DIC診治新進(jìn)展課件

DIC診治新進(jìn)展DIC診治新進(jìn)展一、DIC的概述二、DIC的診斷及評價(jià)三、DIC的治療原則四、惡性腫瘤與DIC一、DIC的概述18341865196119672001首次描述將腦組織注射入動物體內(nèi)，血管內(nèi)形成廣泛血栓惡性疾患惡病質(zhì)患者有彌散性血栓形成的傾向闡明DIC出血機(jī)制消耗性凝血病去纖維蛋白綜合癥血管內(nèi)凝血-纖溶綜合癥確定了DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)ISTH關(guān)于DIC的定義1986我國首次提出了DIC的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、DIC的概述----DIC的認(rèn)識歷史18341865196119672001首次描述惡性疾患惡病

DIC的定義

國際血栓與止血學(xué)會（ISTH）于2001年對彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminatedintravascularcoagulation）進(jìn)行了定義：DIC是不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征，它既可由微血管體系受損而致，又可導(dǎo)致微血管體系受損，嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致多臟器功能衰竭。

Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327DIC的定義國際血栓與止血學(xué)會（ISTH(Porth,C.M.(2004)EssentialsofPathophysiology)&(Otto,S.(2001).OncologyNursing)強(qiáng)調(diào)微血管體系在DIC發(fā)生中的地位DIC為各危重疾病的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)，DIC終末損害多為器官功能衰竭DIC的纖溶屬繼發(fā)性

DIC的定義(Porth,C.M.(2004)Essentials外源性凝血途徑在DIC的發(fā)病中占主導(dǎo)地位還存在一些旁路激活凝血系統(tǒng)凝血酶的生成是DIC發(fā)病機(jī)制的中心關(guān)鍵環(huán)節(jié)

DIC的病理生理機(jī)制外源性凝血途徑在DIC的發(fā)病中占主導(dǎo)地位DIC的病理生理機(jī)制凝血酶活化是DIC病理過程的中心環(huán)節(jié)凝血酶生成滅活A(yù)T血小板聚集穩(wěn)定的纖維蛋白形成因子Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ激活因子V活性↑凝血酶凝血酶活化是DIC病理過程的中心環(huán)節(jié)凝血酶生成滅活A(yù)T血小板1、感染性疾病2、惡性腫瘤3、病理產(chǎn)科4、手術(shù)及創(chuàng)傷5、其他DIC的基礎(chǔ)疾病2007.5-2010.5我院112例DIC分析既往資料惡性腫瘤所占的比例呈上升趨勢1、感染性疾病DIC的基礎(chǔ)疾病2007.5-2010.5既

二、DIC的診斷及評價(jià)二、DIC的診斷及評價(jià)DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異最常見的表現(xiàn)有出血、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC的臨床表現(xiàn)

1882例DIC患者臨床表現(xiàn)分析出血休克栓塞意識障礙微血管病性溶血病例數(shù)（n）18296204371328發(fā)生率（%）97.232.923.27.00.4DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異出血是最常見的臨床表現(xiàn)

DIC的臨床表現(xiàn)出血是最常見DIC的臨床表現(xiàn)

DIC的臨床表現(xiàn)局部缺血是最早期的癥狀DIC的臨床表現(xiàn)局部缺血是微血管病性溶血微血管病性溶血破碎紅細(xì)胞微血管病性溶血微血管病性溶血微血栓形成微循環(huán)障礙器官功能衰竭

微血栓形成微血栓形成微血栓形成凝血因子消耗止血功能異常纖溶系統(tǒng)活化繼發(fā)纖溶亢進(jìn)凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）血小板計(jì)數(shù)（PLT）纖維蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝血因子Ⅷ：C活性纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）D-二聚體魚精蛋白付凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）

可溶性纖維蛋白單體（SF）

DIC常用的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)凝血因子消耗纖溶系統(tǒng)活化凝血酶原時(shí)間（PT）纖維蛋白降解產(chǎn)物

常用DIC診斷方法的敏感性及特異性常用DIC診斷方法的敏感DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值及意義

PLT敏感但非特異的指標(biāo)大約50%計(jì)數(shù)低于50×109/L單次PLT計(jì)數(shù)對診斷幫助不大，進(jìn)行性下降對診斷DIC更有價(jià)值

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）及D-二聚體

D-二聚體對診斷DIC更具特異性外傷、近期手術(shù)或靜脈血栓栓塞時(shí)兩者均會升高不宜作為單獨(dú)診斷DIC的指標(biāo)DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值及意義PLTPT和APTT

大約50%DIC患者PT和APTT正常或縮短PT和APTT正常并不能排除凝血系統(tǒng)的激活纖維蛋白原（Fbg）

敏感性低，為28%Fbg水平在高達(dá)57%DIC患者處于正常水平外周血涂片破碎紅細(xì)胞比例多低于10%既不特異也不敏感需排除其他血栓性微血管病

DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值及意義

PT和APTTDIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值及意義臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果動態(tài)觀察、綜合判斷單一的指標(biāo)診斷DIC的價(jià)值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)可能明顯改善DIC的診斷出現(xiàn)異常的概率血小板減少＞纖維蛋白降解產(chǎn)物增加＞PT延長＞APTT延長＞纖維蛋白原降低臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果動態(tài)觀察、綜合判斷確診DIC臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動態(tài)觀察綜合判斷基礎(chǔ)疾病纖溶系統(tǒng)活化證據(jù)臨床表現(xiàn)凝血因子消耗證據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查確診DIC臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基礎(chǔ)疾病纖溶系統(tǒng)臨床表現(xiàn)凝血因2001年國際血栓止血學(xué)會（ISTH）制定的DIC診斷積分系統(tǒng)顯性DIC：急性DIC、失代償性DIC非顯性DIC：慢性DIC、代償性DICDIC前期2001年國際血栓止血學(xué)會（ISTH）制定的DIC診斷積分系Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327

