顱腦損傷的康復(fù)

顱腦損傷的康復(fù)江蘇省人民醫(yī)院錢開林qiankailin99@126.COM概述顱腦損傷是一種常見的創(chuàng)傷，發(fā)病率逐年增高，在全身各部位損傷中，其發(fā)生率僅次于四肢損傷。傷情復(fù)雜嚴(yán)重，死亡率高。經(jīng)搶救治療，大部分患者雖然幸存下來，但常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。諸如意識、運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、認(rèn)知功能、排便排尿等方面的障礙。這些障礙都可以影響患者的生活和工作，給病人及其家庭帶來痛苦和困難，同時(shí)也給社會(huì)造成很大負(fù)擔(dān)。因此，對顱腦損傷病人進(jìn)行早期和積極的康復(fù)治療，使病人受損的功能得以最大限度地恢復(fù)和代償是很重要的顱腦損傷的分類頭皮損傷（頭皮血腫、頭皮裂傷）顱骨骨折（如顱底骨折）原發(fā)腦損傷：腦震蕩彌漫性軸索損傷

腦挫裂傷

原發(fā)腦干損傷顱內(nèi)血腫：

硬膜外血腫(CT:顱骨下雙凸透鏡形）硬膜下血腫(CT:顱骨內(nèi)板和腦表面間，新月形）腦震蕩1.頭傷后立即發(fā)生短暫性昏迷，時(shí)間在30分鐘內(nèi)，清醒后常有近事遺忘、頭痛、頭暈、惡心、厭食、嘔吐、耳鳴、注意力不集中等癥狀，血壓，呼吸和脈搏基本正常。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腰椎穿檢查腦脊液壓力和成分正常。顱腦損傷分類1.閉合性顱腔與外界不相通。2.開放性頭皮有裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂、腦與外界相通。若顱底骨折且骨折線通過氣竇或巖骨，伴有硬腦膜撕裂時(shí)，則可發(fā)生腦脊淮鼻漏或耳漏。這類顱腦損傷屬于內(nèi)開放性，但處理與閉合顱腦損傷的相同，故仍列為閉合性顱腦損傷。閉合性顱腦損傷由損傷程度不同分三型：

輕型--指單純腦震蕩，無或有顱骨骨折；

中型--主要指輕的腦挫傷，有或無顱骨骨折或蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓征；

重型--指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫。腦外傷常見癥狀顱腦損傷后，由于不同病例的致傷機(jī)制、受傷部位、傷情輕重、就診時(shí)機(jī)等因素的不同，臨床表現(xiàn)差異較大。如考慮到繼發(fā)性顱腦損傷的存在，則病情更為復(fù)雜。本節(jié)只討論傷后常見的癥狀體征，既包括神經(jīng)系統(tǒng)本身的異常情況，也描述繼發(fā)于顱腦損傷的全身系統(tǒng)性改變。(一)、意識障礙(二)、頭痛和嘔吐(三)、瞳孔改變(四)、眼底改變(五)、錐體束征(六)、腦疝(七)、全身性改變(一)、意識障礙最為常見的癥狀，傷后立即出現(xiàn)的意識障礙通常稱為原發(fā)性意識障礙。通常由原發(fā)性顱腦損傷所致，其病理生理機(jī)制為廣泛皮質(zhì)損傷、彌漫性軸索損傷。如患者傷后存在一段時(shí)間的清醒期，或原發(fā)性意識障礙后意識一度好轉(zhuǎn)，病情再度惡化，意識障礙又加重，稱為繼發(fā)性意識障礙。不同程度的意識障礙往往預(yù)示傷情的輕重程度，而意識障礙程度的變化又提示病情好轉(zhuǎn)或惡化。因此，了解不同程度意識障礙的表現(xiàn)非常重要。根據(jù)意識障礙的程度，可以由輕到重分為4級：①嗜睡：表現(xiàn)為對周圍刺激的反應(yīng)性減退，但患者可被喚醒，能基本正確地回答簡單問題，停止刺激后很快又入睡。各種生理反射和生命體征正常。②昏睡：對周圍刺激的反應(yīng)性進(jìn)一步減退，雖能被較響的言語喚醒，但不能正確回答問題，語無倫次，旋即又進(jìn)入昏睡。生理反射存在，生命體征無明顯改變。③淺昏迷：失去對語言刺激的反應(yīng)能力，但疼痛刺激下可有逃避動(dòng)作，此時(shí)淺反射通常消失，深反射減退或消失，生命體征輕度改變。④深昏迷：對外界的一切刺激失去反應(yīng)能力，深淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低或呈強(qiáng)直狀態(tài)，生命體征也出現(xiàn)紊亂，病人病情危重，預(yù)后不良。(二)、頭痛和嘔吐

頭痛一般見于所有神志清楚的顱腦損傷患者，可以由頭皮或顱骨損傷所致，也可由顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓升高引起。頭痛可為局限性的，通常多見于外力作用部位，是由于局部組織損傷及其繼發(fā)的炎癥反應(yīng)造成的；也可為彌漫性的，常由于腦組織損傷或顱內(nèi)壓升高所致。頭痛與病情嚴(yán)重程度并無一定的關(guān)系，患者訴頭痛，但疼痛位置表淺而局限，且神志清楚，CT未見明顯異常，通常是由于顱外組織創(chuàng)傷所致。除對癥止痛治療外，無須特殊處理。如患者全頭劇烈脹痛，且逐漸加重，并伴有反復(fù)的嘔吐，應(yīng)高度警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生。傷后早期嘔吐可以由迷走或前庭結(jié)構(gòu)受損傷引起，但顱內(nèi)壓升高是顱腦損傷患者傷后頭痛的主要原因。反復(fù)的噴射性嘔吐是顱內(nèi)高壓的特征性表現(xiàn)。(三)、瞳孔改變

