內(nèi)分泌科常見疾病診療指南-垂體前葉功能減退癥

實用文檔垂體前葉功能減退癥診療指南一、概述垂體因各種原因被全部或絕大部分毀壞后，可產(chǎn)生一系列的內(nèi)分泌腺功能減退的表現(xiàn)，主要累及的腺體為性腺、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)，臨床上稱為垂體前葉功能減退癥，亦稱席漢綜合征。最常見的病因為產(chǎn)后垂體缺血性壞死及垂體腫瘤。其臨床表現(xiàn)多種多樣，視垂體損傷程度、不同病因、發(fā)展速度而定，大多是多種垂體激素缺乏所致的復(fù)合征群，也可是單個激素缺乏的表現(xiàn)。二、臨床表現(xiàn)1、常有明確的原發(fā)病因：如產(chǎn)后大出血、垂體腫瘤、垂體手術(shù)或放射治療、顱腦外傷、感染或炎癥（結(jié)核、梅毒、腦膜腦炎）、全身性疾?。ò籽?、淋巴瘤、腦動脈硬化、營養(yǎng)不良）以及免疫性垂體炎等。2、腺垂體功能減退的表現(xiàn)腺垂體功能減退的嚴(yán)重度與垂體被毀的程度有關(guān)。腺垂體多種激素分泌不足的現(xiàn)象大多逐漸出現(xiàn)，一般先出現(xiàn)泌乳素、促性腺激素、生長激素不足的癥狀，繼而促甲狀腺激素，最后為促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足癥狀。(1)泌乳素分泌不足：在分娩后表現(xiàn)為乳房不脹，無乳汁分泌。(2)生長激素分泌不足：在成人主要表現(xiàn)為容易發(fā)生低血糖。(3)促性腺激素分泌不足：女性病人，表現(xiàn)為閉經(jīng)、性欲減退或消失、乳腺及生殖器明顯萎縮，喪失生育能力。男性病人表現(xiàn)為第2性征退化，如陰毛稀少、聲音柔和、皮下脂肪增多，以及睪丸萎縮，外生殖器、前列腺縮小，性欲減退等。(4)促甲狀腺激素分泌不足：面色蒼白，眉發(fā)稀疏，腋毛、陰毛脫落，皮膚干燥、細(xì)薄而萎縮；表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，音調(diào)低沉，智力減退，蜷縮畏寒，懶言少動。(5)促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足：虛弱、乏力，食欲減退，惡心嘔吐，上腹痛，體重降低，心音微弱，心率緩慢，血壓降低，不耐饑餓，易出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，機體抵抗力差，易于發(fā)生感染，感染后容易發(fā)生休克、昏迷。(6)黑素細(xì)胞刺激素分泌不足：膚色較淡，即使暴露于陽光之下亦不會使皮膚色素明顯加深。正常色素較深部位，如乳暈、腹中線的顏色變淡更為顯著。3、垂體危象本病患者如未獲得及時診斷和治療，發(fā)展至后期，往往可因各種誘因而發(fā)生危象，出現(xiàn)神志昏迷，為本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。垂體危象的臨床類型有多種：(1)低血糖性昏迷：其原因可能是自發(fā)性的，即由于進食過少或不進食，特別是在有感染時易于發(fā)生。此種類型的昏迷最為常見。發(fā)生低血糖時病人軟弱、頭暈、出汗、心慌、面色蒼白，可有頭痛、嘔吐、惡心。血壓一般較低，嚴(yán)重者陷入昏迷。(2)感染誘發(fā)昏迷：本病病人因缺乏促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇，故機體抵抗力低下，易于發(fā)生感染。在并發(fā)感染、高熱后，易于發(fā)生意識不清以致昏迷、血壓過低及休克。(3)鎮(zhèn)靜、麻醉劑所致昏迷：本病患者對鎮(zhèn)靜、麻醉劑甚為敏感，一般常用的劑量即可使患者陷入長時期的昏睡以至昏迷。戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉、嗎啡、苯巴比妥及哌替啶等均可產(chǎn)生昏迷。(4)失鈉性昏迷：胃腸紊亂、手術(shù)、感染等所致的鈉喪失，可促發(fā)如同原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥中的危象。此型危象昏迷的周圍循環(huán)衰竭特別顯著。(5)低溫性昏迷：部分病人在冬季即感到神志模糊，當(dāng)暴露于寒冷時，可誘發(fā)昏迷，或使已發(fā)生的昏迷更加延長。此類危象常發(fā)生于冬季，起病緩慢，逐漸進入昏迷，體溫很低，用普通體溫計測體溫不升，須用實驗室所用溫度計測量肛溫，才知其低溫程度，可低達近30℃。(6)垂體卒中：起病急驟，頭痛、眩暈、嘔吐，繼而可進入昏迷，系由于垂體腫瘤內(nèi)發(fā)生急性出血，下丘腦及其他生命中樞被壓迫所致。4、輔助檢查(1)代謝紊亂：低血糖、糖耐量曲線低平；血鈉常偏低，血清氯化物亦偏低，血清鉀大多正常。(2)內(nèi)分泌功能檢查：①垂體-性腺功能檢查：血LH、FSH、E2、PRL、睪酮通常低于正常。②垂體-甲狀腺功能檢查：血FT3、FT4、TSH均低于正常。③垂體-腎上腺皮質(zhì)功能檢查：血皮質(zhì)醇、ACTH基礎(chǔ)值降低。(3)影像學(xué)檢查：垂體MRI可見原發(fā)病因的相關(guān)影像學(xué)改變。三、診斷依據(jù)1、病史詢問：可詢問得與病因有關(guān)的病史，如分娩大出血，垂體缺血性壞死，顱內(nèi)血管病變，下丘腦－垂體腫瘤等。2、存在多個內(nèi)分泌靶腺功能減退癥候群，各癥候群可單獨或同時存在。(1)FSH、LH和PRL分泌不足癥候群：產(chǎn)后無乳、乳腺萎縮、閉經(jīng)不育，為本癥最先出現(xiàn)的特征。毛發(fā)常脫落。男性伴陽萎，性欲減退或消失，女性生殖器萎縮，男性睪丸松軟縮小。(2)TSH分泌不足癥候群：如同原發(fā)性甲減的臨床表現(xiàn)，但一般較輕，血清TSH水平降低為其主要鑒別點。(3)ACTH分泌不足癥候群：如同原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，常有乏力、厭食、體重減輕，但膚色變淺，血清ACTH水平正?；蚪档蜑槠滂b別點。3、血中垂體前葉激素如GH、PRL、TSH、ACTH、FSH、LH等均呈低水平。其靶腺激素如睪酮、E2、FT3、FT4、皮質(zhì)醇水平也降低，且對相應(yīng)的外源性垂體促激素的刺激（如ACTH興奮試驗）呈延遲反應(yīng)。四、治療原則與方法1、一般治療：患者應(yīng)加強營養(yǎng)，宜進高蛋白、高能量、富含維生素的食物。平時應(yīng)注意休息，盡力防止感染，冬季加強保暖。2、病因治療：如果是腫瘤引起的腺垂體功能減退癥，可通過手術(shù)、放療或藥物等措施，對腫瘤進行處理。但很多情況下，腺垂體功能減退一經(jīng)形成就無從作病因治療(如產(chǎn)時或產(chǎn)后大出血以及垂體手術(shù)引起的腺垂體功能減退)。3、激素替代治療：主要是補充靶腺激素。(1)ACTH不足的治療：腺垂體功能減退首先應(yīng)糾正腎上腺皮質(zhì)功能減退。因ACTH不能口服，補給不易，故目前一般通過腎上腺皮質(zhì)激素的替代來糾正ACTH不足引起的癥狀。首選氫化可的松，25～50mg/d，清晨和午后2次服用，清晨劑量宜稍大于午后。也可選用潑尼松，5～10mg/d。如遇到應(yīng)激(發(fā)熱、感染、創(chuàng)傷等)，應(yīng)酌情加大劑量。(2)TSH不足的治療：采用甲狀腺激素替代的方法來糾正TSH不足引起的癥狀。甲狀腺激素替代治療應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。