血常規(guī)檢驗質(zhì)量控制和注意事項

血常規(guī)檢驗質(zhì)量控制和注意事項主要內(nèi)容一、引言二、血常規(guī)檢驗分析前質(zhì)量控制三、血常規(guī)檢驗分析中質(zhì)量控制四、血常規(guī)檢驗分析后質(zhì)量控制五、小結(jié)一、引言

血常規(guī)檢驗作為臨床上比較常見的一種檢查手段，能夠為受檢者的診斷與治療提供詳盡的臨床參考。在血常規(guī)檢驗項目中，尤以紅細胞（RBC）、白細胞（WBC）、血小板（PLT）、血紅蛋白（HGB）異常作為診斷依據(jù)。隨著高科技的應(yīng)用，用顯微鏡進行血細胞手工分析已經(jīng)被血液細胞分析儀所取代，隨著實驗室管理水平提高，自動化應(yīng)用和質(zhì)量控制深入，血常規(guī)的檢查質(zhì)量工作趨于標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。然而，近年來有關(guān)血常規(guī)檢驗誤差事件頻繁發(fā)生，對受檢者造成了極大影響。2019年2月24日，CCTV12播出了一個名為《重生的煩惱》案例。張女士因為一紙“免疫性血小板減少性紫癜”的診斷書，四年內(nèi)反復(fù)檢查，反復(fù)住院治療，骨穿，激素治療，一次又一次地被下病危通知書。后來張女士被送往省會進行治療。但正是這一決定讓事件發(fā)生了戲劇性的反轉(zhuǎn)。省會醫(yī)院的醫(yī)生告訴張女士“你沒??！”，她的血常規(guī)化驗正常！血小板一點也不低！血常規(guī)檢驗質(zhì)量控制分析前分析中分析后1、檢驗申請2、患者準(zhǔn)備3、樣本采集4、樣本保存和運送5、人員要求1、儀器校準(zhǔn)2、配套試劑3、樣本要求4、操作規(guī)程5、散點圖和直方圖6、儀器報警信息7、干擾因素1、復(fù)檢規(guī)則2、室內(nèi)質(zhì)控3、室間質(zhì)評4、報告發(fā)放5、檢驗與臨床溝通二、血常規(guī)檢驗分析前質(zhì)量控制某些生理因素，如吸煙、進食、運動和情緒激動等，均可影響血液成分。甚至一日之間，白細胞總數(shù)、嗜酸性粒細胞絕對值、淋巴細胞各亞群的比例等參數(shù)均有一定的波動。服用某些藥物可能干擾實驗，得出假象結(jié)果。如服用解熱鎮(zhèn)痛藥及抗感染藥可干擾白細胞計數(shù)；服用甲氨蝶呤、苯妥英鈉等可干擾紅細胞計數(shù)；服用腎上腺類固醇、ACTH可干擾嗜酸細胞計數(shù)；服用阿司匹林對血小板聚集有抑制作用。血液采集前，應(yīng)避免跑步、騎自行車、爬樓梯等劇烈的運動，要求患者休息15min后進行采血，冬季保持血液循環(huán)通暢，化療患者要求在化療前采集標(biāo)本，采血不能與靜脈輸液同側(cè)臂?；颊邷?zhǔn)備二、血常規(guī)檢驗分析前質(zhì)量控制全自動血細胞分析儀一般要求用抗凝的靜脈血，盡可能不用未梢血，因為末梢血的誤差大，重復(fù)性較差，除少數(shù)不易抽取靜脈血者，如嬰兒、大面積燒傷患者等。血常規(guī)檢驗中常見誤差原因及解決方法分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊）,2018,18(93):132-133.