指標(biāo)狀態(tài)分值1.風(fēng)險(xiǎn)評估原發(fā)疾病有2

無不適用該標(biāo)準(zhǔn)2.申請凝血常規(guī)檢測3.凝血常規(guī)檢測記分

PLT(×109/L)>1000<1001<502PT(s)延長<3s0

延長3-6s1

延長>6s2SF/FDPs不升高0

中度升高#1

顯著升高#2FIB(g/L)>1.00<1.014.計(jì)算分值5.判斷標(biāo)準(zhǔn)分值≥5分.判為DIC;每天計(jì)算一次積分值分值＜5分.提示非顯性DIC;1-2天內(nèi)重復(fù)計(jì)分值

#各實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)具體情況和需要選擇合適的指標(biāo)和確定本室的升高程度判斷標(biāo)準(zhǔn)或界值顯性DIC積分系統(tǒng)（ISTH2001）Taylor,FB,etal.ThrombHaem中國DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)------2001年全國第八屆血栓與止血會議標(biāo)準(zhǔn)中國DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)------

1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)

①多發(fā)性出血傾向②不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克③多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全④抗凝治療有效一般診斷標(biāo)準(zhǔn)一般診斷標(biāo)準(zhǔn)3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常

①血小板低于100×109/L或進(jìn)行性下降。②纖維蛋白原＜1.5g/L或呈進(jìn)行性下降，或＞4.0g/L。③3P試驗(yàn)陽性或FDP＞20mg/L或D－二聚體水平升高（陽性）。④凝血酶原時(shí)間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)性變化或APTT延長10秒以上。⑤疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、因子Ⅷ：C及凝血，纖溶、血小板活化分子

標(biāo)記物測定。3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、血小板＜50×109/L或有兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（β-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纖維蛋白原＜1.0g/L3、血漿因子Ⅷ:C活性＜50％（必備）4、凝血酶原時(shí)間延長5s以上或呈動態(tài)性變化5、3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞60mg／L或D-二聚體水平升高肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)

白血病并發(fā)DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、血小板＜50×109/L或呈進(jìn)行性下降或血小板活化、代謝產(chǎn)物水平增高。2、血漿纖維蛋白原含量＜1.8g/L。3、血漿因子Ⅷ:C活性＜50％。4、凝血酶原時(shí)間延長5s以上或呈動態(tài)性變化。5、3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞60mg／L或D－二聚體水平升高。白血病并發(fā)DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)1、血基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：1、血小板＜100×109/L或呈進(jìn)行性下降。2、血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L，或進(jìn)行性下降。3、3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞20mg/L。4、凝血酶原時(shí)間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)性變化。5、外周血破碎紅細(xì)胞比例＞10%。6、血沉低于10mm/h。基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)有下列評價(jià)優(yōu)點(diǎn)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)性強(qiáng)敏感性、特異性高適用范圍廣缺點(diǎn)某些情況下對實(shí)驗(yàn)室檢查要求較高，不適用于我國基層醫(yī)院忽視了臨床表現(xiàn)對診斷的重要性優(yōu)點(diǎn)強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)的重要性實(shí)用性強(qiáng)，適用于我國基層醫(yī)院強(qiáng)調(diào)肝病與白血病在DIC診斷中的特殊性缺點(diǎn)對于非典型、慢性、早期的診斷仍然存在一定難度有待精確量化中國DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)2001DIC積分系統(tǒng)（ISTH

2001）制定一套既能早期診斷，又兼顧敏感性特異性與準(zhǔn)確性，科學(xué)性與實(shí)用性并存的DIC診斷系統(tǒng)

評價(jià)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)中國DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)2001DIC國內(nèi)DIC診斷積分方案（2009年蘇州血栓與止血會議）國內(nèi)DIC診斷積分方案（2009年蘇州血栓與止血會議）2007.5--2010.5我院1300例出凝血指標(biāo)異?；颊叻治?007.5--2010.5我院1300例出凝血指標(biāo)異?；颊叻治鰫盒阅[瘤特別是血液腫瘤誘導(dǎo)的DIC比例升高2001年的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，容易漏診新的積分系統(tǒng)對于早期DIC能夠較好識別新積分系統(tǒng)的特異性、敏感性有待進(jìn)一步闡明驗(yàn)證分析惡性腫瘤特別是血液腫瘤誘導(dǎo)的DIC比例升高DIC診斷流程

患者有無導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病有無不能用原發(fā)病解釋的出血、栓塞及臟器功能衰竭等臨床表現(xiàn)完善DIC相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測有有根據(jù)診斷積分系統(tǒng)給予患者進(jìn)行評分積分達(dá)7分以上診斷DIC，進(jìn)一步進(jìn)行針對性診治不能診斷為DIC，臨床密切觀察積分小于5分臨床觀察臨床觀察5-7分無無疑診DIC，需動態(tài)觀察，重復(fù)檢查后重新評分DIC診斷流程患者有無導(dǎo)致DIC有無不能用原發(fā)病解釋的出血鑒別診斷