瞳孔由動(dòng)眼神經(jīng)的副交感支和交感神經(jīng)共同支配。傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，而患者神志清楚，可能為顱底骨折導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)損傷所致的動(dòng)眼神經(jīng)原發(fā)性損傷。若傷后雙側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)靈敏，同時(shí)伴有同側(cè)面部潮紅無汗，眼裂變小(Horner綜合征)，在排除頸部交感神經(jīng)受損的可能后，應(yīng)考慮是否存在腦干的局灶性損傷?？s小，而光反應(yīng)正常，并無病理意義。如雙側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)消失，伴有雙側(cè)錐體束征和中樞性高熱等生命體征紊亂癥狀，表示腦干受損范圍較廣，病情危重。如傷后頭痛、嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，伴有一側(cè)瞳孔逐漸散大，光反應(yīng)遲鈍或消失，應(yīng)考慮顱內(nèi)血腫和小腦幕切跡疝的存在。若雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，則已屬于腦疝晚期。一般來說，患者清醒狀態(tài)下，雙側(cè)瞳孔均等地?cái)U(kuò)大和(四)、眼底改變顱腦損傷后早期眼底改變不常見；如存在明顯腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，眼底檢查可見到玻璃體下火焰狀出血。當(dāng)出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)血腫或腦缺血時(shí)，顱內(nèi)壓顯著增高，可以見到雙側(cè)視盤水腫。頭痛、噴射性嘔吐和視盤水腫是顱內(nèi)高壓癥狀(五)、錐體束征

錐體束一部分發(fā)源于中央前回和旁中央小葉(第4區(qū))的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，另一部分起源于附加運(yùn)動(dòng)區(qū)(第6、7、8等區(qū))，它們的纖維聚集成束，經(jīng)放射冠、內(nèi)囊、大腦腳下行；部分在腦干終止于腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，稱為皮質(zhì)腦干束。其余部分在延髓的錐體中交叉，下行于對側(cè)脊髓側(cè)索中，中止于不同節(jié)段的前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，通常所稱的錐體束即指該部分纖維。

錐體束行程中任何部位的損傷都會(huì)表現(xiàn)出錐體束征。位于中央前回的腦挫裂傷可以導(dǎo)致對側(cè)肢體程度不等的癱瘓，如病變局限，可以只表現(xiàn)為單癱，可伴有病理征(+)。位于腦干部位的損傷，如部位局限，會(huì)引起對側(cè)肢體完全癱瘓，病理征(+)；如腦干廣泛受損傷，則患者出現(xiàn)昏迷，伴有雙側(cè)肢體癱瘓，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理征(+)。顳葉鉤回疝發(fā)生早期，會(huì)出現(xiàn)典型的患側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，伴有對側(cè)錐體束征陽性，對病情判斷具有重要的提示作用，此時(shí)及時(shí)手術(shù)清除血腫，有可能使病情逆轉(zhuǎn)，待雙側(cè)瞳孔散大、病理征(+)、伴有發(fā)作性去大腦強(qiáng)直時(shí)，病變已屬晚(六)、腦疝腦疝(brainherniation)是指顱內(nèi)壓升高后，顱內(nèi)各腔室間出現(xiàn)壓力差，推壓部分腦組織向靠近的解剖間隙移位，引起危及病人生命的綜合征。常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。

1、小腦幕切跡疝

包括小腦幕切跡上疝(小腦蚓部疝)和小腦幕切跡下疝，最常見的為小腦幕切跡下疝(又稱顳葉鉤回疝)。壓迫行經(jīng)腳間池的動(dòng)眼神經(jīng)、同側(cè)大腦腳和大腦后動(dòng)脈，出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。腦疝發(fā)生早期，由于動(dòng)眼神經(jīng)的副交感支位于神經(jīng)表面，最先受累，表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔最初縮小，旋即擴(kuò)大，光反應(yīng)遲鈍或消失。隨著腦疝進(jìn)一步發(fā)展，同側(cè)大腦腳受壓，表現(xiàn)為對側(cè)肢體偏癱，病理征(+)。大腦后動(dòng)脈受壓，引起枕葉皮質(zhì)梗死。由于中腦受壓，影響網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)功能，患者出現(xiàn)昏迷。腦疝晚期則表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔散大，固定，深度昏迷伴有雙側(cè)病理征(+)和陣發(fā)性去大腦強(qiáng)直，腦干由于長期移位和受壓，發(fā)生繼發(fā)性損傷，患者生命體征出現(xiàn)紊亂。

2、枕骨大孔疝

在壓力差的作用下，小腦扁桃體向下移動(dòng)，疝入枕骨大孔，形成枕骨大孔疝。由于枕骨大孔前部容納延髓，腦疝發(fā)生時(shí)小腦扁桃體向前擠壓延髓，導(dǎo)致延髓腹側(cè)的呼吸和心血管中樞受累。故小腦扁桃體疝病情發(fā)展較快，而意識障礙多不明顯，臨床上并無特殊表現(xiàn)和先兆，突然發(fā)生呼吸衰竭，病人往往因搶救不及而死亡。因此，對顱后窩血腫患者，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)指征，并密切觀察病情變化，最好在ICU病房中進(jìn)行監(jiān)護(hù)。(七)、全身性改變顱腦損傷后，患者不僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙及局灶性神經(jīng)功能缺損等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的癥狀和體征，還會(huì)出現(xiàn)全身各器官系統(tǒng)的功能異常。臨床上患者可以以腦部損傷表現(xiàn)為主，但嚴(yán)重顱腦損傷患者還可出現(xiàn)全身臟器功能紊亂，以致威脅生命。在救治嚴(yán)重顱腦損傷患者時(shí)，一定要注意其全身情況，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做到早期預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。1、生命體征的改變

腦外傷發(fā)生后，病人可暫時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、心悸、出汗和四肢無力等癥狀，此時(shí)監(jiān)測生命體征，可以發(fā)現(xiàn)呼吸淺快、心動(dòng)過速、節(jié)律異常、脈搏微弱、血壓下降，如損傷程度不重，傷后半小時(shí)內(nèi)上述癥狀體征都可以恢復(fù)正常。單純顱腦損傷很少在傷后早期出現(xiàn)休克，否則應(yīng)懷疑伴有其他臟器損傷如氣胸、內(nèi)臟大出血等情況。傷后早期生命體征紊亂，已經(jīng)恢復(fù)正常，但隨即出現(xiàn)血壓升高、脈壓差加大、脈搏和呼吸變緩，說明存在顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，應(yīng)高度懷疑繼發(fā)顱內(nèi)血腫。腦干損傷后，呼吸、血壓和脈搏等生命體征紊亂程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，應(yīng)予密切監(jiān)護(hù)和治療。腦血流灌注與動(dòng)脈血壓關(guān)系密切。當(dāng)顱腦損傷發(fā)生后，顱內(nèi)壓通常增高，此時(shí)如患者血壓持續(xù)較低或伴有休克，將顯著降低腦血流灌注，加重繼發(fā)性顱腦損傷。2、水、電解質(zhì)代謝紊亂

