慢性心衰病例分析

慢性心力衰竭診斷與治療進(jìn)展

1整理課件病房病床設(shè)有普通病床24張，CCU病床7張，合計(jì)31張病床。聯(lián)系:69313444--8103病房樓普通病房冠心病監(jiān)護(hù)病房2整理課件介入治療室3整理課件診斷

冠狀動(dòng)脈造影4整理課件治療PCI(經(jīng)皮介入治療)PTCA支架外科:冠脈旁路移植5整理課件典型病例6整理課件多層CT核素掃描磁共振7整理課件心內(nèi)科簡(jiǎn)介我院心內(nèi)科現(xiàn)冠心病診療開展工程診斷工程：查體心電圖運(yùn)動(dòng)加壓試驗(yàn)血液化學(xué)超聲心動(dòng)圖核心臟病學(xué)X線、CT和磁共振心導(dǎo)管術(shù)〔目前仍是金標(biāo)準(zhǔn)〕治療：1、藥物溶栓、抗凝2、介入球囊擴(kuò)張支架植入3、手術(shù)冠脈搭橋我院均能開展、介入治療做為新技術(shù)已成為冠心病最重要治療手段之一。8整理課件循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)：包括心臟、血管和血液循環(huán)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)裝置。循環(huán)系統(tǒng)疾?。喊ㄐ呐K和血管病，也滿意血管病。死亡率調(diào)查：50年代6.61%第五位60年代6.72%第五位70年代19.49%第二位80年代21.49%第一位2003年34.38%〔城〕第一位35.78%〔農(nóng)〕第一位目前每年300萬(wàn)人死于心血管病。9整理課件循環(huán)系統(tǒng)疾病我國(guó)流行情況：依次為冠心病、高血壓病、心律失常、風(fēng)心病、高心病、心肌炎、心肌病、先心病、慢性肺心病和心包炎。診斷：病因+病理解剖+病理生理〔心功能分級(jí)列在最后〕10整理課件循環(huán)系統(tǒng)疾病防治：病因治療病理解剖治療病理生理治療康復(fù)治療〔身體和心理〕心血管事件鏈：各種心血管危險(xiǎn)因素

靶器官損害〔AS、LVH〕

心腦血管事件〔冠心病、腦卒中〕

心力衰竭和死亡11整理課件心肌梗死心血管事件鏈神經(jīng)激素激活左室重構(gòu)危險(xiǎn)因素

高脂血癥高血壓糖尿病吸煙肥胖胰島素抵抗微量蛋白尿癥動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚血管內(nèi)皮功能不全微血管病變冠狀動(dòng)脈疾病心力衰竭死亡終末期微小血管腎病卒中12整理課件導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈冠脈血栓形成猝死心肌喪失心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高脂血癥高血壓糖尿病吸煙DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常重構(gòu)心室擴(kuò)大13整理課件循環(huán)系統(tǒng)疾病進(jìn)展：主要是有關(guān)心血管疾病分子和細(xì)胞生物學(xué)研究取得較大進(jìn)展。循證醫(yī)學(xué)概念：DavidSackett(2000):慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施。DanielJ.Friendland(1998):應(yīng)用最多的有關(guān)信息，通過明智確實(shí)認(rèn)和評(píng)估，作出醫(yī)學(xué)方面決策的實(shí)踐活動(dòng)。14整理課件推薦類別Ⅰ類：已證實(shí)和〔或〕一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效。Ⅱ類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點(diǎn)。其中Ⅱa類指有關(guān)證據(jù)和〔或〕觀點(diǎn)傾向于有用和〔或〕有效；Ⅱb類指有關(guān)證據(jù)和〔或〕觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效。Ⅲ類：已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無(wú)用和無(wú)效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。15整理課件證據(jù)水平的分級(jí)A級(jí):為證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析.B級(jí):為證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究，C級(jí)為專家共識(shí)和〔或〕證據(jù)來(lái)自小型研究。16整理課件

