中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿氣血津液第四節(jié)消渴

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿氣血津液第四節(jié)消渴消渴【概說】一、概念二、沿革(分類：消癉、肺消、膈消、消中。(三)《外臺(tái)秘要》對(duì)消渴的臨床特點(diǎn)作了明確的敘述。四)《證治準(zhǔn)繩》對(duì)三消的臨床分類作了規(guī)范。三、討論范疇本節(jié)之消渴病與西醫(yī)學(xué)的糖尿病基本一致。西醫(yī)學(xué)的尿崩癥，因含有多尿、煩渴的臨床特點(diǎn)，與消渴病有某些相似之處，可參考本節(jié)辨證論治。【病因病機(jī)】一、病因（一）稟賦局限性《靈樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，其中尤以陰虛體質(zhì)最易罹患。（二）飲食失節(jié)長(zhǎng)久過食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥——脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為消渴。（三）情志失調(diào)神精剌激——郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃陰津而發(fā)為消渴（四）勞欲過分房室不節(jié)，勞欲過分——腎精虧損，虛火內(nèi)生，致腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，發(fā)為消渴。二、病機(jī)(一)病變機(jī)理為陰津虧損，燥熱偏勝。(二)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。陰虛燥熱(三)病變臟器關(guān)系到肺、胃、腎，尤以腎為核心。燥熱在肺----肺燥津傷----多飲熱壅于胃----消灼胃液----多食腎為核心虛火在腎----封藏失職----多尿(四)消渴病日久，百證變出。肺癆---肺燥陰傷，癆蟲侵入雀盲---精血不能上承癰疽---燥熱內(nèi)結(jié)，血絡(luò)不暢，蘊(yùn)毒成癰中風(fēng)---陰虛陽(yáng)亢，痰瘀阻絡(luò)水腫---脾腎陽(yáng)衰，水濕內(nèi)聚病因病機(jī)示意圖飲食不節(jié)過食甘肥或嗜酒煎炸積濕生熱胃熱上犯于胃情志失調(diào)氣郁化火肺熱灼傷陰津勞欲過分房室不節(jié)腎虧（陰）素體陰虛腎精局限性【診查要點(diǎn)】一、診療根據(jù)（一）口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等含有特性性的臨床癥狀，是診療消渴病的重要根據(jù)。（二）有的患者初起時(shí)“三多”癥狀不著，但若于中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙，以及病久并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等病癥者，應(yīng)考慮消渴的可能性。（三）由于本病的發(fā)生與稟賦局限性有較為親密的關(guān)系，故消渴病的家族史可供診療參考。二、病證鑒別痿證與口渴癥、癭病的鑒別1口渴癥：口渴癥是指口渴飲水的一種臨床癥狀，可出現(xiàn)于多個(gè)疾病過程中，尤以外感熱病為多見。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的臨床癥狀；不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點(diǎn)。2癭病：癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特性。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前生長(zhǎng)腫物則與消渴有別，且無(wú)消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。三、有關(guān)檢查（一）查空腹、餐后2小時(shí)血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)等，有助于擬定診療。（二）病情較重時(shí)，尚需查血尿素氮、肌酐，以理解腎功效狀況；查血酮，以理解有無(wú)酮癥酸中毒；查二氧化碳結(jié)合力及血鉀、鈉、鈣、氯化物等，以理解酸堿平衡及電解質(zhì)狀況（三）對(duì)多個(gè)系統(tǒng)的檢查，有助于并發(fā)癥的診治。【辨證論治】肺：普通把以肺燥為主，多飲癥狀較突出者，稱為上消。肝腎：以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者，稱為下消。標(biāo)：燥熱為標(biāo)。（三）審本證與變證二、治療原則三、證治分類主癥：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多。、證機(jī)概要：肺臟燥熱，肺失治節(jié)。3、主方：消渴方。