顱腦損傷尤其是重癥顱腦損傷患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂者并不少見。嚴(yán)格地說，由于創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)，垂體前葉ACTH分泌量增加，對水鹽排泄均會(huì)造成一定程度的影響，但一般表現(xiàn)為亞臨床過程，只有對患者進(jìn)行尿鈉排泄檢查時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn)。重型顱腦損傷患者，可以出現(xiàn)明顯的水鹽代謝紊亂，進(jìn)一步加重繼發(fā)性顱腦損傷，甚至危及生命。⑶、腦性肺水腫

見于嚴(yán)重顱腦損傷患者。預(yù)后不良，死亡率很高。主要是由于創(chuàng)傷的直接作用，或顱內(nèi)高壓、腦水腫、腦缺血等因素的影響，導(dǎo)致下丘腦自主神經(jīng)功能中樞功能障礙，主要為交感神經(jīng)興奮，大量兒茶酚胺類物質(zhì)釋放入血。肺血管對于兒茶酚胺反應(yīng)較敏感，發(fā)生血管痙攣。同時(shí)周圍血管收縮，肺血流量增加。在上述兩方面因素作用下，發(fā)生急性肺水腫。病人臨床上表現(xiàn)為急性起病，早期出現(xiàn)呼吸困難，伴有大量血性泡沫痰，肺部聽診可聞及雙肺廣泛的濕啰音，及時(shí)行胸片檢查可以確診。治療原則同支氣管哮喘，但應(yīng)以支氣管解痙治療為主，不宜過分降低血壓，以免加重腦缺氧。為觀察神志改變，也不宜應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。⑷、應(yīng)激性潰瘍(stressulcer)

在重型顱腦損傷后發(fā)生率很高；其發(fā)病原因與腦損傷后下丘腦釋放過多的兒茶酚胺和交感神經(jīng)興奮有關(guān)，在上述因素的作用下，胃十二指腸粘膜血管強(qiáng)烈收縮，抗酸能力減弱，粘膜缺血壞死，病理檢查見到類似淺表性胃炎表現(xiàn)。臨床上表現(xiàn)為嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，如出血較迅猛，也可嘔吐鮮血，同時(shí)伴有失血性休克。病理檢查發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重顱腦損傷患者胃粘膜都存在不同程度的病變，因此，應(yīng)常規(guī)對嚴(yán)重顱腦損傷患者給予抑酸藥。一旦發(fā)生粘膜出血，應(yīng)靜脈輸入強(qiáng)力抑酸藥，并使用凝血酶和冰鹽水進(jìn)行胃內(nèi)灌洗，同時(shí)糾正低血容量。⑸、凝血機(jī)制障礙重型顱腦損傷后約半數(shù)病人可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙，但多為亞臨床型。這是由于腦組織富含組織凝血活酶(tissuethromboplatin)，傷后釋放入全身循環(huán)中，通過外源性途徑激活凝血機(jī)制并致級聯(lián)反應(yīng)。嚴(yán)重者表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。檢查可見凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長，以及血清纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)水平增高。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并積極輸注新鮮血漿及其他血液成分，可望獲得較好療效。伴發(fā)癥狀骨折高血壓心肺功能障礙腦神經(jīng)損傷運(yùn)動(dòng)障礙感認(rèn)知障礙骨折分兩種：

1、在急性期已經(jīng)確診并處理的。

2、隱蔽的骨折，在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)由于活動(dòng)受限或疼痛才被發(fā)現(xiàn)。一般顱腦損傷后各個(gè)部位的骨折均應(yīng)積極采取開放復(fù)位和內(nèi)固定，以爭取早期活動(dòng)和減少攣縮。要注意異位骨化的發(fā)生。顱底骨折的處理：頭高位，臥床休息；不可堵塞或沖洗；不咬較硬的食物，避免用力咳嗽、打噴嚏、擼鼻涕；預(yù)防性應(yīng)用抗生素，控制顱內(nèi)感染；一般不作腰穿；漏液一個(gè)月內(nèi)仍然不止者，行手術(shù)修補(bǔ)硬膜；疑視神經(jīng)受損壓者，應(yīng)該爭取12小時(shí)內(nèi)行減壓術(shù)。高血壓急性外傷期，由應(yīng)激作用（E，NE）所致；很少出現(xiàn)持久性高血壓，除非原先患有高血壓，此時(shí)應(yīng)用藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑等等）、后期放松療法（氣功、降壓操和有節(jié)律的大肌群運(yùn)動(dòng)）。心肺功能障礙嚴(yán)重顱腦損傷可導(dǎo)致心跳驟?；蛐穆墒С?。多發(fā)性損傷還可以發(fā)生氣胸、肺挫傷和撕裂傷等，引起非心源性肺水腫，加重腦缺氧。很多患者均需作氣管切開，以便于通氣和抽吸呼吸道分泌物。只要患者耐受阻塞氣管套管24小時(shí)，并無不適和血氧無多大改變，即建議拔除氣管套管和封閉氣管切口。少部分患者由于呼吸肌無力、缺少協(xié)調(diào)性、胸廓順應(yīng)性降低和長期臥床后失健所致肺活量降低?？梢怨膭?lì)患者進(jìn)行健化康復(fù)程序治療，可采用呼吸醫(yī)療體操等。腦神經(jīng)損傷嗅神經(jīng)損傷最多見，并且常伴有腦脊液漏。視神經(jīng)損傷可出現(xiàn)：斑點(diǎn)狀暗點(diǎn)，同側(cè)偏盲或全盲。腦干、中腦、小腦損傷常見眼球活動(dòng)障礙。顳骨骨折可傷及面神經(jīng)，出現(xiàn)面癱；同時(shí)損傷三叉神經(jīng)可發(fā)生角膜潰瘍。顱骨骨折還可破壞聽神經(jīng)或前庭神經(jīng)通路，以及聽小骨脫位等亦會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)性聽力障礙。以上各種損傷應(yīng)該及早做出評估，對有康復(fù)價(jià)值的病變及早列入康復(fù)計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)障礙顱腦損傷常伴發(fā)廣泛性的多灶性損傷，很難做出確切的神經(jīng)生理學(xué)診斷。肌張力增高最常見。只有肌張力異常增高或發(fā)生肢體攣縮、用于緩解痙攣的康復(fù)治療時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過改善功能的時(shí)間時(shí)，才針對過高肌張力進(jìn)行治療。對于肌張力低下，治療同腦血管意外。小腦或其連接部損傷，出現(xiàn)平衡和協(xié)調(diào)功能障礙（共濟(jì)失調(diào)），治療較困難，可以采用負(fù)荷下訓(xùn)練或佩帶矯形器（制動(dòng)某些關(guān)節(jié)）進(jìn)行鍛煉。感認(rèn)知障礙感知—大腦將感覺信息綜合為有含義的認(rèn)識能力。認(rèn)知—大腦處理、儲存、回憶和應(yīng)用信息的能力。外界事物或事件感知（視、聽、觸覺綜合）認(rèn)知（處理、儲存、回憶）使用機(jī)體反應(yīng)

