傳染課件：霍亂

霍亂自1817年迄今曾有過7次大流行；前六次大流行與古典生物型有關(guān)；始于1961年的第七次大流行持續(xù)至今，以埃爾托霍亂弧菌為主1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍亂爆發(fā)流行，有引起世界性大流行的趨向。1961－2000年全球報告霍亂病例數(shù)中國流行情況1820年霍亂傳入我國.我國自1924—1948年期間，幾乎每年均有霍亂發(fā)生，有些年份報告病人數(shù)達(dá)數(shù)萬至10余萬，病死率也常達(dá)30％以上.1949年后，我國未再出現(xiàn)古典型霍亂.1961年起在局部地區(qū)流行過埃爾托型霍亂.每年仍有散發(fā)病例出現(xiàn).

2010年10月21日

海地醫(yī)學(xué)協(xié)會主席克洛德·蘇雷納宣布海地北部地區(qū)近日暴發(fā)霍亂，已造成

135人死亡，近1500人染病。據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員分析，疫情可能與當(dāng)?shù)厮|(zhì)問題有關(guān)。相關(guān)部門已經(jīng)采取措施控制疫情。但一些民眾認(rèn)為霍亂病毒是由聯(lián)合國維和部隊的尼泊爾籍士兵傳入，還曾引發(fā)了抗議示威和相關(guān)暴力沖突等事件。此外，海地鄰國多米尼加也已發(fā)現(xiàn)霍亂病例。新華社雅溫得2014年8月10日電(記者黃亞男劉芳)喀麥隆北部地區(qū)自今年4月暴發(fā)霍亂疫情以來，已經(jīng)造成74人死亡，受感染人數(shù)超過1600人。

喀麥隆國家電視臺9日晚引述衛(wèi)生部長安德烈·馬馬·富達(dá)的話說：“自今年4月霍亂疫情暴發(fā)后，最初主要集中在北部地區(qū)，主要是極北省。截至8月6日，在極北省就發(fā)現(xiàn)了1609個霍亂病例，已導(dǎo)致74人死亡。目前在西南部的濱海省也發(fā)現(xiàn)了兩例霍亂病例?！?/p>

霍亂近年來在喀麥隆比較常見，特別是在2010年和2011年，霍亂在喀麥隆多個地區(qū)暴發(fā)，致使喀麥隆政府不得不向世界衛(wèi)生組織及其他國際機(jī)構(gòu)申請援助。

霍亂

cholera概述

霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病屬于甲類傳染病

發(fā)病是由于霍亂腸毒素引起的分泌性腹瀉概述臨床特征:劇烈腹瀉、嘔吐脫水、電解質(zhì)紊亂循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭病原學(xué)病原體：霍亂弧菌（Vibriocholerae）

WHO分類O1群霍亂弧菌：主要致病菌古典生物型（classicalbiotype）埃爾托生物型(EL—Torbiotype)非O1群霍亂弧菌：不典型O1群霍亂弧菌：WHO分類O1群霍亂弧菌：主要致病菌非O1群霍亂弧菌：

O2-O138型僅引起散發(fā)胃腸炎

O139型引起暴發(fā)流行不典型O1群霍亂弧菌：

不分泌腸毒素，無致病性形態(tài)革蘭染色陰性，弧型，長鞭毛，運動活潑暗視野懸滴實驗見穿梭狀運動糞便直接涂片見魚群狀排列霍亂弧菌霍亂弧菌培養(yǎng)

