心房顫動課件

心房顫抖概述臨床最常見的持續(xù)性心律失常。成人心房顫抖發(fā)生率為0.77%60歲以上發(fā)生率為2.0～4.0%75歲以上發(fā)病率高達8.0～11.0%顫抖初發(fā)首次出現(xiàn)陣發(fā)性<7d持續(xù)性>7d。自行轉復或復律永久性不復律臨床表現(xiàn)房顫分類機制及病因左房機制及病因臨床表現(xiàn)心電圖及查體f波V1、IIQRS無規(guī)律節(jié)律不齊強弱不等栓塞事件來源：左心耳(90%)非瓣膜性房顫卒中：5%/年，一生1/30分抗血小板/不用藥1分口服抗凝藥/抗血小板2分口服抗凝藥抗凝治療≥2分：抗血小板治療≈撫慰劑口服抗凝藥：華法林，新型：達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班INR2-3用華法林治療的患者，在抗栓治療的初期至少每周檢驗一次INR，治療穩(wěn)定后〔INR在治療范圍〕至少每月檢驗一次INR〔證據(jù)級別：A〕。總分終末期CKD或透析的房顫患者，不推薦直接凝血酶抑制劑達比加群酯或Xa因子抑制劑利伐沙班，由于缺乏權衡其風險和獲益的臨床試驗證據(jù)〔證據(jù)級別：C〕。

人工機械瓣膜置換的房顫患者，不應使用直接凝血酶抑制劑達比加群酯〔證據(jù)級別：B〕風險分層方案CHA2DS2-VASc評分

項目分數(shù)C：充血性心衰/左室功能障礙1H：高血壓1A：年齡≥75歲2D：糖尿病1S：中風/TIA/TE2V：血管性疾?。∕I病史，PAD或者主動脈疾?。?A：年齡65～74歲1S：性別（女性）1最高計分9分，計9分時卒中的風險達15.20%高血壓〔收縮壓>160mmHg〕、肝腎功能異?！哺饔?分〕、卒中史、出血病史或體質、INR不穩(wěn)定、高齡〔年齡>65歲〕、服用易導致出血的藥物或過量飲酒〔各計1分〕均計1分，最高計9分。評分≥3分提示出血高風險的可能，需要嚴密監(jiān)查不良風險、INR、或選擇不同劑量的口服抗凝劑或阿司匹林出血評分〔HAS-BLED評分系統(tǒng)〕抗凝治療對CKD患者，新型抗凝劑需要調整劑量；但嚴重或終末期CKD的患者，華法林仍然是可選擇抗凝劑。對透析患者，使用華法林的出血風險可以接受。嚴重肝損害患者不推薦使用阿哌沙班。3、抗凝劑的選擇

華法林新型抗凝劑〔利伐沙班或阿哌沙班、達比加群〕三、心室率控制

I類推薦：陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者，推薦使用-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑控制心室率〔證據(jù)級別：B〕。血流動力學不穩(wěn)定的患者需要電復律治療〔證據(jù)級別：B〕。Ⅱa類推薦：對房顫病癥的管理治療，心率控制〔靜息心率<80次/分〕策略是合理的〔證據(jù)級別：B〕。當藥物治療不能充分控制心室率以及節(jié)律控制又無法實現(xiàn)時，房室結消融聯(lián)合永久性心室起搏治療可合理控制心室率〔證據(jù)級別：B〕。IIb類推薦：只要患者保持無病癥以及左室收縮功能正常，寬松的心室率控制策略〔靜息心率<110次/分〕可能合理〔證據(jù)級別：B〕。III類推薦：有害：失代償性心力衰竭患者，不應使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，由于可導致血流動力學障礙進一步惡化〔證據(jù)級別：C〕。房顫合并預激的患者，禁用地高辛、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑或靜推胺碘酮，由于其可能增加心室反響，并可能導致心室顫抖〔證據(jù)級別：B〕。復律電復律，胺碘酮01藥物胺碘酮，比索洛爾，普羅帕酮02手術射頻、冷凍消融，迷宮手術03節(jié)律控制血栓栓塞預防