左右大腦半球正常功能和功能障礙比較左側(cè)大腦右側(cè)大腦正常功能主管語言視覺、時(shí)間-空間性工作信息分析，將總體分解為細(xì)節(jié)信息合成，將細(xì)節(jié)綜合為總體將資料按概念組織分類將資料按結(jié)構(gòu)組織分類根據(jù)推理的處細(xì)節(jié)根據(jù)直覺得出想象言語記憶圖像記憶功能障礙失語癥語調(diào)失調(diào)反應(yīng)夸張反應(yīng)冷淡處理聽覺信息困難處理視覺信息困難多使用非語言性提示多使用言語性提示常見感認(rèn)知障礙：1、覺醒和注意障礙最常見。覺醒和網(wǎng)狀系統(tǒng)由密切關(guān)系；右半球和前額區(qū)對注意功能尤為重要。某些藥物如抗癲癇藥，也有負(fù)面影響。2、學(xué)習(xí)和記憶障礙左腦損傷—聽記憶障礙；右腦損傷—非聽記憶障礙。有逆向和順向記憶障礙。逆向遺忘—故能回憶在受傷前的事，一般隨著時(shí)間的推移而逐漸恢復(fù)，越久遠(yuǎn)的記憶常常越完整；順向遺忘—不能記憶新的信息，常見。對于記憶障礙，目前無特效療法，主要采取按地點(diǎn)、程序、時(shí)間、名稱等依次回憶和記憶，反復(fù)進(jìn)行。3、額葉功能障礙

出現(xiàn)理解力、計(jì)劃、解決問題障礙，容易沖動(dòng)，堅(jiān)韌不拔意志的障礙；這些障礙還可出現(xiàn)在人際和社會(huì)行為異常（如性行為異常，怪言怪語等）顱腦外傷后遺癥

腦外傷后綜合征外傷性腦梗死外傷性癲癇持續(xù)性植物狀態(tài)腦死亡

腦外傷后綜合征

(post-traumaticbrainsyndrome)

腦外傷后，長期存在的一組自主神經(jīng)功能失調(diào)或精神性癥狀。包括頭痛、神經(jīng)過敏、易怒、注意力集中障礙、記憶力障礙、頭暈、失眠、疲勞等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查并無異常。如果外傷后3個(gè)月以上仍持續(xù)存在而無好轉(zhuǎn)時(shí)，則為腦外傷后綜合征。多為輕度或中度閉合性顱腦外傷。發(fā)病機(jī)制有關(guān)腦外傷后綜合征的發(fā)病原因是器質(zhì)性或?yàn)楣δ苄?，仍無定論。但有足夠的證據(jù)證明，很多腦外傷后的癥狀是有組織學(xué)基礎(chǔ)的。傷后腦組織內(nèi)點(diǎn)狀出血、腦水腫，繼之出現(xiàn)腦內(nèi)小軟化灶和退行性改變。治療癥狀有時(shí)可以是自限的，可以在更換環(huán)境或工作、得到安慰等情況下緩解。可適當(dāng)?shù)亟o予藥物治療頭痛、頭暈等癥狀，改善睡眠，生活規(guī)律，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，并適當(dāng)?shù)貐⒓庸ぷ骱腕w育鍛煉。外傷性腦梗死

(post-traumaticinfarction)

顱腦外傷病人在顱腦外傷后的出現(xiàn)的腦缺血和腦梗死表現(xiàn)；可發(fā)生于全年齡組，但多見于兒童組病人；病人一般均有明確的外傷史；CT及MRI掃描表現(xiàn)同一般缺血性腦梗死相似。外傷后腦梗死的出現(xiàn)直接影響著顱腦外傷病人的預(yù)后。發(fā)病機(jī)制⑴微循環(huán)障礙血管內(nèi)大量微血栓形成⑵腦血管損傷外傷可導(dǎo)致腦內(nèi)小血管斷裂、閉塞，骨折碎片也可損傷腦血管。治療灶狀梗死以常規(guī)內(nèi)科治療為主，早期給予鈣離子拮抗劑(calciumantagonist)和神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，對范圍稍大、病情較重的病人，可予小劑量脫水及激素治療，恢復(fù)期應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)功能鍛煉。兒童外傷性腦梗死多發(fā)生于基底核區(qū)，梗死范圍較局限，同時(shí)兒童大腦側(cè)支循環(huán)建立迅速，恢復(fù)供血能力強(qiáng)。因此預(yù)后較好，復(fù)查CT有時(shí)可見低密度灶消失對梗死面積較大者應(yīng)積極行抗腦水腫和改善微循環(huán)治療，提高局部腦血流量，防止腦軟化。對外傷性腦梗死病人采用溶栓治療也可獲得良好效果。治療時(shí)機(jī)宜在發(fā)病后3～6小時(shí)內(nèi)。外傷后癲癇

(post-traumaticepilepsy)

