基于文獻的從肝論治文獻綜述

基于文獻的從肝論治文獻綜述

肝臟和膽囊是一個調(diào)節(jié)氣的重要腸道。人體氣血津液的運行和代謝、脾胃的運化、情志的調(diào)結(jié)、生殖機能的發(fā)揮、血液的蓄納和分配都和氣機關系密切。如果氣機紊亂,人體就像瘀阻的河流,或洪水泛濫,或感和不堪,出現(xiàn)一系列的疾病。可見肝臟對于健康的重要性,因此臨證中我們有必要重視“從肝論治”方法和思想,以便更準確地找到癥結(jié)。為研究“從肝論治”疾病的臨床研究概況,筆者檢索文獻并分析如下。1文獻來源及分布以CNKI網(wǎng)絡出版總庫為檢索范圍,以“肝失/主疏泄”、“肝郁”、“疏肝解郁”、“疏肝理氣”、“從肝論治”等為主要主題詞檢索文獻,篩選出符合要求的文獻。分析發(fā)現(xiàn),這些文獻主要來源于各省市的中醫(yī)藥大學(學院)及附屬醫(yī)院,文獻具有較高的價值和可信度,文獻時間范圍以2000~2012年為主。通過閱讀文獻筆者發(fā)現(xiàn),臨床研究中許多疾病都有關于“從肝論治”的研究,以學科分類,文章涉及的科室主要有消化科、婦科、皮膚科、神經(jīng)科、心腦血管科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、風濕免疫科等,以消化科和婦科為數(shù)量最多。文章形式以分析名老中醫(yī)經(jīng)驗及療效觀察為主。2從肝論治的研究為避免文獻數(shù)量少產(chǎn)生的誤差和局限,本次文獻分析將以學科(不是以疾病)為單位了解“從肝論治”的研究情況,這樣可以更直觀地反映“肝主疏泄、藏血”的生理功能和各系統(tǒng)疾病的關系。2.1肝失疏泄為慢性肝傷之病理生理及臨床療效研究肝主疏泄很重要的一個功能體現(xiàn)是調(diào)節(jié)脾胃運化,即調(diào)節(jié)人體對水谷精微的消化、吸收和排除糟粕的過程,與現(xiàn)代醫(yī)學認識的消化系統(tǒng)關系密切。如果肝失疏泄、肝木克土,容易導致脾胃運化失常,出現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病。肝失疏泄常常導致橫逆犯胃,出現(xiàn)胃脘不適,如胃脘痛(包括現(xiàn)代醫(yī)學認識的急慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃腸功能紊亂等諸多疾病)。對于這一常見疾病,許多學者對其臨床治驗進行了闡述。董陸運用硫肝理氣、疏肝通絡、清肝和胃、柔肝益胃等4種方法分別治療肝胃氣滯型、絡脈瘀阻型、肝火犯胃型和肝胃陰虧胃院痛,療效明顯。張珍玉從臟腑辨證及氣血津液辨證角度出發(fā),認為本病病位在胃、肝、脾,可累及心、腎,病機表現(xiàn)以氣分證為主并可累及津、血。同時還強調(diào),要先根據(jù)臨床癥狀區(qū)分肝氣郁結(jié)和疏泄太過的不同,再查病位的主次。在胃脘痛的辨證中,許多醫(yī)家看到了情志變化和本病的密切聯(lián)系。情志不調(diào)影響肝的疏泄功能,最終導致肝胃氣滯是其重要病機。主要臨床表現(xiàn)為胃脘痞脹疼痛或攻竄脅背、噯氣頻頻、薄白苔、弦脈。丁培杰等運用金鈴子散加減治療,總有效率達到98%。由于“肝常有余”(《丹溪心法》)、“脾常不足”(《育嬰家秘》),不良情志刺激更容易導致小兒脾胃運化不良,出現(xiàn)胃脘痛等功能性疾病。故韓海燕等建議運用肝脾同調(diào)及情志疏理來治療小兒胃腸功能紊亂。