樣本采集二、血常規(guī)檢驗分析前質(zhì)量控制采血部位通常選用肘部靜脈，肘部靜脈不明顯時，可用手背靜脈或內(nèi)踝靜脈，幼兒可于頸外靜脈采血。采血處應(yīng)避免有皮膚紅腫、潰瘍等現(xiàn)象。止血帶壓迫時間不能過長，最好不超過0.5min，以避免瘀血和血液濃縮。抽血時避免產(chǎn)生大量泡沫，否則可能導(dǎo)致溶血。血液抽出后立即輕輕搖動，使血液和抗凝劑混勻，以防血液凝固。標(biāo)本量與抗凝劑比例要合適。樣本采集二、血常規(guī)檢驗分析前質(zhì)量控制血常規(guī)樣本取好后，放置的時間長短會對標(biāo)本的質(zhì)量產(chǎn)生影響。一般情況采集后應(yīng)立即送檢，如不能及時送檢和分析應(yīng)在2～8℃低溫冰箱冷藏保存，且不要超過4h。白細胞分類可穩(wěn)定6～8h，但2h后粒細胞形態(tài)即有變化，故做鏡檢分類者應(yīng)及早推血片。樣本保存和運送二、血常規(guī)檢驗分析前質(zhì)量控制注意：采集末梢血混勻后立即上機檢測，血小板會偏低！因為血液抗凝需要一個過程，大概放置5分鐘，再次混勻檢測，結(jié)果就會比較準(zhǔn)確且穩(wěn)定了。直方圖粗糙血小板聚集直方圖光滑直方圖光滑1分鐘5分鐘10分鐘樣本放置時間三、血常規(guī)檢驗分析中質(zhì)量控制血細胞分析儀更換零件或臨床使用半年后,必須進行一次校準(zhǔn)。儀器校準(zhǔn)是保證檢測結(jié)果準(zhǔn)確與否的關(guān)鍵步驟，須高度重視。校準(zhǔn)用的標(biāo)準(zhǔn)物是來自本儀器的配套標(biāo)準(zhǔn)物，或者來自新鮮人血(但定值要求直接或間接地溯源至國際標(biāo)準(zhǔn))。儀器校準(zhǔn)三、血常規(guī)檢驗分析中質(zhì)量控制用全自動血液分析儀進行血常規(guī)檢驗時，最好用全自動血液分析儀的原裝配套試劑，如果條件不允許，也要選擇和溶血素配套的稀釋液。溶血素的選擇很關(guān)鍵，它直接影響到血細胞的檢驗質(zhì)量。溶血素的質(zhì)量不好，可以造成溶血不完全，使未溶解的紅細胞計數(shù)到白細胞中，造成白細胞數(shù)假性增高，血紅蛋白測定偏低。另外，也可能會使白細胞明顯變形，使白細胞直方圖異常，白細胞分類計數(shù)結(jié)果不準(zhǔn)確，甚至不能進行分類計數(shù)。配套試劑三、血常規(guī)檢驗分析中質(zhì)量控制散點圖三、血常規(guī)檢驗分析中質(zhì)量控制直方圖小紅細胞干擾正常圖形三、血常規(guī)檢驗分析中質(zhì)量控制儀器報警信息三、血常規(guī)檢驗分析中質(zhì)量控制Q-Flag報警信息三、血常規(guī)檢驗分析中質(zhì)量控制干擾因素RBCWBCPLT假性增多假性增多血常規(guī)HGB假性增高假性增多假性減少假性減少假性減少1、紅細胞假性胞減少冷凝集：31℃以下自身紅細胞抗原發(fā)生可逆性凝集。病因：白血病、惡性淋巴瘤、SLE、溶血性貧血

肺炎支原體屬感染傳染性單核細胞增多癥血吸蟲病、絲蟲病、瘧疾

肝硬化、非典型性肺炎

如何發(fā)現(xiàn)冷凝集？（1）RBC↓，Hct↓，MCH↑，MCHC↑；（2）采血管壁，RBC呈沙粒狀附壁；（3）儀器報警信息：RBC聚集？標(biāo)本渾濁/HGB干擾？處理措施：1、37℃溫育15~30min后檢測。2、嚴重冷凝集可用血漿置換。2、紅細胞假性增多巨大血小板綜合征白細胞增多癥患者劇烈運動后、中暑后、大量使用利尿劑等極度脫水狀態(tài)血樣長時間放置或本未充分混勻，紅細胞沉積于底部3、白細胞假性減少疾病原因?qū)е碌陌准毎奂?，比如自身免疫性疾病、感染性疾病等。表現(xiàn)為：中性粒細胞平均體積（NDV）