普通培養(yǎng)基中生長良好堿性環(huán)境生長繁殖更快

pH8.4堿性蛋白胨水快速增菌培養(yǎng)，

36-37度6-8小時即可形成菌膜，進(jìn)一步做分離培養(yǎng)、動力檢測

抗原結(jié)構(gòu)菌體抗原(O)特異性高，是分群和分型的基礎(chǔ)鞭毛抗原(H)各群霍亂弧菌所共有致病力霍亂腸毒素(choleratoxin):引起劇烈腹瀉，有抗原性，刺激機(jī)體可產(chǎn)生中和抗體。不耐熱。內(nèi)毒素及其他毒素毒素協(xié)同菌毛致病力鞭毛運動、粘蛋白溶解酶、黏附素霍亂腸毒素(choleratoxin)內(nèi)毒素弧菌的代謝產(chǎn)物及其他毒素抵抗力對干燥、熱、酸和一般消毒劑均敏感；在自然環(huán)境中存活時間較長，埃爾托生物型1-3W在魚蝦或貝殼生物中存活期長1年以上O139型霍亂弧菌在水中存活時間較O1霍亂弧菌更長。流行病學(xué)霍亂的發(fā)源地：古典生物型：印度恒河三角洲埃爾托生物型：印度尼西亞蘇拉威西島傳染源病人和帶菌者為主要傳染源輕型及帶菌者為更重要的傳染源。病人在病期中可連續(xù)排菌5～14d，中、重型病人排菌量大，是重要的傳染源帶菌者包括潛伏期、恢復(fù)期、慢性帶菌及健康帶菌者。傳播途徑胃腸道傳染病糞-口途徑傳播\日常生活接觸經(jīng)水傳播是最主要途徑，水源污染可引起暴發(fā)流行蒼蠅傳播也可傳播易感人群人群普遍易感。隱性感染多，而顯性感染較少。病后可產(chǎn)生一定免疫力，產(chǎn)生抗菌抗體和抗毒素抗體,維持時間短，可再次感染近年來流動人口在某些地區(qū)是主要發(fā)病人群。流行特征季節(jié)性：夏秋季為流行季節(jié)，高峰期7～10月地區(qū)性：沿江沿海地區(qū)發(fā)病較多流行形式：暴發(fā)型與散發(fā)型兩種形式并存擴(kuò)散：近程傳播與遠(yuǎn)程傳播O139霍亂流行特征來勢猛，傳播快，散發(fā)，無家庭聚集現(xiàn)象經(jīng)水與食物傳播，人群普遍易感與Ol群及非Ol群其他弧菌感染無交叉免疫力地區(qū)分布先沿海，后內(nèi)陸，與埃爾托型霍亂相一致病人與帶菌者為傳染源發(fā)病機(jī)制發(fā)病與否取決于：機(jī)體免疫力，胃酸，口服活菌苗霍亂弧菌的數(shù)量和致病力發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌突破胃酸屏障，進(jìn)入小腸穿過腸黏膜的黏液層在小腸的堿性環(huán)境下大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂腸毒素霍亂腸毒素霍亂腸毒素（也稱霍亂原，choleragen）在發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。FigureThebacteriumproducesatoxinthatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich(colouredblue)penetratesthecellmembrane(yellow)霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制霍亂腸毒素由1個A亞單位和5個B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細(xì)胞的受體GM1結(jié)合(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制A亞單位移至細(xì)胞內(nèi)并水解成A1、A2片段A1片段催化從煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）轉(zhuǎn)移出二磷酸腺苷核糖（ADP－ribose）至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制G蛋白經(jīng)ADP－ribose化后其GTP酶活性受抑制腺苷酸環(huán)化酶（AC）持續(xù)活化，ATP不斷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷（cAMP）刺激隱窩細(xì)胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽。第二信使(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“l(fā)ocking”adenylatecyclasein“on”mode.

發(fā)病機(jī)制

霍亂弧菌小腸TCPA（毒素協(xié)同調(diào)節(jié)菌毛A)粘附于小腸上段粘膜上皮細(xì)胞的刷狀緣大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂毒素(Choleragen)B亞單位識別，A亞單位酶活性

細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度持續(xù)升高刺激隱窩細(xì)胞分泌，抑制絨毛細(xì)胞吸收引起嚴(yán)重水樣腹瀉隱窩細(xì)胞分泌增加水樣便絨毛細(xì)胞吸收障礙水樣便杯狀細(xì)胞分泌增加粘液膽汁分泌減少便色淺\米泔水樣腸粘膜充血水腫糜爛紅白細(xì)胞\洗肉水樣鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽在糞便、血漿中濃度對比（mmol/L）鈉鉀氯化物碳酸氫鹽病人糞便成分135

1510045正常血漿含量136～1483.8～5.098～10624～32病理生理病理生理霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀的含量為血清鉀的4～6倍，有尿及時補(bǔ)鉀,腹瀉丟失大量碳酸氫根脫水\低血鉀癥\代謝性酸中毒\循環(huán)衰竭\腎功衰竭

病理解剖嚴(yán)重脫水引起的改變：皮膚干燥發(fā)紺，皮下組織及肌肉干癟內(nèi)臟漿膜干粘，腸內(nèi)積滿米泔狀液體，膽囊內(nèi)充滿粘稠膽汁心、肝、脾等臟器體積縮小腎臟腫大，毛細(xì)血管擴(kuò)張，腎小管濁腫，變性及壞死臨床表現(xiàn)潛伏期：l~3d(數(shù)小時~7d)大多急起，少數(shù)有前驅(qū)癥狀古典生物型與O139型霍亂弧菌引起的霍亂癥狀較重埃爾托生物型所致者輕型和隱性感染較多。典型霍亂的臨床表現(xiàn)病程分三期吐瀉期脫水期恢復(fù)期或反應(yīng)期瀉吐期（數(shù)小時或1-2天）腹瀉:無痛性劇烈腹瀉，不伴里急后重黃色水樣、米泔樣水便或洗肉水樣血便，無糞臭大便量多次頻嘔吐：先瀉后吐，噴射狀，少有惡心嘔吐物初為胃內(nèi)容物繼之為水樣或米泔水樣無發(fā)熱\無腹痛\無里急后重\無粘液膿血便脫水虛脫期

煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹脫水期數(shù)小時-2,3天脫水：肌肉痙攣：低鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣低血鉀：肌張力減低，腱反射消失，鼓腸，心律失常代謝性酸中毒、尿毒癥：呼吸增快，意識障礙循環(huán)衰竭：脫水期：脫水：輕度：皮膚粘膜干燥，皮彈稍差，失水1000ml，兒童70-80ml/kg中度：皮彈差，眼窩凹陷，尿量減少，血壓下降，失水3000-3500ml，兒童80-100ml/kg重度：皮膚干皺，極度無力，聲音嘶啞，尿量明顯減少，循環(huán)衰竭，神志改變，失水4000ml，兒童100-120ml/kg2004年1月27日一名霍亂患者被送到贊比亞首都盧薩卡的馬泰羅霍亂治療中心接受治療脫水虛脫期

舟狀腹“洗衣工手”皮膚干皺、濕冷無彈性脫水虛脫期脫水期

循環(huán)衰竭：低血容量休克——血壓下降

——意識障礙恢復(fù)期或反應(yīng)期癥狀逐漸消失反應(yīng)性低熱：循環(huán)改善后腸毒素吸收增加O139血清型臨床表現(xiàn)特點癥狀重腹痛常見發(fā)燒常見可并發(fā)菌血癥等腸道外感染

臨床分型

表現(xiàn)輕型中型重型大便次數(shù)10次以下10-20次20次以上脫水（體重%）5%以下5-10%10%以上神志清不安或呆滯煩躁，昏迷皮膚稍干，彈性稍差彈性差干燥彈性消失，干皺口唇稍干干燥，發(fā)紺極干，青紫前囟、眼窩稍陷明顯下凹深凹，目不可閉肌肉痙攣無有多脈搏正常稍細(xì)、快細(xì)速或摸不到血壓正常90-60mmHg<60mmHg尿量稍減少少尿無尿血漿比重1.025-1.0301.030-1.040>1.040“干性霍亂”（cholerasicca）起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)中毒性休克，死亡率很高。實驗室檢查血常規(guī)：血液濃縮。WBC10~30×109/L，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞增高，RBC及HB增高；尿常規(guī)：蛋白、RBC、管型；便常規(guī)：黏液、少許紅白細(xì)胞；血生化檢查：血清鉀、鈉、氯正?；蚪档停妓釟溻c下降實驗室檢查糞便檢查便常規(guī)：粘液、少量紅、白細(xì)胞涂片染色：魚群樣排列，G—性弧菌動力試驗和制動試驗：糞便懸滴檢查細(xì)菌培養(yǎng)：確診依據(jù)并發(fā)癥急性腎功能衰竭：急性肺水腫：確定診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列兩項中一項者可確診：有腹瀉、嘔吐等癥狀，糞便、嘔吐物或肛拭子細(xì)菌培養(yǎng)分離到O1群和（或）O139霍亂弧菌；在疫源檢索中，糞便培養(yǎng)檢出O1群和（或）O139霍亂弧菌前后各5天內(nèi)有腹瀉癥狀者；臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列情況之一者：有輕、中、重型或干性霍亂的臨床表現(xiàn)，并在其日常生活用品或家居環(huán)境中檢出O1群和（或）O139霍亂弧菌；在一起確認(rèn)的霍亂暴發(fā)疫情中，暴露人群中具備輕、中、重型或干性霍亂的臨床表現(xiàn)；帶菌者診斷標(biāo)準(zhǔn)無霍亂臨床表現(xiàn)，但糞便、嘔吐物或肛拭子細(xì)菌培養(yǎng)分離到O1群和（或）O139霍亂弧菌；鑒別診斷其它弧菌性感染大腸桿菌腸炎沙門菌腸炎病毒性腸炎急性菌痢預(yù)后臨床類型、治療及時合理與預(yù)后密切相關(guān)老人、幼兒、孕婦、有并發(fā)癥者預(yù)后較差死亡主要原因是循環(huán)衰竭和急性腎衰治療治療原則：嚴(yán)格隔離及時補(bǔ)液輔以抗菌和對癥治療嚴(yán)格隔離按甲類傳染病嚴(yán)格隔離及時上報疫情確診患者和疑似病例分別隔離病人排泄物徹底消毒癥狀消失，隔日便培養(yǎng)一次，連續(xù)3次陰性解除隔離靜脈補(bǔ)液補(bǔ)液原則：早期、迅速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀補(bǔ)液種類：541液（每升含氯化鈉5克，碳酸氫鈉4克，氯化鉀1克），2：1液，林格乳酸鈉溶液，腹瀉治療液等補(bǔ)液量：輸液量：根據(jù)失水程度。頭24h用量：成人（mL）兒童（mL/kg）含鈉液量（mL/kg）輕型3000～4000120～15060～80中型4000～8000150～20080～100重型800