孫英霞等通過臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn),胃脘痛伴有肝損傷的患者占97.2%,通過聚類分析發(fā)現(xiàn)主要有2種證型,即肝胃氣滯和肝氣犯胃,說明肝失疏泄和胃脘痛的密切關系,印證了“肝為起病之源,胃為傳病之所”(《臨證指南醫(yī)案》)。肝膽疾患是消化科又一組常見疾病,臨床研究發(fā)現(xiàn)其與肝失疏泄亦有密切關系。肝臟病變與肝失疏泄緊密相連,孔光一認為慢性肝炎脅痛的重要病機是肝失疏泄,所以恢復肝的疏泄功能是治療慢性肝炎脅痛的首要目標,治療上常用調(diào)和肝脾、養(yǎng)血活血的方法。劉汶運用“分消走泄”治療肝炎時配合疏肝理氣藥,達到調(diào)暢氣機、消郁散結(jié)、活血通絡的目的,效果確切。在脂肪肝、酒精性肝病方面,疾病的不同時期均與肝失疏泄相關,適當配合疏肝理氣方藥,有助于祛除瘀阻在肝內(nèi)的邪氣,恢復正氣。黃疸系肝膽損傷時的一個嚴重的疾病表現(xiàn)。時玉昌等認為導致肝細胞性黃疸的原因主要有兩方面:一是肝膽受損不能疏泄,二是病邪阻滯于肝膽(相當于肝內(nèi)膽管系統(tǒng))致疏泄受阻。所以,祛除導致肝膽疏泄失常的病理因素,是致病的根本。臨床中提出“清化疏利是治療大法”,其中清利肝膽濕熱法、健脾疏肝化濕法、軟肝化瘀疏郁法等強調(diào)了“從肝論治”的觀點。張珍玉認為,黃疸因膽汁不循常道、滲入血液、外溢肌膚眼睛所致,而這和肝失疏泄關系密切,肝氣逆或肝郁導致膽汁輸布失常,所以治療黃疸主張疏肝,療效確切。另外有報道認為,疏肝利膽法在膽囊炎、膽囊息肉、膽囊結(jié)石等膽病治療上有重要意義。人體消化系統(tǒng)中,大小腸是吸收水谷精微和排泄糟粕的重要器官,它們正常的生理功能有賴于“肝”的疏泄。如果肝失疏泄,大小腸的傳化失司,出現(xiàn)太過或不及的病癥,如泄瀉、便秘?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚小皾駝賱t濡瀉”、“清氣在下,則生飧泄”的說法,說明泄瀉和清氣不升、濕盛關系密切。而脾主升清,主運化水濕,所以泄瀉多責之于脾。張珍玉治療泄瀉時以健脾為主,注重寓健脾除濕于疏肝理氣中,肝氣升發(fā)可升清降濁,肝疏泄可幫助水濕重新分布,以助脾運。張雪等認為“五更瀉”非獨脾腎陽虛所致,長期精神壓力大、情緒不佳亦可導致“五更瀉”,這時治療應注重疏肝理氣,提示醫(yī)者臨證時不可一葉障目。賀進波認為腸易激綜合征的發(fā)病與情緒有關,肝失其條達之性,不僅疏泄失常還可木強乘土導致肝郁脾虛,所以治療該病常用柴胡舒肝散或四逆散加減,以復其疏泄。肝失疏泄不僅可以導致泄瀉,同樣可以導致便秘。沈濤認為,臨床便秘患者十有八九與肝失疏泄有關。王汝亞等認為,治療頑固性便秘應加疏肝行氣的藥物,方可推蕩氣機,使腑氣下降,臨床可以考慮使用四逆散或者柴胡疏肝散化裁。2.2從“肝”治“氣”的治療肝的另一重要功能就是肝藏血、調(diào)節(jié)生殖機能,尤其與女性月經(jīng)和生育關系密切。正如《臨證指南醫(yī)案》云:“女子以肝為先天。”王綿之強調(diào)調(diào)肝對婦女生理的重要性,如月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕癥等諸疾,多注重用調(diào)肝之法來治療。郭瑞華等分析了肝失疏泄、藏血失常與婦科疾病的重要關系,提出疏肝理氣、滋肝養(yǎng)血法、滋陰潛陽息風法等調(diào)肝法來治療婦科病。米建平等在針灸臨床中,重視運用調(diào)肝法治療婦科病,對月經(jīng)病、乳腺增生、子宮肌瘤、更年期綜合征有較好療效。田淑霄注重從肝脾腎論治婦科疾病,在調(diào)肝方面靈活運用疏肝解郁、柔肝養(yǎng)陰、清熱瀉肝、暖肝散寒法,療效顯著。王靜根據(jù)肝膽互為表里,創(chuàng)新性地提出了利膽法治療月經(jīng)病。