病例特點(diǎn)：男性，59歲，反復(fù)呼吸困難2年，加重伴雙下肢重度水腫3個(gè)月2年前出現(xiàn)輕度活動(dòng)后呼吸困難，夜間陣發(fā)性端坐呼吸，間斷踝部水腫。此后病癥逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治療。近3月持續(xù)端坐入睡，體重增加5kg，夜尿〔2-3次/夜〕，雙下肢重度水腫。17整理課件既往史與家族史：高血壓史20余年，自服美托洛爾和氫氯噻嗪治療效果欠佳。胃潰瘍病史4年。慢性關(guān)節(jié)炎史。有糖尿病家族史。無(wú)過敏史。18整理課件體格檢查：BP160/100mmHg，脈搏100次/分，呼吸頻率28次/分。體重78kg。口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音。最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)位于第六肋間，距正中線12cm，心律齊，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。肝大，可觸及，輕觸痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。四肢凹陷性水腫。

19整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)正常Na132mmol/L；K3.2mmol/L；Cl98mmol/L；

二氧化碳30mmol/L；Mg1.5mmol/L；空腹血糖6.2mmol/L尿酸420umol/L；BUN24mmol/L；血肌酐116umol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶100u/L腦鈉素〔BNP)1230pg/ml20整理課件輔助檢查：胸片提示雙側(cè)少量胸腔積液，心臟擴(kuò)大。21整理課件心電圖左室面高電壓，可見ST-T缺血樣改變。22整理課件超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑85mm，射血分?jǐn)?shù)為48%。

23整理課件目前用藥：

氫氯噻嗪片12.5mgqd

美托洛爾片25mgbid

法莫替丁片20mgbid

依那普利 10mgqd24整理課件分析(提出問題〕疾病的診斷？如何治療？目前方案存在的問題25整理課件檢索證據(jù)26整理課件方便能使用的證據(jù)教科書專業(yè)期刊專著、衛(wèi)生手冊(cè)指南27整理課件心衰的診療進(jìn)展〔檢索證據(jù)〕美國(guó)2021年3月26推出?美國(guó)成人慢性心力衰竭診斷和治療指南?的更新版歐洲2021年8月?2021ESC急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南?中國(guó)2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)?慢性收縮性心力衰竭治療建議?2005年、2007年更新。2021年4月?B腎上腺能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)?肯定B腎上腺能受體阻滯劑在心衰治療中地位。教科書：人衛(wèi)版2021年4月第7版?內(nèi)科學(xué)?28整理課件什么是心衰教科書的定義各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及〔或〕射血能力受損而引起的一組綜合征。由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注缺乏，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和〔或〕體循環(huán)淤血。臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難和無(wú)力而致體力活動(dòng)受限和水腫。29整理課件心力衰竭的病理生理是臨床“充血〞病癥的病理生理根底，是心力衰竭的結(jié)果。血流動(dòng)力學(xué)異常肺淤血←PCWP >18mmHg體循環(huán)←CVP

瘀血>12cm水柱

外周循環(huán)阻力↑

終末器官異常中心弱泵CO↓LVEDP↑30整理課件心衰類型發(fā)生部位：左心，右心，全心發(fā)生速度：急性，慢性收縮性或舒張性心力衰竭收縮性心衰：LVEF≤40%舒張性心衰：LVEF＞40-45%〔無(wú)明顯二閉〕舒張功能不全證據(jù)〔多普勒超聲〕低排和高排無(wú)病癥心衰和慢性心衰31整理課件心功能分級(jí)NYHA1928：簡(jiǎn)便易行，僅憑主觀陳述AHA1994：并行兩種分級(jí)方案第一種即上述方案第二種根據(jù)客觀檢查評(píng)估嚴(yán)重程度

32整理課件Ⅰ級(jí)：患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺病癥，平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起活動(dòng)即引起上述的病癥Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的病癥，體力活動(dòng)后加重NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)33整理課件AHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查示有輕度心血管疾病C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)34整理課件<150m:重度心功能不全150-425m:中度心功能不全426-550m:輕度心功能不全