本方清熱降火，生津止渴，合用于消渴肺熱津傷之癥。5黃連、黃芩、知母——清熱降火6若若煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者，為肺熱津虧，氣陰兩傷，可選用玉泉丸或二冬湯。主癥：多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦。、證機(jī)概要：胃火內(nèi)熾，胃熱消谷，傷耗津液。3、慣用藥：川牛膝——活血化瘀，引熱下行6若大便秘結(jié)不行，可用增液承氣湯潤(rùn)燥通腑“增水行舟”，待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。主癥：口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少、證機(jī)概要：中氣局限性，脾失健運(yùn)。3、主方：七味白術(shù)散。本方益氣健脾生津，合用于消渴之中氣虧虛者，。5木香、藿香醒脾——行氣散津、加減：、癥狀：兼癥：腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢。、治法：滋陰固腎。4熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子——固腎益精澤瀉、丹皮——清泄火熱6若尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸等益腎縮泉；（五）陰陽(yáng)兩虛證1兼癥：面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽(yáng)痿或月經(jīng)不調(diào)、治法：滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎固澀。4熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子——固腎益精附子、肉桂——溫腎助陽(yáng)6若身體困倦，氣短乏力者，可加黨參、黃芪、黃精補(bǔ)益正氣；一、注意生活調(diào)攝本病除藥品治療外，注意生活調(diào)攝含有十分重要的意義。正如《儒門事親·三消之說當(dāng)從火斷》說：“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作。能從此三者，消渴亦局限性憂矣?！逼渲校貏e是節(jié)制飲食，含有基礎(chǔ)治療的重要作用。在確保機(jī)體合理需要的狀況下，應(yīng)限制糧食、油脂的攝入，忌食糖類，飲食宜以適量米、麥、雜糧，配以蔬菜、豆類、瘦肉、雞蛋等，定時(shí)定量進(jìn)餐。戒煙酒、濃茶及咖啡等三、加強(qiáng)日常護(hù)理。保持情志平和，制訂并實(shí)施有規(guī)律的生活起居制度?！窘Y(jié)語(yǔ)】二、其病位重要與肺、胃（脾）、腎有關(guān)，尤與腎的關(guān)系最為親密。三、在治療上，以清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津?yàn)榛局蝿t，對(duì)上、中、下消有側(cè)重潤(rùn)肺、養(yǎng)胃（脾）、益腎之別。但上中下三消之間有著十分親密的內(nèi)在聯(lián)系，其病機(jī)性質(zhì)是一致的。四、由于消渴易發(fā)生血脈瘀滯、陰損及陽(yáng)的病變，及發(fā)生多個(gè)并發(fā)癥，故應(yīng)注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診療和治療。【臨證備要】一、消渴治療當(dāng)綜合治療。消渴病是當(dāng)代社會(huì)中發(fā)病率甚高的一種疾病，尤以中老年發(fā)病較多?！叭唷焙拖莸某潭龋桥袛嗖∏檩p重的重要標(biāo)志。早期發(fā)現(xiàn)、堅(jiān)持長(zhǎng)久治療、生活規(guī)律、飲食控制的患者，其預(yù)后較好。小朋友患本病者，大多病情較重。并發(fā)癥是影響病情、損傷患者勞動(dòng)力和危及患者生命的重要因素，故應(yīng)十分注意及早防治多個(gè)并發(fā)癥。二、消渴治療重視調(diào)節(jié)飲食控制飲食，對(duì)于本病的治療有極為重要的意義，少數(shù)患者通過嚴(yán)格而合理的飲食控制，即能收到良好的效果。中醫(yī)藥在改善癥狀，防治并發(fā)癥等方面都有較好的療效。在經(jīng)飲食控制及中藥治療后，血糖仍高的患者，有必要適宜配合應(yīng)用西藥的降糖藥。三、消渴治療重視活血經(jīng)較多醫(yī)療單位臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，瘀血是貫穿糖尿病發(fā)病始終的重要病機(jī)。因此，能夠在原有消渴病機(jī)“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充“瘀血為患”。當(dāng)今在糖尿病的治療中，活血化瘀治法得到了廣泛的重視和運(yùn)用。血管損害是糖尿病多個(gè)并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，如糖尿病眼底病變、糖尿病腦血管病變、糖尿病心血管病變、糖