I類推薦：房撲或房顫持續(xù)48小時或以上患者，或房顫持續(xù)時間不清者，無論CHA2DS2-VASc評分幾分和復律使用何種方法〔電復律或藥物復律〕，至少在復律前3周和復律后4周推薦用華法林抗凝〔〕〔證據(jù)級別：B〕。Ⅱa類推薦：房撲或房顫持續(xù)48小時以上或持續(xù)時間不清患者，之前3周內(nèi)未進行抗凝治療，合理的建議是復律前進行經(jīng)食道超聲檢查〔TEE〕，如果左房無血栓〔包括左心耳〕，以及只要TEE前進行抗凝治療以及復律后維持至少4周，就可以進行心臟復律〔證據(jù)級別：B〕。

1、直流電復律

I類推薦：節(jié)律控制策略中，房撲或房顫患者推薦心臟電復律為轉復竇性心律的一種方法；如果復律未成功，調整電極位置或對電極加壓后，或使用抗心律失常藥物后，可以進行再次直流電復律嘗試〔證據(jù)級別：B〕。快速心室率的房撲或房顫，藥物治療不能即刻起效以及導致心肌缺血、低血壓或心力衰竭，推薦心臟電復律〔證據(jù)級別：C〕。2、藥物復律I類推薦：氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對房撲或房顫復律有用，只要無藥物禁忌證〔證據(jù)級別：A〕。Ⅱa類推薦：口服胺碘酮是房顫藥物復律的一種合理選擇〔證據(jù)級別：A〕。除-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼〔臨時服藥方法“pill-in-the-pocket〞〕對院外終止房顫是合理的，只要在監(jiān)控下觀察到該治療對某些有選擇性的患者平安〔證據(jù)級別：B〕。

維持竇性心律的抗心律失常藥物I類推薦：胺碘酮、多非利特、決奈達隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾。使用每種藥物治療前，應該考慮抗心律失常藥物的風險，包括致心律失常作用〔證據(jù)級別：C〕。Ⅱa類推薦：房顫患者，對治療心動過速誘發(fā)的心肌病，用藥物進行的節(jié)律控制策略可能有用〔證據(jù)級別：C〕。IIb類推薦：當藥物治療可減少房顫發(fā)作的頻率或減輕房顫病癥時，以及房顫發(fā)作不頻繁并能良好耐受時，合理的建議是繼續(xù)使用目前應用的抗心律失常藥物治療〔證據(jù)級別：C〕。III類推薦:有害：當房顫變?yōu)橛谰眯詴r，不應繼續(xù)使用抗心律失常藥物進行節(jié)律控制〔證據(jù)級別：C〕，包括決奈達隆〔證據(jù)級別：B〕。射頻消融I類推薦：有病癥陣發(fā)性房顫患者對至少一種I類或III類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，并期望節(jié)律控制策略時，那么房顫導管消融治療有用〔證據(jù)級別：A〕。Ⅱa類推薦：某些有病癥持續(xù)性房顫患者對至少一種I類或III類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，那么房顫導管消融治療是合理的〔證據(jù)級別：A〕。有病癥陣發(fā)性房顫復發(fā)的患者，權衡藥物和消融治療的風險和預后后，在抗心律失常藥物治療試驗之前，導管消融是最初節(jié)律控制策略的合理選擇之一〔證據(jù)級別：B〕。Ⅱb類推薦：有病癥長期〔>12個月〕持續(xù)性房顫患者，對至少一種I類或III類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，并期望節(jié)律控制策略時，可以考慮房顫導管消融治療〔證據(jù)級別：B〕。有病癥持續(xù)性房顫患者，期望節(jié)律控制策略時，在啟動I類或III類抗心律失常藥物治療之前，可以考慮房顫導管消融治療〔證據(jù)級別：C〕。III類推薦：有害：消融治療過程和之后不能進行抗凝治療的患者，不應進行房顫導管消融治療〔證據(jù)級別：C〕。導管消融治療僅將陣發(fā)性房顫患者推薦為一線治療〔Ⅱa類推薦〕房顫導管消融治療IIa類推薦：某些房顫患者，由于其他適應證進行心臟手術時，房顫外科消融手術是合理的〔證據(jù)級別：C〕。IIb類推薦：某些患者房顫病癥嚴重，其他方法治療不佳，單純房顫外科消融手術可能合理〔證據(jù)級別：B〕外科迷宮手術

左心耳封堵術5、上游治療Ⅱa類推薦：左室射血分數(shù)〔LVEF〕減低的心衰患者，對預防新發(fā)房顫的一級預防，使用一種血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕或血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕藥物治療是合理的〔證據(jù)級別：B〕。IIb類推薦：冠脈移植術后，對預防新發(fā)房顫的一級預防，他汀治療是合理的〔證據(jù)級別：A〕。

特殊人群患者和心房顫抖1、肥厚型心肌病〔HCM〕抗凝治療適應于合并房顫的HCM患者IIa類推薦：為防止HCM患者房顫復發(fā)，抗心律失常藥物治療可能有用；胺碘酮、或雙異丙吡胺聯(lián)合一種-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑是合理的治療選擇〔證據(jù)級別：C〕。2、合并急性冠狀動脈綜合征〔ACS〕的房顫患者I類推薦：血流動力學障礙、持續(xù)缺血、或心室率控制不佳患者，推薦ACS臨床背景下緊急直流電除顫轉復。ACS合并CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者，除非禁忌，否那么推薦華法林抗凝治療〔證據(jù)級別：C〕。3、甲狀腺功能亢進癥I類推薦：除非禁忌，房顫合并甲狀腺機能亢進患者推薦使用-阻滯劑控制心室率〔證據(jù)級別：C〕。不能使用-阻滯劑時，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心室率〔證據(jù)級別：C〕4.WPW和預激綜合征I類推薦：房顫合并WPW患者，出現(xiàn)快速心室率導致血流動力學障礙時，推薦立即直流電復律〔證據(jù)級別：C〕。合并預激波的房顫患者，發(fā)作快速的心室率但無血流動力學障礙，推薦靜脈用普魯卡因胺或伊布利特以恢復竇律或減慢心室率〔證據(jù)級別：C〕。房顫合并預激并有病癥的患者，尤其旁路不應期短可導致快速的前向傳導時，推薦導管消融旁路〔證據(jù)級別：C〕。III類推薦:有害：WPW綜合征出現(xiàn)預激波房顫患者，靜脈用胺碘酮、腺苷、地高辛〔口服或靜推〕、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑〔口服或靜推〕可能有害，由于這些治療可使心室率加快〔證據(jù)級別：B〕。5、心力衰竭I類推薦：射血分數(shù)保存〔HFpEF〕的代償性心衰患者合并持續(xù)性或永久性房顫，推薦使用-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制靜息心率〔證據(jù)級別：B〕。房顫不合并預激時，急性期推薦靜脈用-阻滯劑〔或射血分數(shù)保存的心衰患者推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑〕以減慢房顫的快速心室率，但明顯充血、低血壓或左室射血分數(shù)減低的心衰患者需謹慎〔證據(jù)級別：B〕。心衰患者不合并預激時，推薦靜推地高辛或胺碘酮快速控制心室率〔證據(jù)級別：B〕。Ⅱb類推薦：使用-阻滯劑〔或射血分數(shù)保存的心衰患者用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑〕或地高辛，單用或聯(lián)合不能滿意控制靜息和運動心率時，可以考慮口服胺碘酮〔證據(jù)級別：C〕。留神率不能被控制以及疑心心動過速誘導的心肌病時，可以考慮房室結消融〔證據(jù)級別：C〕6、心臟和胸外手術后