項(xiàng)目DIC重癥肝炎微循環(huán)衰竭 早、多見 晚、少見黃疸 輕、少見 重、極常見腎功能損傷 早、多見 晚、少見紅細(xì)胞破壞 多見（50%～90%） 罕見FⅧ：C 降低 正常血小板活化及代謝產(chǎn)物增加 多數(shù)正常FPA 明顯增加 正常或輕度增加D-dimer 增加 正常或輕度增加DIC與重癥肝炎的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷DIC與重癥肝炎的鑒別要點(diǎn)DIC與TTP鑒別要點(diǎn)

項(xiàng)目DIC血栓性血小板減少性紫癜（TTP）起病及病程多數(shù)急驟、病程短可急可緩、病程長微循環(huán)衰竭多見少見黃疸輕、少見極常見、較重FⅧ：C減少正常蛋白C含量及活性減低正常

FPA增加正常F1+2

增加正常D-dimer增加正常血栓性質(zhì)纖維蛋白血栓為主血小板血栓為主DIC與TTP鑒別要點(diǎn)項(xiàng)目小結(jié)DIC的診斷必須包括基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)三方面實(shí)驗(yàn)室依據(jù)應(yīng)包括凝血因子消耗和纖溶系統(tǒng)激活兩方面的證據(jù)

動態(tài)監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和臨床觀察至關(guān)重要

單一的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷DIC的價(jià)值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)可能明顯改善DIC的診斷小結(jié)DIC的診斷必須包括基礎(chǔ)疾病、臨床三、DIC的治療原則三、DIC的治療原則DIC的主要治療措施

積極治療DIC的基礎(chǔ)疾病抗凝治療替代治療抗纖溶治療溶栓治療對癥和支持治療DIC的主要治療措施積極治療DIC的基礎(chǔ)疾?。ㄒ唬┗A(chǔ)疾病治療重癥感染：主張“重錘出擊”、“降階梯”和“搶先治療”的抗感染策略和原則病理產(chǎn)科：終止妊娠等急性白血?。篈PL使用ATRA、三氧化二砷“高白”者應(yīng)采用白細(xì)胞單采術(shù)或羥基脲將白細(xì)胞降至50×109/L以內(nèi)（一）基礎(chǔ)疾病治療重癥感染：主張“重錘出擊”、“降階梯”和DIC分期分層治療

消耗性低凝期

抗凝基礎(chǔ)上補(bǔ)充血小板和凝血因子

彌散性微血栓形成期以抗凝為主不宜單純補(bǔ)充血小板和凝血因子不宜抑制纖溶

繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期

補(bǔ)充血小板和凝血因子適量應(yīng)用抗纖溶藥物早期中期晚期DIC分期分層治療消耗性低凝期彌散性微血栓形成期近年來，有人對肝素等抗凝治療DIC是否有效提出了懷疑。Carrigen等認(rèn)為肝素治療并不能終止DIC病理過程，降低死亡率，反而有加重出血的可能。

Mant等47例分析亦認(rèn)為肝素治療并不能降低DIC死亡率。

同濟(jì)醫(yī)大血研所抗凝組有效率71.6%非抗凝組有效率41.5%（二）抗凝治療近年來，有人對肝素等抗凝治療DIC是否有效提出了懷疑肝素治療適應(yīng)癥DIC早期，血液處于高凝血狀態(tài)血小板和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不明顯敗血癥：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治療可預(yù)防DIC的發(fā)生、發(fā)展肝素治療適應(yīng)癥DIC早期，血液處于高凝血狀態(tài)肝素治療的原則選擇性應(yīng)用早期應(yīng)用小劑量：首次標(biāo)準(zhǔn)肝素5000U，隨后每6～8h2500U，根據(jù)病情連續(xù)使用3～5d優(yōu)化給藥途徑：皮下注射替代靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注盡可能使用低分子量肝素肝素治療的原則選擇性應(yīng)用由標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解或分離出的低分子碎片，分子量在3000~6000道爾頓之間，用法：診斷DIC時(shí)，5000IU皮下注射qd或q12h

優(yōu)點(diǎn)：（1）抗因子Ⅹa作用更強(qiáng)，其抗因子Ⅹa與抗凝血酶活性之比例為4:1，而標(biāo)準(zhǔn)肝素為1:1（2）較少誘發(fā)血小板減少及功能障礙（3）用量較小，對AT的依賴性較低，且不誘發(fā)AT水平下降，此點(diǎn)在DIC治療中特別具有重要意義。

低分子量肝素（LMWH）由標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解或分離出的低分子碎片，分子量在3000~600

