慢性缺血性心臟病臨床路徑

慢性缺血性心臟病臨床途徑（一）合用對象。第一診療為慢性缺血性心臟?。↖CD-10:I25.0-I25.9）。不涉及：心血管病NOS（I51.6）,先天性冠狀（動脈）動脈瘤（Q24.5）。行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，）及ACC/AHA與ESC有關(guān)指南。1.臨床發(fā)作特點：穩(wěn)定性心絞痛：體現(xiàn)為胸痛及運動耐量下降。A部位：常位于胸骨后或左前胸，范疇常不局限，能夠放射到頸部，眼部，頜部，上腹部，肩背部，左臂，左手指側(cè)，以及其它部位，每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的；B性質(zhì)：常呈緊縮感，絞榨感，壓迫感，燒灼感，胸憋，胸悶或有窒息感，沉重感，有的患者只訴胸部不適，主觀感覺個體差別較大。C持續(xù)時間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，普通不會超出10分鐘。D誘發(fā)因素及緩和方式：發(fā)作與體力活動或情緒激動有關(guān)，休息即可緩和。舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)快速緩和。慢性穩(wěn)定型心絞痛時，疼痛發(fā)作的誘因，次數(shù)，程度，持續(xù)時間及緩和方式普通在較長時間內(nèi)（＞3個月）大致不變。陳舊性心肌梗死：過去有心電圖或其它特殊檢查診療的心肌梗死，但近期沒有癥狀。2.心電圖體現(xiàn)：靜息心電圖普通正常，當胸痛伴ST-T波變化符合心肌缺血時，有助于心絞痛診療。極量或亞極量運動實驗（平板或踏車）有助于明確診療。并可進行危險分層。3.心肌損傷標記物/輔助檢查：心肌損傷標記物不升高。4.負荷超聲心動圖和核素心肌顯像靜脈推注或滴注藥品行負荷超聲心動圖和核素心肌顯像。重要體現(xiàn)為病變冠狀動脈供血區(qū)域的心室壁節(jié)段活動異常（超聲心動圖）或缺血區(qū)心肌放射性核素攝取減低。5.CT和磁共振顯像CT造影，特別應(yīng)用64排或以上CT時，能較清晰顯示冠狀動脈近段的解剖，對冠狀動脈病變的陰性預測價值較高，但對狹窄病變及程度的判斷仍有一定的程度，與否作為冠心病的篩選工具尚未定論。磁共振顯像在冠狀動脈病變檢出中的作用有待進一步研究。6.冠狀動脈造影和腔內(nèi)影像學檢查。冠狀動脈造影能夠明確冠狀動脈病變的存在及嚴重程度，也有助于治療決策的選擇和預后的判斷。對糖尿病，＞65歲老年患者,＞55歲女性的胸痛患者冠狀動脈造影更有價值。冠脈腔內(nèi)影像學檢查能夠精確測定冠狀動脈內(nèi)徑，管壁構(gòu)造，斑塊性質(zhì)，指導介入治療的操作和療效評定，但不作首選的檢查辦法。7.臨床類型：（1）動脈硬化性心臟?。?）穩(wěn)定性心絞痛（3）陳舊性心肌梗死：過去有心電圖或其它特殊檢查診療的心肌梗死，但近期沒有癥狀。（4）心臟動脈瘤（5）冠狀動脈動脈瘤:冠狀動脈動靜脈瘺，后天性。不涉及：先天性冠狀（動脈）動脈瘤（Q24.5）（6）缺血性心肌?。?）無癥狀心肌缺血（8）其它類型的慢性缺血性心臟?。涸贗21-I22和I24.-中特指為慢性的任何狀況，或注明自發(fā)病起持續(xù)時間超出四周(超出28天）I21急性心肌梗死涉及：心肌梗死特指為急性或注明自發(fā)病起時間為4周(28天）或更短I22隨即性心肌梗死涉及：復發(fā)性心肌梗死I24冠狀動脈血栓形成，未造成心肌梗死冠狀(動脈）(靜脈）：·栓塞·閉塞未造成心肌梗死·血栓栓塞（9）未特指的慢性缺血性心臟病：缺血性心臟?。裕㎞OS（三）進入途徑原則。1.第一診療必須符合慢性缺血性心臟?。↖CD-10:I25）2.除外不穩(wěn)定心絞痛，急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其它非心血管疾病，但在住院期間不需特殊解決（檢查和治療），也不影響第一診療時，能夠進入途徑。（四）原則住院日。原則住院日為7-10天（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；（2）肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部影像學檢查、心電圖、24h動態(tài)心電圖、超聲心動圖。2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、紅細胞沉降率、C-反映蛋白或高敏C-反映蛋白；（2）心臟負荷實驗；（3）心肌缺血評定（低危、非急診血運重建患者）。（六）治療方案的選擇。根據(jù)《\t":10000/pc/cp/_blank"慢性穩(wěn)定性心絞痛診療與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，）及ACC/AHA與ESC有關(guān)指南1.危險度分層：根據(jù)臨床評定、對負荷實驗的反映（\t":10000/pc/cp/_blank"Duke活動平板評分）、左心室功效及冠狀動脈造影顯示的病變狀況綜合判斷。2.基礎(chǔ)藥品治療：抗心肌缺血藥品、抗血小板藥品、調(diào)脂藥品。（1）抗血小板：阿司匹林可減少心肌梗死，腦卒中或心血管性死亡的風險，最佳劑量范疇為75－150mg/d,氯吡格雷重要用于PCI后，及阿司匹林有禁忌證患者。（2）調(diào)脂治療：早期應(yīng)用他汀類降脂藥（3）ACEI：合并糖尿病，心力衰竭或左心室收縮功效不全的高?；颊邚腁CEI治療獲益大，但低?；颊攉@益可能較小，不能耐受者可應(yīng)用ARB藥品。（4）β受體阻滯劑：可減少心肌梗死后患者的死亡率，無禁忌癥者應(yīng)常規(guī)口服（5）PCI治療:充足藥品治療仍有嚴重心絞痛癥狀，或重要血管嚴重狹窄的患者。（6）其它藥品：隨著疾病的治療藥品等。3.冠狀動脈造影檢查：適應(yīng)證為：（1）嚴重心絞痛（\t":10000/pc/cp/_blank"CCS分級3級或以上者），特別是藥品治療不能緩和癥狀者；（2）經(jīng)無開辦法評價為高?；颊撸ú还苄慕g痛嚴重程度）；（3）心臟停搏存活者；（4）有嚴重室性心律失常的患者；（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中檔或嚴重的心絞痛復發(fā)；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分數(shù)明顯減低的心絞痛患者。4.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對藥品難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈介入治療（涉及藥品洗脫支架）。對相對高?；颊吆投嘀а懿∽兊幕颊?，PCI緩和臨床癥狀更為明顯，但生存率獲益還不明確。對低危患者，藥品治療在減少缺血事件和改善生存率方面與PCI同樣有效。5.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：糖尿病伴多支血管復雜病變、嚴重左心功效不全和無保護左主干病變者，CABG療效優(yōu)于PCI。6.改善不良生活方式，控制危險因素。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機?？咕幤肥褂茫喊凑铡禱t":10000/pc/cp/_blank"抗菌藥品臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第2－4天（如需要進行手術(shù)）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。6.必要時，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護病房。（九）術(shù)后恢復恢復3～5天。1.介入術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖。必要時根據(jù)病情檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌損傷標志物、糞便常規(guī)+隱血、肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血糖、凝血功效、超聲心動圖、胸部X線片、血氣分析等。2.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和解決并發(fā)癥。3.繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血狀況。（十）出院原則。