后腹腔鏡下大嗜鉻細(xì)胞瘤病理血管的改變與處理

后腹腔鏡下大嗜鉻細(xì)胞瘤病理血管的改變與處理

愛鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)神經(jīng)內(nèi)側(cè)腫瘤。開放腎上腺切開術(shù)被認(rèn)為是治療本病的參考。大嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)是泌尿外科高危風(fēng)險手術(shù)之一。1992年Gagner首先報道經(jīng)腹腔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。此后這一技術(shù)得到不斷革新,并逐漸成為治療嗜鉻細(xì)胞瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。1993年后腹腔鏡腎上腺切除被提出。經(jīng)后腹腔途徑腔鏡手術(shù)可直接到達(dá)腎上腺進行解剖,避免腹腔臟器的干擾。大嗜鉻細(xì)胞瘤是指術(shù)前影像學(xué)檢查,腫瘤的最大徑≥6cm。這個大小的腫瘤被普遍認(rèn)為具有腹腔鏡手術(shù)切除的難點,被列為腹腔鏡手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞的尺寸上限,而不推薦初學(xué)者實施此類手術(shù)。此類手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率高,術(shù)中出血是主要原因。我們通過對22例后腹腔鏡大嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)手術(shù)錄像的回顧研究,歸納總結(jié)出大嗜鉻細(xì)胞瘤的滋養(yǎng)血管的病理解剖特點.依據(jù)此特點并結(jié)合張旭指出的腎上腺三個解剖平面設(shè)計了針對大嗜鉻細(xì)胞瘤的后腹腔鏡腎上腺切除技術(shù)。運用此技術(shù)對9例大嗜鉻細(xì)胞瘤病例實施后腹腔鏡切除,效果良好。報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1手術(shù)錄像分析對2010年1月～2012年2月我科22例后腹腔鏡大嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的手術(shù)錄像進行反復(fù)回顧觀看分析,觀察大嗜鉻細(xì)胞瘤的滋養(yǎng)血管的病理改變,記錄其特點并總結(jié)規(guī)律。1.2腎腫瘤篩查資料2012年1～2013年1月我們對9例患者進行了術(shù)中病理血管的觀察并按新方法處理血管。9例中男3例,女6例,年齡31～52歲。均有高血壓病史,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或我院高血壓病因篩查出腎上腺腫瘤,經(jīng)我院內(nèi)分泌科系統(tǒng)檢查,術(shù)前診斷為腎上腺腫瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)前CT或MRI提示腎上腺腫瘤(圖1),左側(cè)腫瘤4例,右側(cè)5例,腫瘤最大徑7～10cm。術(shù)前口服酚芐明2周,常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備后行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。1.3血管解剖技術(shù)全麻成功后患者取健側(cè)臥位,搖起腰橋,采用張旭介紹的后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)方法制備后腹腔,應(yīng)用三個平面解剖入路的分離技術(shù)。根據(jù)22例后腹腔鏡大嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的手術(shù)錄像有關(guān)滋養(yǎng)血管病理解剖的研究結(jié)果,對張旭提出的三平面后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)技術(shù)進行改良,增加了處理瘤體基底血管的技術(shù)。具體技術(shù)路線如下:首先解剖同側(cè)腎上腺腫瘤和腎臟Gerota筋膜的前表面與腹膜之間,顯露出腎上腺腫瘤的前表面;接著沿腎臟Gerota筋膜外表面解剖腎臟外側(cè)緣及腎臟Gerota筋膜和膈肌之間的層面;隨之解剖出腎上腺與同側(cè)腎上極之間的層面.此刻大嗜鉻細(xì)胞瘤基底位于膈肌和下腔靜脈(右側(cè)瘤體)或主動脈(左側(cè)瘤體)間的“瘤體血供三角區(qū)”,應(yīng)用血管解剖技術(shù)將瘤體底部血管縱向束狀分離,將分離成束狀的瘤體血管用外科夾夾閉、切斷。首先處理“三角”外側(cè)邊(外角)瘤體與膈肌的血管分支(圖2),然后處理內(nèi)側(cè)(內(nèi)角)瘤體與腎、動、靜脈的血供(圖3),接著處理基底中部的血管密集區(qū)(圖4),最后處理(頂角)內(nèi)側(cè)瘤體與主動脈或下腔靜脈的血供分支包括腎上腺中央靜脈的血管分支。瘤體切下,將標(biāo)本用自制取物袋從12mm的Trocar切口擴大后取出。2瘤體血供三角區(qū)通過22例后腹腔鏡大嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的手術(shù)錄像的回顧性研究,發(fā)現(xiàn)瘤體供血病理改變是血管增粗變多,豐富紊亂,血管分布特點一是瘤體表面布滿擴張迂曲的血管網(wǎng);二是瘤體的供血血管增粗變多,血管在基底部放射狀進入瘤體,瘤體的血供主要分布在基底部,基底血供分布呈近似三角形,外邊沿膈肌,內(nèi)邊沿下腔靜脈(右)或主動脈(左),底邊沿腎上極分布,構(gòu)成一個“瘤體血供三角區(qū)”(圖5)。