是顱腦損傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是重型顱腦損傷。早期癲癇一般發(fā)生于傷后1周內(nèi)，占5%，其中1／3發(fā)生在傷后1小時(shí)內(nèi)，1／3發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)，1／3發(fā)生在傷后2～7天。病因可能由于顱內(nèi)出血、凹陷骨折刺激、腦損傷愈合和繼發(fā)腦損傷所致。早期癲癇的重要在于它是晚期癲癇發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)，約25%的早期癲癇病人發(fā)展為晚期癲癇。晚期癲癇出現(xiàn)于傷后1周以上至數(shù)年，此類癲癇多由于腦組織瘢痕形成、腦萎縮及顱內(nèi)并發(fā)癥(如血腫、腦膿腫等)所致。外傷性癲癇發(fā)作時(shí)間一般有3個(gè)高峰即：傷后1個(gè)月、半年和1年。絕大多數(shù)病例發(fā)作出現(xiàn)于傷后2年內(nèi)。5年以上無發(fā)作者，出現(xiàn)發(fā)作的機(jī)會(huì)則極小。如發(fā)作也要考慮其他因素存在。外傷性癲癇發(fā)生率的高低與多種因素有關(guān)。腦損傷的部位、類型和嚴(yán)重程度是早期癲癇發(fā)生的重要預(yù)測指標(biāo)。大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、海馬及杏仁核的損傷最常發(fā)生癲癇，其中運(yùn)動(dòng)區(qū)的損傷尤易出現(xiàn)，且潛伏期短，其次是顳葉內(nèi)側(cè)損傷所致的精神運(yùn)動(dòng)型發(fā)作。腦損傷的程度愈重，發(fā)生癲癇的可能性就愈大。硬腦膜下血腫癲癇的發(fā)生率約為30%～36%，硬腦膜外血腫及額葉凹陷骨折的發(fā)生率為9%～13%。傷后有嚴(yán)重呼吸困難者癲癇的發(fā)生率要高。開放性腦損傷的發(fā)生率較閉合性者為高。腦穿通傷較非穿通傷癲癇的發(fā)生率高5～10倍。通常外傷性癲癇主要集中在青年，性別男多于女(約4∶1)。這可能與該組人群外傷發(fā)生率高有關(guān)。發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚，可能：⑴腦血循環(huán)的改變⑵腦膜腦瘢痕和膠質(zhì)增生的機(jī)械性影響⑶血腦屏障的破壞和神經(jīng)元膠質(zhì)關(guān)系的破壞⑷軸突側(cè)支抑制系統(tǒng)的破壞⑸生化改變?nèi)缗c乙酰膽堿結(jié)合能力的障礙，谷氨酸代謝消失，恢復(fù)和維持細(xì)胞內(nèi)鉀濃度的能力障礙等，均有可能成為促進(jìn)皮質(zhì)異常放電的因素。治療原則⑴內(nèi)科治療首先確定癲癇的類型，結(jié)合腦電圖，選用適當(dāng)?shù)目拱d癇藥。用藥原則如下：①先用常用的藥物，用一種并足夠劑量開始，無效時(shí)逐漸加量，再無效時(shí)可聯(lián)合用藥；②服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)發(fā)作時(shí)間而定；③藥物治療應(yīng)連續(xù)，否則無效；更換增減均應(yīng)逐漸進(jìn)行，突然停藥?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的癲癇發(fā)作；④服藥期間應(yīng)檢測是否達(dá)到有效血藥濃度，并定期檢查血象、肝功，如有過敏或中毒癥狀，應(yīng)及時(shí)停藥或換藥。

⑵少數(shù)需要手術(shù)治療。癲癇病灶切除，病人選擇尤為重要。術(shù)前腦電圖篩選具有重要的意義。手術(shù)指征是：

①經(jīng)多次腦電圖檢查證實(shí)一側(cè)大腦半球有固定局限的癲癇灶；

②病灶一般應(yīng)在非功能區(qū)；

③符合上述條件的病例經(jīng)系統(tǒng)藥物治療無效。療效與嚴(yán)格選擇病例以及癲癇病灶定位準(zhǔn)確、切除徹底有關(guān)。通常手術(shù)總有效率在85%左右。值得提出的是，部分病人術(shù)后仍需服藥，只不過癲癇發(fā)作次數(shù)顯著減少。此外，還應(yīng)考慮到手術(shù)治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥持續(xù)性植物狀態(tài)

persistentvegetativestate，PVS

1972年Jennett和Plum對植物生存狀態(tài)進(jìn)行了如下定義，即患者具有基本生命活動(dòng)能力，但認(rèn)知和思維功能完全喪失。對于傷后存活較長時(shí)間的患者，其機(jī)體能進(jìn)行生長和發(fā)育，但無法對外界環(huán)境變化做出適應(yīng)性反應(yīng)，即可認(rèn)為該患者處于持續(xù)性植物狀態(tài)。各種因素所導(dǎo)致的昏迷患者，在恢復(fù)過程中都可能出現(xiàn)短暫的植物性生存狀態(tài)。目前，許多學(xué)者認(rèn)為，PVS是指植物生存狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月以上而未出現(xiàn)任何覺醒(awareness)跡象者。臨床表現(xiàn)處于植物生存狀態(tài)的患者，可以進(jìn)行自主呼吸，通常機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)功能正常。患者存在睡眠清醒周期，清醒時(shí)可睜眼。給患者以疼痛刺激也可使其睜眼，此時(shí)患者心率加快，并可伴有疼痛表情或肢體的移動(dòng)?；颊吣茏龀鲆恍┳园l(fā)性的動(dòng)作如咀嚼、咬牙和吞咽等，甚至可毫無原因地哭笑、尖叫或呻吟。其頭眼甚至?xí)S物體的移動(dòng)而轉(zhuǎn)動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示腦干反射--瞳孔對光反射、角膜反射、頭眼反射……均正常，疼痛刺激時(shí)肢體可出現(xiàn)伸直或屈曲，一些原始反射如握持反射可被引出。植物生存的重要特征是無認(rèn)知和思維能力，因此，一旦發(fā)現(xiàn)患者能對外界刺激做出反應(yīng)，即遵囑行動(dòng)或有意識地完成某一動(dòng)作，即可認(rèn)為患者已脫離植物生存狀態(tài)。鑒別診斷⑴昏迷昏迷患者無認(rèn)知功能，但其并不處于清醒狀態(tài)，即不存在睡眠-清醒周期，患者不能睜眼。昏迷通常維持較短時(shí)間，如不發(fā)生死亡，則可進(jìn)入植物生存狀態(tài)或持續(xù)昏迷。⑵閉鎖綜合征腦干腹側(cè)受損的患者，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳出纖維中斷，但傳人纖維完好，故患者處于完全覺醒狀態(tài)，四肢雖無法活動(dòng)，卻通?？梢杂醚矍蚧蜓鄄€的運(yùn)動(dòng)來與外界交流。⑶腦死亡發(fā)生腦死亡時(shí)，腦干所有功能發(fā)生不可逆的喪失；而PVS則正好相反，此時(shí)大腦半球功能喪失或嚴(yán)重受損，而腦干功能通常完好。病理改變有以下3類