↑↑

，可達180fl，中性粒細胞平均體積分布寬度（NDW）

↑↑

，可達50.21。如何應(yīng)對：37℃5min可是白細胞聚集恢復(fù)。4、白細胞假性增多紅細胞溶血不良大量有核紅細胞血小板聚集或凝血人為因素導(dǎo)致采血過程不順利（多次穿刺導(dǎo)致皮下水腫、血液標(biāo)本混入組織凝血因子等）采血后混勻不良血栓前狀態(tài)有組織液混入血樣本血樣本中加入的抗凝劑量小冷凝蛋白的沉淀大血小板過多紅細胞溶血不良因脂類代謝異常所致紅細胞膜表面與外周血脂類結(jié)合形成脂質(zhì)顆粒保護膜，或紅細胞膜表面結(jié)構(gòu)異常，正常濃度的溶血素?zé)o法破壞紅細胞膜表面。常見于以下疾?。焊尾。ǜ斡不?、肝癌晚期、膽道堵塞）高脂血癥高膽固醇制劑輸液治療過程中異常血紅蛋白血癥（HGB-S癥、HGB-C癥）溶血不良標(biāo)本如何應(yīng)對？標(biāo)本稀釋兩倍后進行測定血漿置換有核紅細胞由于白細胞稀釋液不能破壞有核紅細胞，若外周血液出現(xiàn)有核紅細胞可使WBC計數(shù)偏高。校正公式：

（有核紅細胞：分類100個白細胞所見的有核紅細胞）5、血小板假性減少EDTA依賴性血小板假性減少（EDTA-PTCP）血小板衛(wèi)星現(xiàn)象采血不當(dāng)：壓脈帶扎的過緊、時間過長，對采血部位過分按摩、過分擠壓，采血不順等引起血小板聚集大血小板增多冷凝集EDTA依賴性血小板假性減少（EDTA-PTCP）發(fā)病率：0.07%~0.11%原因：存在能夠識別血小板細胞膜糖蛋白Ⅱb//Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體的EDTA依賴性自身抗體。正常情況下抗原抗體結(jié)合位點隱藏在復(fù)合物內(nèi)部，當(dāng)遇到EDTA時，其位點發(fā)生改變，血小板被激活，導(dǎo)致聚集?？梢娪冢孩俳】等刷谧陨砻庖卟?、慢性炎癥、病毒或細菌感染③腫瘤潛在的誤診風(fēng)險：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中述及，PLT<50×109/L應(yīng)考慮輸血小板。如何發(fā)現(xiàn)EDTA-PTCP1、直方圖：WBC直方圖最左側(cè)約50fl處有抬高，此即為聚集的PLT計數(shù)為WBC。2、報警信息：PlateletClumps、GiantPlatelets。3、聯(lián)系臨床，了解患者有無皮膚紫癜、黏膜出血等情況。4、必須推片復(fù)檢，且重點關(guān)注片尾紅細胞的縫隙。如何糾正EDTA-PTCP推片顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)血小板成簇聚集，排除采血不順暢、標(biāo)本凝集等因素后確定為EDTA-PTCP者可采取以下措施：更換抗凝劑不加抗凝劑，即采即做加阿米卡星稀釋模式渦旋人工計數(shù)通過紅細胞校正血小板衛(wèi)星現(xiàn)象血小板黏附、圍繞于中性粒細胞周圍的現(xiàn)象。血小板衛(wèi)星現(xiàn)象是血液分析儀血小板計數(shù)假性減少的原因之一（血小板被誤計為白細胞）6、血小板假性增多小紅細胞紅細胞碎片疾病或治療產(chǎn)生的大量白細胞破碎（比如淋巴瘤、化療、嚴重感染等）血樣本檢測中出現(xiàn)冷凝蛋白沉淀小紅細胞電阻抗法熒光法紅細胞碎片當(dāng)血樣出現(xiàn)溶血時會出現(xiàn)紅細胞碎片，也會導(dǎo)致誤認為是血小板而導(dǎo)致假性增高。溶血多見于抽血困難造成的，或者標(biāo)本放置太久沒有及時檢測。7、血紅蛋白假性增高血細胞分析儀在進行血紅蛋白測定時采用溶血比色法，在一些病理情況下，血紅蛋白的檢測受到某些物質(zhì)的干擾，可引起血紅蛋白假性增高。HGB假性增高常見于：嚴重脂血冷球蛋白黃疸白細胞嚴重增高最敏感的指標(biāo)：MCHC脂血標(biāo)本HGB校正（1）血漿置換法：（2）公式法：HGB校正值=HGB校正前－HGB脂血血漿*（1－HCT校正前）將脂血標(biāo)本上機檢測，得到HGB校正前、HCT校正前等參數(shù)，再將其低速離心，吸出脂血漿，再將脂血漿進行全血細胞計數(shù)（CBC），檢測出脂血漿中假的HGB濃度（HGB脂血血漿）。MCH校正值=HGB校正值/RBC校正前；MCHC校正值=HGB校正值/HCT校正前。