婦科病中,乳房疾病是困擾眾多女性的一大類疾病,在某種程度上也可從“肝”論治,因為“足厥陰肝經(jīng)上膈,布胸脅繞乳頭而行”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)。清代醫(yī)家王泰林對于乳癖進行分期論治,初期以散肝為主,中期疏肝理氣,后期疏肝通絡。另外對于部分肝氣脹甚、疏之更甚的病例,此為肝陰不足、陰虧不能斂氣、肝氣外散而致,所以此時使用柔肝養(yǎng)陰法。宋愛莉認為,乳腺增生是以肝郁脾虛為本、水濕瘀血結(jié)于乳絡為標,治療以疏肝健脾、活血利水為主。吳克明教授對于產(chǎn)后乳汁不下者,運用健脾益胃佐疏肝理氣法,療效確切,顯示肝失疏泄條達和乳絡不通有關。在子宮疾病方面,區(qū)綺云認為,情志不遂所致之肝郁氣滯是子宮內(nèi)膜異位癥瘀血得以形成的重要原因,故臨證使用四逆散疏肝解郁,療效良好。葉品良認為,子宮腺肌癥與肝的疏泄功能密切相關,治療時應疏肝理氣配合健脾益腎。女性更年期是一生的轉(zhuǎn)折點,此時天癸將枯竭、沖任漸虛,很容易出現(xiàn)更年期綜合征,給女性帶來巨大痛苦。姜坤認為,肝氣郁結(jié)貫穿于該病的始終,故治療上強調(diào)本病需從肝論治,提出“柔肝、疏肝、清肝、調(diào)肝、平肝、溫肝”等六法治療。在更年期(圍絕經(jīng)期),高血壓也是一多發(fā)病,徐媛媛等認為高血壓以肝為病變中心,其病機為肝風上擾、肝腎虧虛,治療上應采用滋水涵木、養(yǎng)血平肝的方法。其他婦科疾病方面,陳錦黎采用疏肝補腎治療慢性盆腔炎,療效確切。2.3以平肝息風為主,兼見肝之病理基礎神經(jīng)系統(tǒng)疾病復雜、病程長、病情纏綿難愈,臨床多見眩暈、頭痛、麻木、抽搐、強直、震顫等癥狀。中醫(yī)認為“諸風掉眩,皆屬于肝”、“諸暴強直,皆屬于風”(《素問·至真要大論》),亦有“肝主筋”、“腎主骨”等理論。不難看出,神經(jīng)系統(tǒng)疾病與肝腎關系密切,所以在這方面亦可從“肝”論治。胡建華認為,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要病機是肝風內(nèi)動,肝風易挾痰、挾瘀,三者阻于經(jīng)絡,流竄全身,治以平肝息風、通絡化痰,主方選用自擬加味四蟲湯為基礎,強調(diào)蟲類藥的應用。王軍等認為,面癱除絡脈空虛、筋脈失養(yǎng)、風寒之邪侵襲等病因外,情志不調(diào)、肝失疏泄也是主要原因之一,其病理基礎可能是:一是肝失疏泄影響氣血運行,脈絡失養(yǎng);二是情志過激,津血受損,肝風上擾;三是肝之經(jīng)絡上達面部。頭痛是常見的神經(jīng)科癥狀,它與肝有什么樣關系呢?首先,肝之經(jīng)絡上達頭目,在頭頂會于督脈;其次,肝失疏泄時,或肝氣郁滯,或肝疏泄太過,出現(xiàn)氣滯頭痛或肝陽上亢的頭痛;最后,肝不藏血、頭竅失養(yǎng)出現(xiàn)不榮則痛。盧明等認為,偏頭痛的主要病機為肝陽化風、腦絡阻滯,治療以平肝通絡為主。高小梅等認為頭痛應重視從肝論治,從肝論治是由于肝經(jīng)上達巔頂,肝火太過、肝血不足、肝失疏泄產(chǎn)生的瘀血導致巔頂頭痛;其他經(jīng)絡的頭痛如偏頭痛、痰厥頭痛、腎虛頭痛均可與肝同治。鮮于開璞在治療緊張性頭痛時注重疏肝解郁、活血開竅。王平根據(jù)證型不同,對內(nèi)傷頭痛分別施以疏肝健脾、滋陰潛陽、暖肝散寒、平肝息風等方法,根據(jù)需要配用蟲類搜風逐瘀通絡。失眠也是一個原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,嚴重影響人們的生活質(zhì)量。