常用左甲狀腺素鈉，從50μg/d開始，在數(shù)周內(nèi)漸增至每日100-200μg。一般需要量不超過一日200-300μg。藥量可根據(jù)季節(jié)調(diào)整，冬季氣候寒冷，劑量宜稍大，夏季可略小。如單用甲狀腺激素可加重腎上腺皮質(zhì)功能不足，故在用甲狀腺激素之前或至少同時，應(yīng)合用腎上腺皮質(zhì)激素。(3)LH/FSH不足的治療：LH/FSH不足的治療比較復(fù)雜，其治療方案應(yīng)根據(jù)年齡(少年還是成年)、性別、有無生育要求而確定。青春期前起病者，無論男女其治療的目標(biāo)都是讓病人獲得正常的性發(fā)育并保持有效的性能力和生育能力。青春期前發(fā)病者，應(yīng)補充促性腺激素，在病人完成性發(fā)育及生育后可改用性激素治療。青春期后起病且有生育要求者，也應(yīng)補充促性腺激素。青春期后起病無生育要求者可予性激素，男性給予雄激素制劑，年輕女性給予雌激素和孕激素以獲得人工月經(jīng)周期，絕經(jīng)后女性可僅給予雌激素或雌、孕激素持續(xù)性聯(lián)合應(yīng)用。①促性腺激素治療：目前常用的為絨促性素(HCG)和尿促性素(HMG)。促性腺激素治療的對象主要為那些希望生育的病人。對女性病人來說，一般先給予尿促性素使卵泡發(fā)育，待卵泡成熟后再用絨促性素促發(fā)排卵。尿促性素治療目前提倡低劑量方案，可從75U/d開始，連續(xù)使用7～14天，如無卵泡成熟可將劑量加半(112.5U/d)，再用7～14天，如還沒有排卵，可再增加起始量的一半(150U/d)，直至有卵泡成熟。目前，一般采用B超來監(jiān)測是否有卵泡成熟，卵泡直徑達到17mm以上為卵泡成熟的標(biāo)志。在肯定有卵泡成熟后，應(yīng)立即肌注絨促性素1～2天，5000～10000U/d，以誘發(fā)排卵。排卵后可注射尿促性素2000U2～3次或絨促性素5000U1次以維持黃體的功能。上述治療能使近90%的病人受孕，但流產(chǎn)的發(fā)生率和胎兒的圍生期死亡率較高。治療的主要副作用為過度刺激綜合征和多胎妊娠。男性病人亦可用促性腺激素制劑治療，一般先單用絨促性素(1500～2500U/次，每周2～3次，歷時4～6周)使病人的睪丸充分發(fā)育，待血睪酮達正常水平后加用尿促性素(75～300U/次，每周3次)以促進精子的產(chǎn)生。絨促性素和尿促性素的劑量個體差異很大，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況調(diào)整劑量。絕大多數(shù)病人治療后能獲得正常的性功能和生育能力。②性激素治療：對于沒有生育要求的病人，可直接補給性激素以改善癥狀。男性病人的性激素治療：目前，使用較多的為十一酸睪酮，可口服，劑量為80～160mg/d，該藥半衰期短，故每天藥量應(yīng)分2～3次口服。目前已有微?；苿?，每天給藥1次即可。女性病人的性激素治療：病人的年齡對選擇治療模式很重要：對育齡婦女應(yīng)予周期序貫治療；對絕經(jīng)后女性則可僅給予雌激素或雌、孕激素持續(xù)性聯(lián)合應(yīng)用。周期序貫療法：每月用雌激素25天，在用藥的后10天加用孕激素，停藥后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜出血，即所謂人工月經(jīng)。常用的雌、孕激素及其劑量如下：己烯雌酚0.5-1mg，每晚睡前口服；安宮黃體酮5～10mg/d。雌、孕激素持續(xù)性聯(lián)合療法：雌激素用量同上，孕激素為上述劑量的1/3～1/2，不停藥，此法無子宮內(nèi)膜出血。4、垂體危象的處理：對垂體危象昏迷病人，應(yīng)立即進行搶救。同時根據(jù)病史和體檢，判斷昏迷的病因和