)時(shí),不應(yīng)懷疑有異常。如果出現(xiàn)胎心基線率增加,即使還在正常范圍,但伴有其他異常時(shí)應(yīng)該引起高度注意。2.2.2新生兒在胎糞污染方面的危險(xiǎn)因素產(chǎn)時(shí)發(fā)生羊水胎糞污染以及產(chǎn)程中破膜以確定是否存在羊水胎糞污染的臨床意義目前仍有爭(zhēng)議。重度胎糞污染往往與過期妊娠、羊水過少、胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)等胎兒發(fā)生酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),后者會(huì)導(dǎo)致胎兒胎糞吸入,增高胎糞吸入綜合征的發(fā)生率、新生兒死亡率。羊水胎糞污染與CTG的結(jié)果有某些關(guān)聯(lián),CTG異常出現(xiàn)羊水胎糞污染時(shí)胎兒酸中毒、新生兒出生情況差、需要復(fù)蘇的幾率顯著增加。然而,胎兒血pH值正常并不能排除胎糞吸入可能性,多數(shù)胎糞吸入的新生兒可能不發(fā)生酸中毒。一項(xiàng)59000例的前瞻性研究表明,發(fā)生腦癱的風(fēng)險(xiǎn)中14%與羊水胎糞污染相關(guān),Logistic回歸分析顯示羊水胎糞污染為腦癱危險(xiǎn)因素。2009年SOGC關(guān)于產(chǎn)時(shí)胎糞污染的指南推薦,羊水胎糞污染的胎兒出生時(shí)不需要在其胎頭娩出后即于會(huì)陰處立即吸出口咽、鼻咽部的黏液,因易致新生兒發(fā)生“喘息樣”動(dòng)作,引起迷走神經(jīng)刺激,使出生后新生兒狀態(tài)不良及(或)心動(dòng)過緩。恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ菍⒊錾蟮男律鷥嚎焖俳挥栊律鷥横t(yī)生團(tuán)隊(duì),根據(jù)情況做出相應(yīng)的清理呼吸道的處理。2.2.3fbs檢測(cè)20世紀(jì)60年代開始應(yīng)用于臨床,通過適當(dāng)?shù)夭杉侯^皮毛細(xì)血管血樣測(cè)定pH值,pH≥7.25為正常,pH7.21~7.24為可疑,pH≤7.20為異常。產(chǎn)程中聯(lián)合應(yīng)用CTG和測(cè)定頭皮血pH值,可避免CTG的假陽性,提高胎兒窘迫診斷的正確率及降低不必要的手術(shù)干預(yù)。NICE對(duì)胎兒頭皮血樣檢查的建議:(1)胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果異常時(shí),建議行FBS(fetalbloodsample)檢測(cè),除非已經(jīng)有胎兒急性缺氧的確切證據(jù);(2)在無技術(shù)困難或禁忌癥情況下,對(duì)疑有胎兒酸中毒者計(jì)劃行助產(chǎn)前,應(yīng)做FBS檢測(cè);有胎兒急性缺氧的確切證據(jù)(如延長(zhǎng)減速超過3min),可不行FBS而直接準(zhǔn)備急診終止妊娠;(3)在孕婦左側(cè)臥位時(shí)行FBS;(4)如持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)依然異常,而FBS結(jié)果正常,應(yīng)在1h內(nèi)重復(fù)FBS,若還有進(jìn)一步異常,則縮短重復(fù)FBS的時(shí)間;(5)如持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)依然異常,而FBS結(jié)果可疑,應(yīng)在30min內(nèi)重復(fù)FBS,若還有