有調(diào)查顯示,肝郁失眠占有相當比例,提供了失眠從“肝”論治的循證醫(yī)學證據(jù)。有學者認為,肝藏魂、肺藏魄,魂魄與睡眠規(guī)律相應,故主張治療失眠從肝肺入手,補肺調(diào)肝。2.4注重對嘴唇的偏誤愛美之心,人皆有之。皮膚病往往困擾眾多患者,那么皮膚病與肝有什么關系呢?瞿幸、林英豪等認為,肝火、肝經(jīng)濕熱、肝郁氣滯、肝血虛皆可導致皮膚病。因為肝臟經(jīng)絡聯(lián)系肌膚和內(nèi)臟,內(nèi)臟出現(xiàn)問題,必然經(jīng)過經(jīng)絡反應在肌膚,所以臨證中要注重皮膚病所處的具體位置。伍晉等認為,肝的功能失調(diào)是現(xiàn)代損美性疾病的重要病因,白駁風、油風、甲病、魚鱗病等均與肝相關。林英豪等還分析了女性皮膚病從“肝”論治的必要性,因為女子“以肝為先天”,常常存在氣有余而血不足的情況,然而皮膚需要充足的血液滋養(yǎng),所以女性容易因肝功能失調(diào)導致皮膚病。2.5肝失疏泄,心絡失養(yǎng)心腦血管疾病在中醫(yī)屬胸痹、中風、眩暈等范疇。那么與肝有何關系呢?郭權(quán)等認為,胸痹以心脈痹阻為基本病機,但肝功能失調(diào)也是導致這一病機的重要原因之一,肝失疏泄導致脾胃運化失常,致氣血生化不足和津液輸布失常,痰瘀內(nèi)生,心脈不通,心絡失養(yǎng);肝藏血不足,心必失其所養(yǎng)。以上2種情況最終都可以發(fā)為胸痹,其特點除疼痛外,還有突然發(fā)病、迅速緩解、疼痛時輕時重等特點。對于這類胸痹治療應用疏肝理氣、祛痰通絡或養(yǎng)血柔肝法。袁喆平則認為,肝氣郁滯為心脈疾病的基本病機,提出“氣血調(diào)和以疏肝為先”、“痰瘀阻絡須健運脾胃”、“肝郁日久當佐以補腎固本”的觀點。2.6診斷診斷標準惡性腫瘤病程中疼痛是常見癥狀,嚴重影響患者的生存質(zhì)量。為發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,學者紛紛研究。黎壯偉將癌癥疼痛分為實性痛和虛性痛,實性痛以肝失疏泄、氣滯血瘀所致,虛性痛以肝血不足所致,究其證候主要有肝氣郁結(jié)、熱毒蘊結(jié)、痰濕內(nèi)結(jié)、肝腎陰虛、肝腎陽虛。劉瑞等建議將疏肝理氣法作為腫瘤的基本治療方法,并與其他法則相結(jié)合貫穿于治療的全過程。2.7疏肝解郁,清肝疏泄糖尿病是內(nèi)分泌科的常見病,口干多飲是其主要臨床癥狀之一,屬于中醫(yī)“消渴”的范疇,有上消、中消、下消之別。其發(fā)病除與肺、胃、腎有關外,還與肝關系密切。于淼認為,肝郁是2型糖尿病胰島素抵抗的關鍵病機,主張治療時注重疏肝。王芬等認為,運用疏肝解郁、平肝潛陽、滋補肝腎、清肝疏泄的方法可促進肝臟對糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝,促進肝臟對糖原的儲存,減輕胰島負擔。楊文學等認為,治療代謝綜合征首要方法是疏肝解郁、健脾祛痰。2.8以肝為治,以肝為治近年來,筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)風濕病愈來愈多,很多風濕病與肝郁氣滯關系密切,如產(chǎn)后風濕癥、纖維肌痛綜合癥,使風濕病從“肝”論治也逐漸受到學者們的關注。王振亮認為,類風濕關節(jié)炎主要累及筋骨,而肝主筋、肝血不足是該病的內(nèi)因,肝失疏泄參與該病的全過程,治療上調(diào)肝、疏肝、養(yǎng)肝,療效良好。3從“肝”管養(yǎng)肝作用的角度入手除上述所列科室的疾病外,其他科室的疾病也可從“肝”入手,如抑郁癥、慢性疲勞綜合癥、亞健康狀態(tài),以