6分鐘步行試驗(yàn)

快步走6分鐘的距離。此方法平安、簡(jiǎn)便、易行，不但能評(píng)定慢性心衰的運(yùn)動(dòng)耐力、療效，而且可預(yù)測(cè)預(yù)后，已逐漸在臨床應(yīng)用。

35整理課件診斷(Diagnose)36整理課件病史及體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查37整理課件臨床病癥與體征左心衰竭病癥程度不同的呼吸困難勞力性，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性、急性肺水腫咳嗽，咳痰，咯血乏力，疲倦，頭昏，嗜睡少尿及腎功能損害病癥體征肺部濕羅音根底心臟病、心臟擴(kuò)大、P2亢進(jìn)，奔馬律

右心衰竭病癥消化道：腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐勞力性呼吸困難體征水腫〔低垂部位，對(duì)稱〕，胸水頸靜脈征：增強(qiáng)、充盈或怒張肝頸靜脈反流征陽(yáng)性肝臟腫大心臟體征：根底心臟病、三尖瓣關(guān)閉不全38整理課件39整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查BNP進(jìn)展40整理課件X線檢查心影大小及外形：病因診斷心臟擴(kuò)大程度、動(dòng)態(tài)改變：間接反映心功能有無(wú)肺淤血及其程度：直接反映心功能早期肺靜脈壓增高肺門血管影增強(qiáng)，上、下肺紋理密度相仿慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)肺野模糊，KerleyB線急性肺泡性肺水腫肺門蝴堞狀，肺野見大片融合陰影41整理課件X-ray42整理課件超聲心動(dòng)圖(Echocardiography)

比X線更準(zhǔn)確收縮功能：不夠精確，但方便實(shí)用以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)〔EF值〕正常EF值＞50％，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5％舒張功能最實(shí)用方法心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋值舒張晚期心室充盈最大值為A峰正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低43整理課件Echocardiography一個(gè)擴(kuò)張性心肌病病人四腔心層面由于瓣環(huán)擴(kuò)張和相對(duì)性的二尖瓣狹窄伴有嚴(yán)重的二尖瓣返流一個(gè)二尖瓣后葉連枷樣運(yùn)動(dòng)病人的經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖44整理課件放射性核素檢查(ECT)判斷心室大小計(jì)算EF值放射活性-時(shí)間曲線計(jì)算左室最大充盈速率反映舒張功能45整理課件46整理課件有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量心臟指數(shù)〔CI〕及肺小動(dòng)脈楔壓〔PCWP〕正常CI＞2.5L/〔min.m2〕;PCWP＜12mmHg47整理課件PCWP(mmHg)CI(L/min.m2〕Management>18<2.2Inotropin/durenic<18<2.2fluidsupply/Inotr≥18≤2.2RightHF/Tamponade48整理課件49整理課件提示心衰的病癥和體征ECG、胸部X片、BNP正常心衰不大可能異常初步診斷心衰心超聲或其他影像學(xué)正常心衰不大可能異常診斷心衰確定評(píng)估心衰的病因、程度、誘因和心衰類型其他診斷手段如冠造如何診斷心衰50整理課件診斷心衰及其原因診斷心衰提示其他診斷或附加診斷必備支持反對(duì)提示心衰的癥狀+++++（缺乏癥狀）提示心衰的體征++++（缺乏體征）心超：心功能不全++++++（如缺乏）抗心衰治療反應(yīng)+++（反應(yīng)良好）+++（無(wú)反應(yīng)）ECG+++（如正常）胸部X線+（肺淤血或心影大）+（如正常）肺部疾?。ㄆ渌鸛表現(xiàn)）BNP+（如升高）+++（如正常）心輸出量+++（靜息時(shí)減少）+++（正常）LA壓+++（靜息時(shí)升高）+++（未治療時(shí)正常）血常規(guī)貧血、繼發(fā)性多紅癥血生化和尿常規(guī)腎衰/肝衰/糖尿病甲狀腺功能甲亢/甲減肺功能測(cè)定肺部疾病冠造冠心、心肌缺血51整理課件該患者的臨床診斷〔證據(jù)應(yīng)用〕高血壓高血壓性心臟病(擴(kuò)張性心肌病)