瘤體坐落的外側(cè)膈肌處稱為“外角”,膈肌發(fā)出的血管由此進入瘤體;瘤體坐落的內(nèi)側(cè)為“內(nèi)角”,腎動、靜脈的分支和下腔靜脈的血管分支由此進入瘤體(左側(cè)包括腎上腺中央靜脈);基底中央部是由主動脈發(fā)的腎上腺中動脈的分支進入瘤體基底,此處是血管最為密集區(qū);右側(cè)腎上腺中央靜脈為“頂角”,隔下動靜脈的分支也由此進入瘤體基底營養(yǎng)瘤體;瘤體基底部附著在這個血供三角區(qū)上。9例手術(shù)中均可見比較典型的上述改變,瘤體越大血管越豐富,越多越粗。9例后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)均成功實施,應(yīng)用雙極電凝處理瘤體表面出血的血管,按分離順序采用束狀分離,外科夾結(jié)扎技術(shù)控制出血效果良好。無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時間90～11min,術(shù)中出血量50～200ml。瘤體標(biāo)本最大徑6～10cm,術(shù)后病理均為嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)后住院5～7d。圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥。3嗜鉻細(xì)胞瘤血供病理改變的手術(shù)方法后腹腔鏡大嗜鉻細(xì)胞瘤的切除對腔鏡泌尿外科醫(yī)生來說依然是一種挑戰(zhàn),隨著技術(shù)的不斷提高,患者可以獲益于更安全和更微創(chuàng)的新技術(shù)方法。目前腎上腺瘤切除術(shù)已被視為腹腔鏡初學(xué)者的常選病例,但是對于后腹腔鏡腎上腺切除的初學(xué)者來說,后腹腔鏡大嗜鉻細(xì)胞瘤的切除仍然有一條較深的學(xué)習(xí)曲線。對于有經(jīng)驗的腔鏡泌尿外科醫(yī)生來說也會遇到術(shù)中大量出血等兇險狀況,甚至需要中轉(zhuǎn)開腹?；仡櫧?年的文獻(xiàn),關(guān)于后腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)主要是圍繞腺體解剖和腎上腺中央靜脈結(jié)扎先后順序的研究。張旭等通過對800例后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的總結(jié),闡述了腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的關(guān)鍵技術(shù),明顯降低了該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。目前對于大嗜鉻細(xì)胞瘤的后腹腔鏡切除仍存在術(shù)中難以控制的出血等技術(shù)難點。我們通過22例后腹腔鏡大嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的手術(shù)錄像回顧性研究,并參照腎上腺滋養(yǎng)血管的正常解剖(圖6),發(fā)現(xiàn)大嗜鉻細(xì)胞瘤的滋養(yǎng)血管發(fā)生了病理性改變,這種病理改變是造成術(shù)中嚴(yán)重出血和手術(shù)困難的主要因素。通過分析總結(jié),我們認(rèn)為大嗜鉻細(xì)胞瘤血供病理改變有一定的規(guī)律性:一是瘤體表面布滿擴張迂曲的血管網(wǎng);二是瘤體的基底供血血管增粗變多,瘤體表面的血管網(wǎng)極易出血,但用雙極電凝可以有效止血。處理好表面血管網(wǎng)使術(shù)野清晰是順利進行手術(shù)的基本保障。病理的嗜鉻細(xì)胞瘤使腎上腺三個主要滋養(yǎng)血管發(fā)生了增生、迂曲、曲張,并從腎上腺瘤體的基底(瘤體與膈肌之間的平面)發(fā)出眾多分支,這些分支仍保留有腎上腺動脈血供的特點,放射狀直行進入瘤體基底。在這個“瘤體血供三角區(qū)”瘤體基底部被病變血管牽拉,似乎嵌頓在這個近似三角形的區(qū)域中,此處是該手術(shù)的危險區(qū)域和技術(shù)難點。手術(shù)中分離極易出血,顯露非常困難。結(jié)合我們對嗜鉻細(xì)胞瘤的滋養(yǎng)血管病理性解剖的認(rèn)識和張旭的三個解剖平面的后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)技術(shù)要點,在手術(shù)中強調(diào)易化“瘤體血供三角區(qū)”的顯露和處理。具體解剖順序為首先解剖同側(cè)腎上腺和瘤體的前表面,顯露出腎上腺腫瘤的前表面;接著沿腎臟Gerota筋膜外表面解剖腎臟外側(cè)緣及腎臟Gerota筋膜和腰大肌之間的層面;隨之解剖出腎上腺與同側(cè)腎上極之間的層面,這時下壓同側(cè)腎臟,坐落在三角區(qū)瘤體就呈現(xiàn)出來,在對“瘤體血供三角區(qū)”的解剖中我們強調(diào)瘤體底部縱向束狀分離,將分離成束狀的瘤體血管用外科夾夾閉、切斷;以減少血管損傷出血。首先處理“外角”瘤體與膈肌的血供分支,然后處理“內(nèi)角”腎動、靜脈和瘤體的血供分支,這樣可以抬起瘤體下極,容易分離基底中部的密集血管區(qū)。瘤體基底部血管的處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們認(rèn)為這種技術(shù)對后腹腔下大嗜鉻細(xì)胞瘤的切除是安全和可靠的。另外值得注意的是在處理血供三角的底邊時注意保