（4）皮下注射吸收率高達(dá)90%，(標(biāo)準(zhǔn)肝素＜50%)，抗因子Ⅹa作用可持續(xù)24小時(shí)(標(biāo)準(zhǔn)肝素0.68小時(shí))，每日皮下注射一次即可滿足抗凝治療需要，用藥方便。（5）促內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA作用強(qiáng)，促纖溶活性高于標(biāo)準(zhǔn)肝素，此對早、中期DIC治療有利。（6）與內(nèi)皮細(xì)胞的親和力較弱，誘發(fā)HITT者較標(biāo)準(zhǔn)肝素少。（7）與魚精蛋白結(jié)合速度較快，且結(jié)合后仍保持其抗因子Ⅹa之活性。（8）尚未見引起骨質(zhì)疏松之報(bào)道。（4）皮下注射吸收率高達(dá)90%，(標(biāo)準(zhǔn)肝素＜50%)，抗

低分子肝素、標(biāo)準(zhǔn)肝素治療DIC療效與副反應(yīng)比較

組別有效率（%）出血并發(fā)癥（%）血小板減少（%）低分子肝素組74.63.54.7N=38標(biāo)準(zhǔn)肝素組66.211.810.6N=36低分子肝素、標(biāo)準(zhǔn)肝素治療DIC療效與副反應(yīng)比較其他抗凝及抗血小板藥物

（1）復(fù)方丹參注射液可單獨(dú)應(yīng)用或與肝素聯(lián)合應(yīng)用，具有療效肯定、無須嚴(yán)密血液監(jiān)護(hù)等優(yōu)點(diǎn)。（2）低分子右旋糖酐有輔助治療價(jià)值。（3）基因重組水蛭素高致出血風(fēng)險(xiǎn)，尚未開展隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)

其他抗凝及抗血小板藥物（1）復(fù)方丹參注射液可單獨(dú)應(yīng)用或原則：1.替代治療一般應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行

2.不宜用在DIC發(fā)生的早期和高凝階段

3.以控制出血為主要目的，不宜過量使用（三）替代治療原則：（三）替代治療新鮮血漿：是DIC患者較理想的凝血因子的補(bǔ)充制劑，還有助于糾正休克和微循環(huán)血小板：PLT低于20×109/L或疑重要臟器出血時(shí)補(bǔ)充，維持PLT計(jì)數(shù)大于30-50×109/L冷沉淀或纖維蛋白原：有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者輸注，維持Fbg含量達(dá)到1.0g/L以上凝血酶原復(fù)合物：具有容量小的優(yōu)點(diǎn)，但缺少因子Ⅴ，有發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用新鮮血漿：是DIC患者較理想的凝血因子的補(bǔ)充制劑，還有助于糾適用于：（1）DIC基礎(chǔ)疾病，誘因已控制或去除（2）有明顯纖溶亢進(jìn)，臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù)（3）DIC晚期，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（四）纖溶抑制藥物----不宜常規(guī)使用適用于：（1）DIC基礎(chǔ)疾病，誘因已控制或去除（四）纖溶抑制

臨床上極少使用

適應(yīng)證（1）血栓形成為主型DIC，經(jīng)前述治療未能有效糾正者（2）DIC后期凝血及纖溶過程已基本終止，而臟器功能恢復(fù)緩慢或欠佳者（3）有明顯血栓栓塞臨床及輔助檢查證據(jù)者（五）溶栓治療臨床上極少使用（五）溶栓治療（六）其他治療手段及進(jìn)展1、活化蛋白C（APC）人體內(nèi)重要的生理性抗凝物質(zhì)

BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.（六）其他治療手段及進(jìn)展1、活化蛋白C（APC）Bernar增強(qiáng)纖溶抑制凝血酶形成抑制炎癥因子活化蛋白C（APC）可以干擾病理過程的發(fā)生，抑制DIC的進(jìn)展增強(qiáng)纖溶抑制凝血酶形成抑制炎癥因子活化蛋白C（APC）可以干BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.APC可提高嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的存活率BernardGR,VincentAL,LaterrBernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.APC可降低嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的D-二聚體含量BernardGR,VincentAL,Laterr美國FDA已批準(zhǔn)使用重組APC制劑（xigris）治療嚴(yán)重?cái)⊙Y降低死亡率24.7%vs30.8%增加出血風(fēng)險(xiǎn)3.5%vs2.0%顱內(nèi)出血0.3%vs0.1%PLT低于30×109/L的DIC患者禁用接受創(chuàng)傷性診療前暫停使用，結(jié)束后數(shù)小時(shí)再開始使用美國FDA已批準(zhǔn)使用重組APC制劑（xigris）治療嚴(yán)重?cái)?、抗凝血酶(AT)

重要的生理性抗凝物，DIC時(shí)水平降低在內(nèi)皮細(xì)胞水平防止損傷及進(jìn)一步的高凝狀態(tài)可改善DIC患者的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，但卻不能降低死亡率。因此不推薦使用抗凝血酶2、抗凝血酶(AT)3、重組組織因子途徑抑制物(TFPI)

抑制在DIC凝血啟動中起關(guān)鍵作用TF治療敗血癥的臨床研究中Ⅱ期得出令人期待的結(jié)論Ⅲ期未能顯示出明顯的生存優(yōu)勢

3、重組組織因子途徑抑制物(TFPI)4、重組的活化因子Ⅶ(rFⅦa)有成功治療與DIC有關(guān)嚴(yán)重、頑固出血的個(gè)例報(bào)道用于DIC治療的有效性和安全性均不明4、重組的活化因子Ⅶ(rFⅦa)小結(jié)