全心衰竭，心功能Ⅲ級(jí)胃潰瘍慢性關(guān)節(jié)炎52整理課件伴隨臨床狀況電解質(zhì)：低鉀、低鈉、高鎂高尿酸血癥、氮質(zhì)血癥〔腎功能不全〕轉(zhuǎn)氨酶高〔肝功能不全〕53整理課件診斷要點(diǎn)有高血壓史20余年，控制不好。高心?。河懈哐獕菏?0余年，左心擴(kuò)大。胃潰瘍〔既往史〕慢性關(guān)節(jié)炎〔既往史〕54整理課件全心衰：〔1〕有病因〔高血壓20余年，控制不好〕〔2〕左心衰病癥、體征：呼吸困難〔活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸〕、發(fā)紺、心動(dòng)過速、呼吸急促、肺部濕、干羅音、左心擴(kuò)大?！?〕右心衰的病癥、體征：水腫〔踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加5kg〕、胸水、肝大、肝頸征+〔4〕其他：LVEDV85mm，EF；射血分?jǐn)?shù)為48%；BNP＝1320pg/ml。55整理課件治療對(duì)心衰發(fā)生機(jī)理的研究進(jìn)展決定了治療的靶點(diǎn)。一般治療藥物治療非藥物治療血液超濾雙心室起搏治療心衰器官移植技術(shù)和替代技術(shù)干細(xì)胞移植56整理課件病理生理〔檢索證據(jù)〕心衰的上百年歷程3個(gè)模式變化20世紀(jì)40年代

心腎學(xué)說(shuō)

地高辛利尿劑螺內(nèi)酯60年代至70年代

血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)