①彌漫性軸索損傷，通常嚴(yán)重的閉合性顱腦損傷和缺血缺氧損傷都可引起彌漫性大腦半球白質(zhì)變性壞死；

②大腦半球缺血缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性大腦皮質(zhì)壞死；

③丘腦壞死。PVS患者腦組織中通?；祀s有上述3種病變。根據(jù)美國有關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，在美國成年人中有PVS病人約1萬～2.5萬人，兒童中有O.4萬～1萬人。致病原因以顱腦損傷和腦血管病為最多，其他可見于心跳驟停、休克、溺水和腦瘤患者，其中以顱腦損傷后的PVS患者恢復(fù)為最好。預(yù)后對于PVS患者，家屬和醫(yī)生最為關(guān)心的是病人康復(fù)的可能性。據(jù)美國多科學(xué)會(huì)PVS工作組研究，以下3項(xiàng)因素與患者康復(fù)密切相關(guān)，即病人的年齡、病因和PVS的持續(xù)時(shí)間。兒童預(yù)后好于成人，外傷性PVS預(yù)后好于非外傷性，隨PVS持續(xù)時(shí)間的延長，康復(fù)的可能性越來越小。1994年美國多科學(xué)會(huì)的大宗資料分析顯示，在對140例外傷性PVS病人進(jìn)行1年隨訪后發(fā)現(xiàn)，53%死亡，11%仍處于植物生存狀態(tài)，26%為重殘，10%為中殘和良好,但患者3個(gè)月以后意識恢復(fù)者,生活均不能自理。對于外傷性PVS患者的知覺恢復(fù)率，各家的報(bào)道數(shù)據(jù)略有差異，為50%左右，兒童為62%。處于PVS狀態(tài)的病人，其腦病變已處于亞急性期或慢性期，此時(shí)神經(jīng)元胞體和突觸變性已不可逆。因此，目前為止，對于PVS患者尚無任何有效的治療方法。PVS持續(xù)3個(gè)月以上即可診斷為永久性PVS。超過上述期限的PVS患者也偶有康復(fù)的報(bào)道，但都處于重殘狀態(tài)。促醒治療①電刺激：應(yīng)用低頻脈沖電刺激雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面正中神經(jīng)，每日1次。②光刺激：將病房光線調(diào)暗，用本色及彩色光源照射患者面部，并可緩慢移動(dòng)光源促進(jìn)患者視覺反應(yīng)或注視。③聲刺激：給患者戴耳機(jī)，讓其聽熟悉的音樂、幽默故事、親人的呼喚等聲音。音量以常人能聽清且感覺舒適為宜。④高壓氧：采用多人高壓氧艙面罩吸氧，1次/天，⑤藥物：治療PVS的基本藥物有多巴胺類藥物、促中樞神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物、改善神經(jīng)營養(yǎng)藥物。常用的藥物有左旋多巴、美多巴、復(fù)方芐絲肼、溴隱停、胞二磷膽堿、腦活素、神經(jīng)生長因子等。在治療中應(yīng)盡量避免或減少使用抗膽堿藥、兒茶酚胺拮抗劑、GABA及5－羥色胺能促效藥等對神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用的藥物，另外改善大腦血液循環(huán)藥物的應(yīng)用也是十分必要的。目前對PVS的治療尚無特異有效的藥物。⑥針刺：頭針選用神庭、百會(huì)、率谷、腦戶等穴。體針選用內(nèi)關(guān)、神門、勞宮、三陰交、涌泉等穴。采用瀉法，每日1次，留針30分鐘。⑦豐富環(huán)境：給予嗅覺（氨水或白醋）刺激、味覺（如冰凍醋棉簽、怪味食品擦拭口腔等）刺激。觸覺（冰塊快速擦拭頸部、軟毛刷逆向快速輕刷皮膚）刺激。或每天讓病人到戶外如馬路邊、社區(qū)健身廣場、海邊、公園等環(huán)境更豐富的地方，感受聲、光、觸覺、溫度變化等同時(shí)存在的豐富環(huán)境刺激。腦死亡

(braindeath)

作為臨床死亡標(biāo)準(zhǔn)是近代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的象征。腦死亡一旦成立，人體中樞功能喪失，一切治療將不再有效。如繼續(xù)搶救，將造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。當(dāng)前，在開展器官移植工作中，需要大量供體。因此，進(jìn)一步了解和宣傳有關(guān)知識，更具有現(xiàn)實(shí)意義。腦死亡的診斷涉及很多倫理和法律方面的問題，必須經(jīng)國家立法制定出切實(shí)可行的條例，以免引發(fā)諸多不必要的爭議和糾紛。診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)腦干功能喪失，包括瞳孔散大固定，角膜反射消失，眼腦反射消失(doll瞳孔)，眼前庭反射消失，眼咽反射消失，停止人工呼吸后無自主呼吸，PaCO2＞8.0kPa(60mmHg)時(shí)仍無呼吸。(2)無運(yùn)動(dòng)和疼痛反射。(3)不存在以下干擾因素：低溫(中心溫度低于32oC)、藥物中毒、休克和缺氧、復(fù)蘇后狀態(tài)、苯巴比妥昏迷。(4)在患者已被確認(rèn)腦死亡后，正式宣布死亡前有一個(gè)觀察期：

*確認(rèn)存在無可挽回的腦損害時(shí)，需同時(shí)有臨床和輔助檢查證據(jù)，有可逆條件存在時(shí)，需觀察6小時(shí)，并輔以必要的實(shí)驗(yàn)室檢查；

*可逆條件存在且無實(shí)驗(yàn)室檢查條件時(shí)，至少需觀察12小時(shí)；

*診斷尚不能完全確定時(shí)，需觀察12～24小時(shí)。

*如認(rèn)為腦死亡因單純?nèi)毖跛?，至少?yīng)觀察24小時(shí)(但如已經(jīng)有腦血流停止的證據(jù)，則不必繼續(xù)觀察)。兒童腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)慎重，可參考以下幾條：

(1)昏迷和呼吸停止同時(shí)存在。

(2)腦干反射全部消失，瞳孔散大固定，眼球固定，呼吸活動(dòng)完全停止。

(3)以上檢查結(jié)果恒定無變化。顱腦損傷的預(yù)后大部分神經(jīng)功能可在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，而且可持續(xù)2年或更長。通?？捎肎lasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)（GCS）、體感誘發(fā)電位、瞳孔有無反射、AKP-BB等作依據(jù)?；颊咭庾R狀態(tài)評估一、Glasgow昏迷評分法睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1只發(fā)單音2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)1總分：最高15分----意識清楚；

8分以下---昏迷；最低為3分。腦損傷分級：

意識障礙6小時(shí)以上，處于13—15分者為輕度；8—12分為中度；3---7分為重度。GCS和預(yù)后的關(guān)系昏迷積分嚴(yán)重程度恢復(fù)良好或中度殘疾重度殘疾或PVS死亡3--8嚴(yán)重50—60%19%21-31%9--12中度87%10%3%13--15輕100%00二、傳統(tǒng)評估方法（五級別或五階段）：意識清楚意識模糊（為最輕或最早出現(xiàn)的意識障礙）淺昏迷（半昏迷）：對語言已完全無反應(yīng)；對痛覺刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）能用手作簡單的防御動(dòng)作，或有回避動(dòng)作，或僅能表現(xiàn)皺眉。昏迷：瞳孔對光反射與角膜反射尚存在。深昏迷體感誘發(fā)電位：1、異常誘發(fā)電位越少，在3個(gè)月內(nèi)越能取得較好的恢復(fù)效果。2、若腦干誘發(fā)電位明顯異常，經(jīng)過康復(fù)干預(yù)，最大恢復(fù)時(shí)間可延長到12個(gè)月?？祻?fù)治療目的：預(yù)防并發(fā)癥促進(jìn)功能恢復(fù)使患者具有較好的獨(dú)立生活能力治療方法和程序基本與腦血管意外（中風(fēng)、卒中、stroke)的康復(fù)相同。如果方法得當(dāng)、時(shí)機(jī)把握好，患者年齡偏輕，常常較快恢復(fù)，效果較腦血管意外患者理想。康復(fù)治療工作的重點(diǎn)有3個(gè)方面：1、制定合理的康復(fù)計(jì)劃；2、防治并發(fā)癥；3、正確的康復(fù)治療措施

1）物理治療：運(yùn)動(dòng)療法、理療（神經(jīng)肌肉電刺激）

2）作業(yè)治療：ADL訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)，幫助患者端正對待殘疾的態(tài)度；