四、血常規(guī)檢驗分析后質(zhì)量控制2005年國際血液學(xué)復(fù)檢專家組推薦了41條復(fù)檢規(guī)則，發(fā)表了《關(guān)于自動化全血細胞計數(shù)和WBC分群分析后行為的建議規(guī)則》。我科也結(jié)合實際情況制訂了《血液室全血分析復(fù)片規(guī)則》。復(fù)檢規(guī)則四、血常規(guī)檢驗分析后質(zhì)量控制復(fù)檢規(guī)則四、血常規(guī)檢驗分析后質(zhì)量控制血常規(guī)質(zhì)控品按要求存放在冰箱中并直立放置。每天自冰箱中拿出后，室溫放置15min后，再顛倒混勻后進行檢測。檢測完畢后要用柔軟的布或紙擦拭管口和蓋子上殘留的液體，否則會影響質(zhì)控品的質(zhì)量。血常規(guī)的質(zhì)控品批號更換頻繁，每換新品號的質(zhì)控品要重新累計靶值，重設(shè)標(biāo)準(zhǔn)差。如果出現(xiàn)失控要全面分析查找失控原因（儀器、試劑、質(zhì)控品、人員、環(huán)境等），采取糾正措施，書寫失控報告，再次測定質(zhì)控后，結(jié)果在控方可進行標(biāo)本上機檢測。室內(nèi)質(zhì)控四、血常規(guī)檢驗分析后質(zhì)量控制室內(nèi)質(zhì)控失控原因應(yīng)對措施為了節(jié)約成本，多年來血常規(guī)室內(nèi)質(zhì)控物沒有采用各儀器廠家生產(chǎn)的配套產(chǎn)品，儀器和室內(nèi)質(zhì)控物的不配套問題導(dǎo)致質(zhì)控數(shù)據(jù)難以把握。加大投入，向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)申請采購各個儀器配套室內(nèi)質(zhì)控物。血常規(guī)標(biāo)本量大，報告時限短（只有30分鐘），操作人員工作忙碌，加之室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)較多，造成檢驗人員做完室內(nèi)質(zhì)控后急于檢測標(biāo)本，有時忘記觀察質(zhì)控數(shù)據(jù)是否全部在控。這也反映了工作人員對室內(nèi)質(zhì)控重視不足。組織全體人員學(xué)習(xí)本室最新編寫的室內(nèi)質(zhì)控SOP和CNAS-CL43：《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認可準(zhǔn)則在臨床血液學(xué)檢驗領(lǐng)域的應(yīng)用說明》文件，提高質(zhì)量意識和責(zé)任心，按要求規(guī)范操作。質(zhì)控物自冰箱取出后，因為臨床實驗室要求在檢測標(biāo)本之前做室內(nèi)質(zhì)控，為了及早檢測標(biāo)本，只能早做質(zhì)控，致使質(zhì)控物在未能恢復(fù)到室溫時即被檢測。每天專人值早班，提前到崗，把各種室內(nèi)質(zhì)控物從冰箱取出，放置至少20分鐘后再上機操作。四、血常規(guī)檢驗分析后質(zhì)量控制室內(nèi)質(zhì)控失控原因應(yīng)對措施做室內(nèi)質(zhì)控前未能充分混勻。做室內(nèi)質(zhì)控前充分混勻，至少平行搖勻2分鐘，顛倒混勻2分鐘?；靹蛸|(zhì)控物時用力過猛，致使質(zhì)控物產(chǎn)生大量氣泡?；靹蛸|(zhì)控物時要求動作輕柔，盡量減少氣泡產(chǎn)生，并勿損傷血細胞。質(zhì)控物檢測前顛倒混勻時瓶口、瓶蓋兒均沾有血跡，放入冰箱后在瓶口、瓶蓋兒上形成干渣，致使下次開蓋時干渣掉入瓶中。做完室內(nèi)質(zhì)控后，把質(zhì)控物瓶口、瓶蓋兒上的干渣用棉簽輕輕擦凈，并及時放回冰箱。有人在開啟新瓶質(zhì)控物時，忘記標(biāo)明開瓶日期，或有人不注意觀察，造成質(zhì)控物超期使用。新質(zhì)控物開瓶后，標(biāo)記開啟日期，操作時注意到期更換。每月室內(nèi)質(zhì)控由專人總結(jié)，很多人不了解總體趨勢。每月統(tǒng)計室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，打印質(zhì)控圖，并在晨會上全員分析，共同查找失控原因，探討進一步改進方法。四、血常規(guī)檢驗分析后質(zhì)量控制對檢測中出現(xiàn)的異常和陽性結(jié)果特別是危急值，要及時主動和臨床醫(yī)生取得聯(lián)系，與臨床資料進行相關(guān)性分析，對有疑問的做到合理解釋。多聽取臨床醫(yī)生的意見，及時糾正潛在引起實驗偏差的趨勢。加強為臨床服務(wù)的思想，堅持規(guī)范化服務(wù)。不斷改進實驗室的工作，提高檢驗質(zhì)量。檢驗與臨床溝通四、血常規(guī)檢驗分析后質(zhì)量控制報告規(guī)范四、血常規(guī)檢驗分析后質(zhì)量控制報告規(guī)范（一）數(shù)值報告1、紅細胞相關(guān)參數(shù)：RBC、Hb、Hct、MCV、MCH、MCHC、RDW等。2、白細胞相關(guān)參數(shù)：WBC、成熟中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞計數(shù)的絕對值和百分數(shù)。3、血小板相關(guān)參數(shù)：PLT、MPV等。注意事項：（1）病理情況下出現(xiàn)異常細胞需進行形態(tài)學(xué)檢查以糾正儀器測定的白細胞分類計數(shù)結(jié)果時，推薦報告形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果。（2）形態(tài)學(xué)白細胞分類計數(shù)時，需進行白細胞分類鑒定并報告的細胞類型還應(yīng)包括原始細胞、異常早幼粒細胞、各階段幼稚粒細胞、反應(yīng)性淋巴細胞和異常淋巴細胞，以及不能識別的細胞等。（3）有核紅細胞（NRBC）應(yīng)以“NRBC：XX個/100WBC”的格式報告