外周血管擴(kuò)張劑正性變應(yīng)性藥物神經(jīng)體液模式57整理課件導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈冠脈血栓形成猝死心肌喪失心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高脂血癥高血壓糖尿病吸煙DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常重構(gòu)心室擴(kuò)大58整理課件藥物治療原那么59整理課件從改善血流動(dòng)力學(xué)角度，藥物治療原那么強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管改善心衰病癥，但不能改善預(yù)后60整理課件對(duì)心衰的新認(rèn)識(shí)目前認(rèn)為CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌已被激活，從而加劇心室重塑和促進(jìn)CHF惡化。因而，CHF的任何治療措施不應(yīng)僅僅糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂，還應(yīng)有干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，從而減輕心肌損害，延緩CHF的進(jìn)展。ACEI(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑61整理課件62整理課件63整理課件64整理課件65整理課件66整理課件67整理課件68整理課件慢性心衰治療的共識(shí)基于循證醫(yī)學(xué)和根底研究進(jìn)展，創(chuàng)立了以調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂為根底的新的心衰治療模式，AHA和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)〔ACC〕及歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)〔ESC〕在1999年底組織全世界心臟病學(xué)專家，綜合近年的有關(guān)慢性心衰的治療指南，形成了專家共識(shí)，〔ESC2021更新、美國(guó)2021更新〕其要點(diǎn)如下：69整理課件1.全部慢性左心功能不全的患者包括無(wú)病癥患者,均需應(yīng)用ACEI類藥物,并且終生服用.ACEI推薦劑量較大,從小劑量開始,逐步遞增至最大耐受量或靶劑量,如卡托普利150mg/日，依那普利20mg/日等。同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀、腎功能等。70整理課件2.所有有病癥的心衰患者，均應(yīng)長(zhǎng)期使用利尿劑，且根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整劑量和品種，并輔以足量ACEI類藥物?？陕?lián)合用藥〔如螺內(nèi)酯與噻嗪類利尿劑〕或靜脈短期加強(qiáng)用藥。3.地高辛適用于心衰伴快速心房顫抖的患者以及有病癥的心衰患者。用量為〔0.125-0.25)mg/日，有些房顫病人可短期適當(dāng)加量，將心率控制在70次/分左右為宜。71整理課件4.除非合并心絞痛或高血壓，對(duì)慢性心衰患者一般不主張應(yīng)用鈣拮抗劑。5.β受體沖動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑，僅限于應(yīng)用在終末期心衰和準(zhǔn)備行心臟移植的患者；低劑量多巴酚丁胺或米力農(nóng)靜脈滴注，可短期用于難治性心衰患者。72整理課件73整理課件6.所有的NYHAⅡ級(jí)、Ⅲ級(jí)及病情穩(wěn)定的心衰患者，均需應(yīng)用β受體阻滯劑。用藥前提是，在ACEI和利尿劑根底上，血流動(dòng)力學(xué)已穩(wěn)定，病癥已改善。74整理課件IIIIIIIV心臟移植,輔助裝置多巴酚丁胺,硝普鈉,血管擴(kuò)張劑利尿劑地高辛阻滯劑ACE抑制劑形成心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)化治療75整理課件ACEI心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)全部收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE抑制劑,包括無(wú)病癥性心力衰竭,LVEF<45%者,除非有禁忌證或不能耐受。必須告知患者:(1)療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn),即使病癥未見改善,仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。(2)不良反響可能早期就發(fā)生,但不阻礙長(zhǎng)期應(yīng)用。ACE抑制劑需無(wú)限期終生應(yīng)用。ACE抑制劑一般與利尿劑合用,如無(wú)液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用,一般不需補(bǔ)充鉀鹽，ACE抑制劑亦可與B受體阻滯劑和(或)地高辛合用。76整理課件ACEI心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)ACE抑制劑禁忌證或須慎用的情況:對(duì)ACE抑制劑曾有致命性不良反響的患者,如曾有血管神經(jīng)性水腫,無(wú)尿性腎衰竭或妊娠婦女,絕對(duì)禁用ACE抑制劑。以下情況須慎用:(1)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。(2)血肌酐水平顯著升高[>225.2umol/L(3mg/dl)]。(3)高血鉀癥(>5.5mmol/L)。(4)低血壓(收縮壓<90mmHg)，低血壓患者需經(jīng)其他處理,待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACE抑制劑。77整理課件ACE抑制劑的劑量必須從極小劑量開始,如能耐受那么每隔3~7d劑量加倍。滴定劑量及過程需個(gè)體化,起始治療前需注意利尿劑已維持在最適宜劑量。起始治療后1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀,以后定期復(fù)查。ACE抑制劑的目標(biāo)劑量或最大耐受量不根據(jù)患者治療反響來(lái)決定,只要患者能耐受,可一直增加到最大耐受量,一旦到達(dá)最大耐受量后,即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。78整理課件Whoshouldreceive-blockers所有慢性、病情穩(wěn)定的心力衰竭患者沒有禁忌證〔有病癥的低血壓或心動(dòng)過緩、哮喘〕Which-blockersbeused比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾Whattopromise主要目的是降低死亡率和減少心血管病住院率局部患者可獲病癥改善ESCExpertConsensusDocument.EurHeartJ2004,25(15):1341-1362-阻滯劑治療心力衰竭實(shí)用指南79整理課件Whentostart-blockers體檢沒有液體潴留的證據(jù)〔適當(dāng)使用利尿劑〕首先使用ACE抑制劑〔假設(shè)無(wú)禁忌證〕患者病情穩(wěn)定〔住院患者或門診患者〕心功能IV級(jí)或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)請(qǐng)專家會(huì)診防止維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥、非甾體抗炎藥Howtotitrate-blockers小劑量開始，緩慢上調(diào)〔至少每隔兩周將劑量加倍〕爭(zhēng)取到達(dá)目標(biāo)劑量，或能夠耐受的最大劑量ESCExpertConsensusDocument.EurHeartJ2004,25(15):1341-1362-阻滯劑治療心力衰竭實(shí)用指南80整理課件Howtomonitorpatients監(jiān)測(cè)心力衰竭病癥、體液潴留、低血壓和心動(dòng)過緩的證據(jù)指導(dǎo)患者每日稱體重，體重增加時(shí)增加利尿劑用量Howtosolveproblems只有在其他措施不能控制病癥時(shí)才考慮減量或停用-阻滯劑患者病癥穩(wěn)定后，總是應(yīng)該考慮再用-阻滯劑或上調(diào)劑量需要時(shí)請(qǐng)專家會(huì)診ESCExpertConsensusDocument.EurHeartJ2004,25(15):1341-1362-阻滯劑治療心力衰竭實(shí)用指南81整理課件國(guó)外學(xué)者對(duì)慢性心衰使用?阻滯劑的5點(diǎn)意見參考：哪種病人適用？任何原因引起的擴(kuò)張型心肌病，左室射血分?jǐn)?shù)<40%，心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)，使用利尿劑、地高辛和ACEI后病情穩(wěn)定者。哪種病人受益可能性大？心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)，有高血壓病史者，心率>90次/分，心衰病癥<2年。哪種病人不大可能受益？肺主壓升高，低血壓，心臟指數(shù)<2.5升/分/米282整理課件心衰病癥＞24個(gè)月，嚴(yán)重伴有收縮壓＜100mmHg，心率＜70次/分。哪種病人目前尚不清楚能否受益？ 〔老年＞70歲〕，心功能四級(jí)，有合并癥如糖尿病、腎衰，無(wú)病癥性左心功能不全，瓣膜病所致心衰。83整理課件什么是禁忌癥？

I度AVBP-R＞0.28秒或≥Ⅱ度AVB，心率＜50次/分，收縮壓＜90mmHg，正在靜滴多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物的病人。84整理課件利尿劑的使用原那么1、有充血病癥者應(yīng)使用利尿劑，但必須與ACEI〔或〕?阻滯劑合用。2、

利尿劑使用要到達(dá)緩解瘀血病癥又要消除體征，應(yīng)注意低血壓、氮質(zhì)血癥和電解質(zhì)紊亂。3、

根據(jù)尿量或測(cè)體重是調(diào)整利尿劑用量的主要依據(jù)，以每日體重能降0.5—1Kg為宜。85整理課件4、利尿劑療效欠佳，可采用靜脈給藥，改用較強(qiáng)利尿劑或聯(lián)合用藥，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾體抗炎藥。5、體液潴留可減弱ACEI的療效，也增加?阻滯劑的治療風(fēng)險(xiǎn)，〔利尿劑缺乏〕，而容量缺乏那么可加劇ACEI等血管擴(kuò)張劑的低血壓反響。6、HCT與速尿：水腫程度、腎功能、電解質(zhì)86整理課件洋地黃應(yīng)用的現(xiàn)代觀點(diǎn)1、循證醫(yī)學(xué)顯示洋地黃對(duì)心衰治療改善終點(diǎn)事件的遠(yuǎn)期療效是中性的。但其具有同時(shí)改善臨床心功能病癥和心律失常的作用，無(wú)病癥性心功能不全者，用藥后右延緩病情開展。87整理課件2、應(yīng)與利尿劑、ACEI和/或?阻滯劑合用。3、特別適用于快速性房顫并心衰者，用藥后安靜時(shí)目標(biāo)心率為70次/分。4、對(duì)竇性心律心臟擴(kuò)大或出現(xiàn)奔馬律者有效。5、地高辛開始劑量為0.25mg/日，維持量為0.125～0.25mg/日。對(duì)少數(shù)房顫病人劑量可增至0.375～0.5mg/日。高齡〔>70歲〕或腎功能不全者減量。88整理課件磷酸二酯酶抑制劑：多巴胺、多巴酚丁胺：主要是興奮β受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加冠脈流量。一般劑量為2-3μg/kg·min,靜脈泵入，留神率增加超過10%時(shí)可引起或加重心肌缺血。副