3）言語治療

4）認(rèn)知治療制定康復(fù)計(jì)劃的一些原則顱腦損傷引起的功能障礙是多種多樣的，各患者之間的差異甚大，因而不能用一個(gè)統(tǒng)一的模式對所有患者進(jìn)行康復(fù)，其治療計(jì)劃應(yīng)因人而異。顱腦損傷的康復(fù)往往是長期的。因此，在有短期計(jì)劃的同時(shí)要有長期計(jì)劃。前者在于挽救生命，穩(wěn)定病情。后者在于針對患者存在的問題，有計(jì)劃地進(jìn)行康復(fù)，使之能生活獨(dú)立，重返家庭和社會(huì)。損傷后軀體方面的障礙，1年內(nèi)大多已穩(wěn)定，但認(rèn)知、行為和社會(huì)心理方面的問題往往持續(xù)很長。因此，在急性期過后、病情穩(wěn)定時(shí)，宜作全面的神經(jīng)心理學(xué)檢查，以制定長期康復(fù)的目標(biāo)。如同時(shí)有行為、情緒、認(rèn)知方面的障礙，必須首先予以處理，否則患者可能抗拒、抵制、消極對待康復(fù)治療，或因注意力、記憶力差而使許多再訓(xùn)練的方法不能生效。認(rèn)知的康復(fù)常是長期的，因此必須教給患者家屬一些能長期在家進(jìn)行訓(xùn)練的實(shí)用方法?！扛?：簡便可行的認(rèn)知康復(fù)方法認(rèn)知治療包括認(rèn)知康復(fù)和神經(jīng)心理學(xué)康復(fù)，是對感知認(rèn)、記憶、語言障礙等進(jìn)行治療的技能和策略。近年來已經(jīng)發(fā)展成為顱腦損傷的基本治療方法之一。目的：改善解決問題的能力；改善生活的狀態(tài)。目前治療內(nèi)容已經(jīng)編程供選擇使用目前認(rèn)知康復(fù)治療內(nèi)容已經(jīng)編程供選擇使用。但是，由于我國在康復(fù)醫(yī)學(xué)方面計(jì)算機(jī)的應(yīng)用尚未普及，加上價(jià)錢昂貴，一般單位和個(gè)人購買尚有困難，本文著重介紹一些簡單實(shí)用，隨時(shí)均可進(jìn)行的康復(fù)方法。1.注意力和集中力訓(xùn)練(1)訓(xùn)練1—猜測游戲(shellgame)取兩個(gè)透明和一個(gè)彈球，要患者注視下由術(shù)者將一杯覆扣在彈球上，讓患者指出何杯中草藥彈球，反復(fù)數(shù)次，無誤差后改用兩個(gè)不透明的杯子，操作同上，此時(shí)患者已不能透過杯壁看到彈球，讓患者指出何杯中扣有彈球，反復(fù)數(shù)次，成功后改用三個(gè)或更多的不透明杯子和一個(gè)彈球，方法同前，成功后改用3個(gè)或更多的不透明杯子和兩個(gè)或更多的顏色不同的彈球，扣上后讓患者指出各種顏色的彈球被在那里，移動(dòng)容器后再問。(2)訓(xùn)練2—?jiǎng)h除作業(yè)(cancellationtask)在16天白紙中都寫幾個(gè)大寫漢語拼音字母如KBLZBOY(亦可依患者文化程度選用數(shù)目字、圖形)，讓患者用鉛筆刪去術(shù)者指定的字母如“B”。改換字母的順序和規(guī)定要?jiǎng)h的字母，反復(fù)進(jìn)行數(shù)次，成功后改用兩行印得小些的字母，以同樣的方式進(jìn)行數(shù)次；成功后改為三行或更多行的字母，方式同前；成功后再改為紙上同時(shí)出現(xiàn)大寫和小寫字母；再讓患者刪去指定的字母(大寫及小寫的)，反復(fù)數(shù)次，成功后在此基礎(chǔ)上穿插加入以前沒出過的字母，讓患者刪去，反復(fù)數(shù)次，成功后再將以前沒出現(xiàn)過的字母三個(gè)一組地穿插入其中，讓患者把這些三個(gè)一組地插入的字母一并刪刪去。(3)訓(xùn)練3—時(shí)間感timesense)給患者一只秒表，讓他按術(shù)者口令啟動(dòng)并于10秒內(nèi)由患者自動(dòng)停止它。然后將時(shí)間由10秒逐步延長至1分鐘，當(dāng)誤差小于1~2秒時(shí)改為不讓患者看表，啟動(dòng)后讓他心算到10秒時(shí)停止，然后將時(shí)間延長，到2分時(shí)停止。誤差應(yīng)不超過每10秒有1.5秒，即30秒時(shí)允許范圍為30±(3×1.5)秒。當(dāng)誤差不超過此值時(shí)再改為一邊與患者交談一邊讓患者進(jìn)行同上訓(xùn)練，患者盡量控制自己不受交談分散注意力。(4)訓(xùn)練4—數(shù)目順序(numbersequencing)讓患者按順序說或?qū)懗?～10的數(shù)字，如有困難，給他11張上面分別寫有0~10數(shù)字的字卡，讓他按順序排好。增加數(shù)字跨度，反復(fù)數(shù)次，成功后改為讓患者按奇數(shù)、偶數(shù)或逢10的規(guī)律說或?qū)懗鲆幌盗袛?shù)字，并由述乾隨意指定數(shù)字的起點(diǎn)，成功后可變換方向如原由小到大改為由大到小等，反復(fù)數(shù)次，成功后先由術(shù)者向患者提供一系列數(shù)字中的頭四個(gè)數(shù)，從第五個(gè)數(shù)起往后遞增時(shí)加一個(gè)數(shù)目如“4”等；讓患者繼續(xù)進(jìn)行，每次報(bào)出加后之和，反復(fù)數(shù)次，成功后改為每次遞增時(shí)從原數(shù)上乘以另一數(shù)值或除以另一數(shù)值。(5)訓(xùn)練5—代幣法(takeneconomyprogramme)訓(xùn)練注意除用上述1～4法外，尚可利用行為療法中的代幣法進(jìn)行?，F(xiàn)以訓(xùn)練患者注意康復(fù)治療為例來說明這種方法。讓工作人員用簡單的方法在30分鐘的治療中，每兩分一次地記錄患者是否注意治療任務(wù)，連記5日作為行為基線。然后在治療中應(yīng)用代幣法，每當(dāng)患者能注意治療時(shí)就給予代幣，每次治療中患者得到的代幣數(shù)要達(dá)到給定值才能換取患者喜愛的實(shí)物，當(dāng)注意改善后，工作人員逐步提高上述的給定值。2.記憶的訓(xùn)練(1)訓(xùn)練1視覺記憶(visualmemory)先將3～5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看到5秒，看后將卡收去，讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱，反復(fù)數(shù)次，成功后增加卡的數(shù)目；反復(fù)數(shù)次，成功后再增加卡片的行數(shù)(如原僅一行，現(xiàn)改放兩行或三行卡片等)。(2)訓(xùn)練2—地圖作業(yè)(maptask)在患者面前放一張大的、上有街道和建筑物而無文字標(biāo)明的城市地圖，告訴患者先由術(shù)者用手指從某處出發(fā)，沿其中街道走到某一點(diǎn)停住，讓患者將手指放在術(shù)者手指停住處，從該處找回到出發(fā)點(diǎn)，反復(fù)10次，連續(xù)兩日無錯(cuò)誤，再增加難度(路程更長，繞彎更多等)。(3)訓(xùn)練3—彩色積木塊排列(colorblocksequencing)用品為6塊2.5×2.5×2.5cm的不同顏色的積木塊和一塊秒表，以每3秒一塊的速度向患者陳示木塊，陳示完畢，讓患者按術(shù)者所陳示次序向術(shù)者陳示木塊，正確的記“+”；不正確的記“-”，反復(fù)10次，連續(xù)二日均10次完全正確時(shí)，加大難度進(jìn)行(增多木塊數(shù)或縮短陳示時(shí)間等)。除上述專門的訓(xùn)練外，在日常生活中建議采用下述的方式：①建立恒定的每日活動(dòng)常規(guī)，讓患者不斷地重復(fù)和排練；②耐心細(xì)聲地向患者提問和下命令，等候他們緩慢、審慎的回答；③練習(xí)從簡單到復(fù)雜進(jìn)行，將整個(gè)練習(xí)分解為若干小部，先一小部一小部地訓(xùn)練，成功后再逐步聯(lián)合；④利用視、聽、觸、嗅和運(yùn)動(dòng)等多種感覺輸入來配合訓(xùn)練；采用代償方法，如患者視記憶不佳就多有聽記憶等；⑤每次訓(xùn)練時(shí)間要短，記憶正確時(shí)要及時(shí)、頻每地給以獎(jiǎng)勵(lì)；⑥讓患者分清重點(diǎn)，先記住最必須記的事，不去記憶一些無關(guān)的瑣事；⑦多利用記憶輔助物(prostheticmemoryaids)，如在患者房間內(nèi)掛大的鐘、大的日歷，大字寫的每日活動(dòng)表等；將每日經(jīng)常要進(jìn)行的活動(dòng)，分步驟地寫成清單放在床邊；門上貼患者家庭的合照可幫助他找到自己的房間；讓患者常帶記事本，本中記有家庭地址、常用電話號碼、生日等、并讓他經(jīng)常作記錄和查閱3.推理及解決問題能力的訓(xùn)練如前述，認(rèn)知包括推理、分析、綜合、比較、抽象、概括等多種過程，而這些過程往往在人類解決問題時(shí)從思維中表現(xiàn)出來，因此訓(xùn)練解決總是的能力就等于訓(xùn)練了上述大部分的抽象邏輯思維的能力。下面就介紹實(shí)用的訓(xùn)練推理和解決問題能