治療DIC的關(guān)鍵是治療基礎(chǔ)疾病或消除誘因在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上進(jìn)一步采取分期分層綜合治療原則對于危重非出血DIC患者，推薦使用預(yù)防劑量的肝素或低分子量肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞替代治療制劑的使用應(yīng)主要依據(jù)臨床出血癥狀情況，實(shí)驗(yàn)室檢測僅作為參考一般而言，抗纖溶治療和溶栓治療不宜常規(guī)應(yīng)用小結(jié)治療DIC的關(guān)鍵是治療基礎(chǔ)疾四、惡性腫瘤與DIC四、惡性腫瘤與DIC50%癌癥患者和約90%的轉(zhuǎn)移性腫瘤患者有止血系統(tǒng)的指標(biāo)異常，9%~15%發(fā)展為DIC惡性腫瘤并發(fā)DIC的發(fā)生率雖不如感染性疾病的發(fā)生率高，但惡性腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢45.35%50%癌癥患者和約90%的轉(zhuǎn)移性腫瘤患者有止血系統(tǒng)的指標(biāo)異常各種腫瘤并發(fā)DIC的發(fā)生率各異，其中腺癌和血液系統(tǒng)惡性腫瘤為DIC發(fā)生率最高的腫瘤類型。各臟器實(shí)體腫瘤發(fā)生DIC的頻度比較急性白血病中DIC發(fā)病率各種腫瘤并發(fā)DIC的發(fā)生率各異，其中腺癌和血液系統(tǒng)惡性腫瘤為提高對腫瘤并發(fā)DIC的認(rèn)識，加強(qiáng)早期診斷與防治惡性腫瘤

警惕查找DIC提高對腫瘤并發(fā)DIC的認(rèn)識，加強(qiáng)早期診斷與防治警惕查找腫瘤各期均可發(fā)生DIC，但晚期多見，尤其是手術(shù)、化療可誘發(fā)或加重DIC；慢性DIC為腫瘤性DIC的主要臨床類型（約占腫瘤性DIC65%），且易反復(fù)發(fā)生；急性DIC相對少見（約占35%）；多發(fā)性出血為主要甚至唯一表現(xiàn)，微循環(huán)障礙及臟器功能不全較少發(fā)生；并發(fā)DIC常常使得腫瘤的治療更為復(fù)雜和困難惡性腫瘤并發(fā)DIC的特點(diǎn)腫瘤各期均可發(fā)生DIC，但晚期多見，尤其是手術(shù)、化療可誘發(fā)小結(jié)惡性腫瘤并發(fā)DIC發(fā)病率較高，DIC的發(fā)生常令腫瘤的診治更為復(fù)雜和困難惡性腫瘤并發(fā)DIC多呈慢性型，臨床表現(xiàn)常不典型，應(yīng)警惕漏診和誤診；腫瘤合并DIC的治療應(yīng)針對疾病的分型和分期制訂治療方案；腫瘤患者應(yīng)提倡預(yù)防性抗凝治療

小結(jié)惡性腫瘤并發(fā)DIC發(fā)病率較高，DIC的發(fā)生Thanks!Thanks!

DIC診治新進(jìn)展DIC診治新進(jìn)展一、DIC的概述二、DIC的診斷及評價(jià)三、DIC的治療原則四、惡性腫瘤與DIC一、DIC的概述18341865196119672001首次描述將腦組織注射入動物體內(nèi)，血管內(nèi)形成廣泛血栓惡性疾患惡病質(zhì)患者有彌散性血栓形成的傾向闡明DIC出血機(jī)制消耗性凝血病去纖維蛋白綜合癥血管內(nèi)凝血-纖溶綜合癥確定了DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)ISTH關(guān)于DIC的定義1986我國首次提出了DIC的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、DIC的概述----DIC的認(rèn)識歷史18341865196119672001首次描述惡性疾患惡病

DIC的定義

國際血栓與止血學(xué)會（ISTH）于2001年對彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminatedintravascularcoagulation）進(jìn)行了定義：DIC是不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征，它既可由微血管體系受損而致，又可導(dǎo)致微血管體系受損，嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致多臟器功能衰竭。

Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327DIC的定義國際血栓與止血學(xué)會（ISTH(Porth,C.M.(2004)EssentialsofPathophysiology)&(Otto,S.(2001).OncologyNursing)強(qiáng)調(diào)微血管體系在DIC發(fā)生中的地位DIC為各危重疾病的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)，DIC終末損害多為器官功能衰竭DIC的纖溶屬繼發(fā)性

DIC的定義(Porth,C.M.(2004)Essentials外源性凝血途徑在DIC的發(fā)病中占主導(dǎo)地位還存在一些旁路激活凝血系統(tǒng)凝血酶的生成是DIC發(fā)病機(jī)制的中心關(guān)鍵環(huán)節(jié)

DIC的病理生理機(jī)制外源性凝血途徑在DIC的發(fā)病中占主導(dǎo)地位DIC的病理生理機(jī)制凝血酶活化是DIC病理過程的中心環(huán)節(jié)凝血酶生成滅活A(yù)T血小板聚集穩(wěn)定的纖維蛋白形成因子Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ激活因子V活性↑凝血酶凝血酶活化是DIC病理過程的中心環(huán)節(jié)凝血酶生成滅活A(yù)T血小板1、感染性疾病2、惡性腫瘤3、病理產(chǎn)科4、手術(shù)及創(chuàng)傷5、其他DIC的基礎(chǔ)疾病2007.5-2010.5我院112例DIC分析既往資料惡性腫瘤所占的比例呈上升趨勢1、感染性疾病DIC的基礎(chǔ)疾病2007.5-2010.5既

二、DIC的診斷及評價(jià)二、DIC的診斷及評價(jià)DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異最常見的表現(xiàn)有出血、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC的臨床表現(xiàn)

1882例DIC患者臨床表現(xiàn)分析出血休克栓塞意識障礙微血管病性溶血病例數(shù)（n）18296204371328發(fā)生率（%）97.232.923.27.00.4DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異出血是最常見的臨床表現(xiàn)

DIC的臨床表現(xiàn)出血是最常見DIC的臨床表現(xiàn)

DIC的臨床表現(xiàn)局部缺血是最早期的癥狀DIC的臨床表現(xiàn)局部缺血是微血管病性溶血微血管病性溶血破碎紅細(xì)胞微血管病性溶血微血管病性溶血微血栓形成微循環(huán)障礙器官功能衰竭

微血栓形成微血栓形成微血栓形成凝血因子消耗止血功能異常纖溶系統(tǒng)活化繼發(fā)纖溶亢進(jìn)凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）血小板計(jì)數(shù)（PLT）纖維蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝血因子Ⅷ：C活性纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）D-二聚體魚精蛋白付凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）

可溶性纖維蛋白單體（SF）

DIC常用的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)凝血因子消耗纖溶系統(tǒng)活化凝血酶原時(shí)間（PT）纖維蛋白降解產(chǎn)物

常用DIC診斷方法的敏感性及特異性常用DIC診斷方法的敏感DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值及意義

PLT敏感但非特異的指標(biāo)大約50%計(jì)數(shù)低于50×109/L單次PLT計(jì)數(shù)對診斷幫助不大，進(jìn)行性下降對診斷DIC更有價(jià)值

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）及D-二聚體

D-二聚體對診斷DIC更具特異性外傷、近期手術(shù)或靜脈血栓栓塞時(shí)兩者均會升高不宜作為單獨(dú)診斷DIC的指標(biāo)DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值及意義PLTPT和APTT

大約50%DIC患者PT和APTT正?；蚩s短PT和APTT正常并不能排除凝血系統(tǒng)的激活纖維蛋白原（Fbg）

敏感性低，為28%Fbg水平在高達(dá)57%DIC患者處于正常水平外周血涂片破碎紅細(xì)胞比例多低于10%既不特異也不敏感需排除其他血栓性微血管病

DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值及意義

PT和APTTDIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值及意義臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果動態(tài)觀察、綜合判斷單一的指標(biāo)診斷DIC的價(jià)值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)可能明顯改善DIC的診斷出現(xiàn)異常的概率血小板減少＞纖維蛋白降解產(chǎn)物增加＞PT延長＞APTT延長＞纖維蛋白原降低臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果動態(tài)觀察、綜合判斷確診DIC臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動態(tài)觀察綜合判斷基礎(chǔ)疾病纖溶系統(tǒng)活化證據(jù)臨床表現(xiàn)凝血因子消耗證據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查確診DIC臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基礎(chǔ)疾病纖溶系統(tǒng)臨床表現(xiàn)凝血因2001年國際血栓止血學(xué)會（ISTH）制定的DIC診斷積分系統(tǒng)顯性DIC：急性DIC、失代償性DIC非顯性DIC：慢性DIC、代償性DICDIC前期2001年國際血栓止血學(xué)會（ISTH）制定的DIC診斷積分系Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327

指標(biāo)狀態(tài)分值1.風(fēng)險(xiǎn)評估原發(fā)疾病有2

無不適用該標(biāo)準(zhǔn)2.申請凝血常規(guī)檢測3.凝血常規(guī)檢測記分

PLT(×109/L)>1000<1001<502PT(s)延長<3s0

延長3-6s1

延長>6s2SF/FDPs不升高0

中度升高#1

顯著升高#2FIB(g/L)>1.00<1.014.計(jì)算分值5.判斷標(biāo)準(zhǔn)分值≥5分.判為DIC;每天計(jì)算一次積分值分值＜5分.提示非顯性DIC;1-2天內(nèi)重復(fù)計(jì)分值

#各實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)具體情況和需要選擇合適的指標(biāo)和確定本室的升高程度判斷標(biāo)準(zhǔn)或界值顯性DIC積分系統(tǒng)（ISTH2001）Taylor,FB,etal.ThrombHaem中國DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)------2001年全國第八屆血栓與止血會議標(biāo)準(zhǔn)中國DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)------

1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)

①多發(fā)性出血傾向②不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克③多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全④抗凝治療有效一般診斷標(biāo)準(zhǔn)一般診斷標(biāo)準(zhǔn)3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常

①血小板低于100×109/L或進(jìn)行性下降。②纖維蛋白原＜1.5g/L或呈進(jìn)行性下降，或＞4.0g/L。③3P試驗(yàn)陽性或FDP＞20mg/L或D－二聚體水平升高（陽性）。④凝血酶原時(shí)間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)性變化或APTT延長10秒以上。⑤疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、因子Ⅷ：C及凝血，纖溶、血小板活化分子

標(biāo)記物測定。3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、血小板＜50×109/L或有兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（β-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纖維蛋白原＜1.0g/L3、血漿因子Ⅷ:C活性＜50％（必備）4、凝血酶原時(shí)間延長5s以上或呈動態(tài)性變化5、3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞60mg／L或D-二聚體水平升高肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)

白血病并發(fā)DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、血小板＜50×109/L或呈進(jìn)行性下降或血小板活化、代謝產(chǎn)物水平增高。2、血漿纖維蛋白原含量＜1.8g/L。3、血漿因子Ⅷ:C活性＜50％。4、凝血酶原時(shí)間延長5s以上或呈動態(tài)性變化。5、3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞60mg／L或D－二聚體水平升高。白血病并發(fā)DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)1、血基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：1、血小板＜100×109/L或呈進(jìn)行性下降。2、血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L，或進(jìn)行性下降。3、3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞20mg/L。4、凝血酶原時(shí)間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)性變化。5、外周血破碎紅細(xì)胞比例＞10%。6、血沉低于10mm/h。基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)有下列評價(jià)優(yōu)點(diǎn)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)性強(qiáng)敏感性、特異性高適用范圍廣缺點(diǎn)某些情況下對實(shí)驗(yàn)室檢查要求較高，不適用于我國基層醫(yī)院忽視了臨床表現(xiàn)對診斷的重要性優(yōu)點(diǎn)強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)的重要性實(shí)用性強(qiáng)，適用于我國基層醫(yī)院強(qiáng)調(diào)肝病與白血病在DIC診斷中的特殊性缺點(diǎn)對于非典型、慢性、早期的診斷仍然存在一定難度有待精確量化中國DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)2001DIC積分系統(tǒng)（ISTH

2001）制定一套既能早期診斷，又兼顧敏感性特異性與準(zhǔn)確性，科學(xué)性與實(shí)用性并存的DIC診斷系統(tǒng)

評價(jià)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)中國DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)2001DIC國內(nèi)DIC診斷積分方案（2009年蘇州血栓與止血會議）國內(nèi)DIC診斷積分方案（2009年蘇州血栓與止血會議）2007.5--2010.5我院1300例出凝血指標(biāo)異?；颊叻治?007.5--2010.5我院1300例出凝血指標(biāo)異常患者分析惡性腫瘤特別是血液腫瘤誘導(dǎo)的DIC比例升高2001年的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，容易漏診新的積分系統(tǒng)對于早期DIC能夠較好識別新積分系統(tǒng)的特異性、敏感性有待進(jìn)一步闡明驗(yàn)證分析惡性腫瘤特別是血液腫瘤誘導(dǎo)的DIC比例升高DIC診斷流程

患者有無導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病有無不能用原發(fā)病解釋的出血、栓塞及臟器功能衰竭等臨床表現(xiàn)完善DIC相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測有有根據(jù)診斷積分系統(tǒng)給予患者進(jìn)行評分積分達(dá)7分以上診斷DIC，進(jìn)一步進(jìn)行針對性診治不能診斷為DIC，臨床密切觀察積分小于5分臨床觀察臨床觀察5-7分無無疑診DIC，需動態(tài)觀察，重復(fù)檢查后重新評分DIC診斷流程患者有無導(dǎo)致DIC有無不能用原發(fā)病解釋的出血鑒別診斷

項(xiàng)目DIC重癥肝炎微循環(huán)衰竭 早、多見 晚、少見黃疸 輕、少見 重、極常見腎功能損傷 早、多見 晚、少見紅細(xì)胞破壞 多見（50%～90%） 罕見FⅧ：C 降低 正常血小板活化及代謝產(chǎn)物增加 多數(shù)正常FPA 明顯增加 正?；蜉p度增加D-dimer 增加 正常或輕度增加DIC與重癥肝炎的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷DIC與重癥肝炎的鑒別要點(diǎn)DIC與TTP鑒別要點(diǎn)

項(xiàng)目DIC血栓性血小板減少性紫癜（TTP）起病及病程多數(shù)急驟、病程短可急可緩、病程長微循環(huán)衰竭多見少見黃疸輕、少見極常見、較重FⅧ：C減少正常蛋白C含量及活性減低正常

FPA增加正常F1+2

增加正常D-dimer增加正常血栓性質(zhì)纖維蛋白血栓為主血小板血栓為主DIC與TTP鑒別要點(diǎn)項(xiàng)目小結(jié)DIC的診斷必須包括基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)三方面實(shí)驗(yàn)室依據(jù)應(yīng)包括凝血因子消耗和纖溶系統(tǒng)激活兩方面的證據(jù)

動態(tài)監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和臨床觀察至關(guān)重要

單一的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷DIC的價(jià)值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)可能明顯改善DIC的診斷小結(jié)DIC的診斷必須包括基礎(chǔ)疾病、臨床三、DIC的治療原則三、DIC的治療原則DIC的主要治療措施

積極治療DIC的基礎(chǔ)疾病抗凝治療替代治療抗纖溶治療溶栓治療對癥和支持治療DIC的主要治療措施積極治療DIC的基礎(chǔ)疾病（一）基礎(chǔ)疾病治療重癥感染：主張“重錘出擊”、“降階梯”和“搶先治療”的抗感染策略和原則病理產(chǎn)科：終止妊娠等急性白血?。篈PL使用ATRA、三氧化二砷“高白”者應(yīng)采用白細(xì)胞單采術(shù)或羥基脲將白細(xì)胞降至50×109/L以內(nèi)（一）基礎(chǔ)疾病治療重癥感染：主張“重錘出擊”、“降階梯”和DIC分期分層治療

消耗性低凝期

抗凝基礎(chǔ)上補(bǔ)充血小板和凝血因子

彌散性微血栓形成期以抗凝為主不宜單純補(bǔ)充血小板和凝血因子不宜抑制纖溶

繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期

補(bǔ)充血小板和凝血因子適量應(yīng)用抗纖溶藥物早期中期晚期DIC分期分層治療消耗性低凝期彌散性微血栓形成期近年來，有人對肝素等抗凝治療DIC是否有效提出了懷疑。Carrigen等認(rèn)為肝素治療并不能終止DIC病理過程，降低死亡率，反而有加重出血的可能。

Mant等47例分析亦認(rèn)為肝素治療并不能降低DIC死亡率。

同濟(jì)醫(yī)大血研所抗凝組有效率71.6%非抗凝組有效率41.5%（二）抗凝治療近年來，有人對肝素等抗凝治療DIC是否有效提出了懷疑肝素治療適應(yīng)癥DIC早期，血液處于高凝血狀態(tài)血小板和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不明顯敗血癥：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治療可預(yù)防DIC的發(fā)生、發(fā)展肝素治療適應(yīng)癥DIC早期，血液處于高凝血狀態(tài)肝素治療的原則選擇性應(yīng)用早期應(yīng)用小劑量：首次標(biāo)準(zhǔn)肝素5000U，隨后每6～8h2500U，根據(jù)病情連續(xù)使用3～5d優(yōu)化給藥途徑：皮下注射替代靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注盡可能使用低分子量肝素肝素治療的原則選擇性應(yīng)用由標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解或分離出的低分子碎片，分子量在3000~6000道爾頓之間，用法：診斷DIC時(shí)，5000IU皮下注射qd或q12h

優(yōu)點(diǎn)：（1）抗因子Ⅹa作用更強(qiáng)，其抗因子Ⅹa與抗凝血酶活性之比例為4:1，而標(biāo)準(zhǔn)肝素為1:1（2）較少誘發(fā)血小板減少及功能障礙（3）用量較小，對AT的依賴性較低，且不誘發(fā)AT水平下降，此點(diǎn)在DIC治療中特別具有重要意義。

低分子量肝素（LMWH）由標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解或分離出的低分子碎片，分子量在3000~600

（4）皮下注射吸收率高達(dá)90%，(標(biāo)準(zhǔn)肝素＜50%)，抗因子Ⅹa作用可持續(xù)24小時(shí)(標(biāo)準(zhǔn)肝素0.68小時(shí))，每日皮下注射一次即可滿足抗凝治療需要，用藥方便。（5）促內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA作用強(qiáng)，促纖溶活性高于標(biāo)準(zhǔn)肝素，此對早、中期DIC治療有利。（6）與內(nèi)皮細(xì)胞的親和力較弱，誘發(fā)HITT者較標(biāo)準(zhǔn)肝素少。（7）與魚精蛋白結(jié)合速度較快，且結(jié)合后仍保持其抗因子Ⅹa之活性。（8）尚未見引起骨質(zhì)疏松之報(bào)道。（4）皮下注射吸收率高達(dá)90%，(標(biāo)準(zhǔn)肝素＜50%)，抗

低分子肝素、標(biāo)準(zhǔn)肝素治療DIC療效與副反應(yīng)比較

組別有效率（%）出血并發(fā)癥（%）血小板減少（%）低分子肝素組74.63.54.7N=38標(biāo)準(zhǔn)肝素組66.211.810.6N=36低分子肝素、標(biāo)準(zhǔn)肝素治療DIC療效與副反應(yīng)比較其他抗凝及抗血小板藥物

（1）復(fù)方丹參注射液可單獨(dú)應(yīng)用或與肝素聯(lián)合應(yīng)用，具有療效肯定、無須嚴(yán)密血液監(jiān)護(hù)等優(yōu)點(diǎn)。（2）低分子右旋糖酐有輔助治療價(jià)值。（3）基因重組水蛭素高致出血風(fēng)險(xiǎn)，尚未開展隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)

其他抗凝及抗血小板藥物（1）復(fù)方丹參注射液可單獨(dú)應(yīng)用或原則：1.替代治療一般應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行

2.不宜用在DIC發(fā)生的早期和高凝階段

3.以控制出血為主要目的，不宜過量使用（三）替代治療原則：（三）替代治療新鮮血漿：是DIC患者較理想的凝血因子的補(bǔ)充制劑，還有助于糾正休克和微循環(huán)血小板：PLT低于20×109/L或疑重要臟器出血時(shí)補(bǔ)充，維持PLT計(jì)數(shù)大于30-50×109/L冷沉淀或纖維蛋白原：有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者輸注，維持Fbg含量達(dá)到1.0g/L以上凝血酶原復(fù)合物：具有容量小的優(yōu)點(diǎn)，但缺少因子Ⅴ，有發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用新鮮血漿：是DIC患者較理想的凝血因子的補(bǔ)充制劑，還有助于糾適用于：（1）DIC基礎(chǔ)疾病，誘因已控制或去除（2）有明顯纖溶亢進(jìn)，臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù)（3）DIC