，必要時報告分化階段；如見到小巨核細胞或裸核巨核細胞時，應(yīng)予以提示，均不納入白細胞分類計數(shù)。四、血常規(guī)檢驗分析后質(zhì)量控制報告規(guī)范（二）描述性報告1、報告內(nèi)容：（1）數(shù)值異?？刹挥杳枋觥＃?）著重對具有臨床意義的血細胞形態(tài)信息尤其是異常血細胞形態(tài)給予描述。（3）標(biāo)本異常時，對存在的干擾因素和必要的處理應(yīng)給予相應(yīng)描述，并說明哪些指標(biāo)無法準(zhǔn)確檢測。2、報告層次：建議分為3個層次：

（1）層次1，對觀察到的異常形態(tài)進行簡明規(guī)范的綜合描述，避免使用模糊術(shù)語；

（2）層次2，視情況提出可能的診斷或排除診斷的建議；

（3）層次3，在層次1和層次2的基礎(chǔ)上，視情況提出下一步需進行的檢查或采取的措施。3個不同的報告層次并不是強制必須的，根據(jù)具體情況可對報告層次進行調(diào)整。四、血常規(guī)檢驗分析后質(zhì)量控制哪些情況應(yīng)進行血細胞形態(tài)學(xué)檢查？臨床提出需求時審核者、檢驗者認為需要鏡下復(fù)查時觸及復(fù)檢規(guī)則時觸及自動審核規(guī)則時報告規(guī)范四、血常規(guī)檢驗分析后質(zhì)量控制血細胞形態(tài)報告哪些內(nèi)容？（1）白細胞:有無明顯增減?增多?減少?分類100個白細胞見到有核紅細胞X個?（2）中性粒細胞:有無明顯增減?增多?減少?核左移?核右移?原始幼稚細胞?（3）成熟紅細胞:形態(tài)有無明顯改變?大小、形狀、染色及結(jié)構(gòu)?分化階段?（4）淋巴細胞及單核細胞: