ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議一項基于患者和專家調研的報告

動脈粥樣硬化是指動脈壁形成脂質斑片狀沉積物，導致動脈壁增厚變硬、血管腔狹窄，最后致使血流量減少或阻塞血液流出的一種疾病1。以動脈粥樣硬化性心血管疾病在我國，心腦血管疾病是重大健康問題，患者規(guī)模龐大，是國民首位死因和主要疾病負擔4。健康中國行動（2019—2030年）指出心腦血管疾病具有高患病率、高致殘率、高復發(fā)率和高死亡率的特點，為政府、社會、個人帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。目前全國現(xiàn)血脂異常是動脈粥樣硬化的最主要的風險因素之一，而在血脂中，低密度脂蛋白膽固醇缺乏體力活動、不健康飲食習慣等是心腦血管疾病主要的危險因素。這些危險因素在低齡、低收入的群體中快速增長，且出現(xiàn)個體聚集趨勢。中國18歲及以上居民高血壓患目前，藥物治療是ASCVD患者采用的主要降脂治療手段。他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、以及PCSK9抑制劑是臨床上常用的三種降脂藥物8。通常來說，他汀類藥物是首選的降脂藥物，在LDL-C無法達標的情況下，會聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑等其他藥物使用，若仍無法達標，則會加用PCSK9抑制劑從而進一步有效降低LDL-C水平9。脂肪線正常動脈血栓梗死動脈粥脂肪線正常動脈血栓梗死樣硬化22ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議33我國的血脂異常情況在近幾十年有較大變化，血脂水平出現(xiàn)明顯的上升趨勢。成年人的血脂異?；疾÷蔬_到四成，明顯高出同為“三高”的高血壓和糖尿病。然而，雖血脂異常的患病率更高，但居民對血脂異常的知曉率卻處于較低水平，35歲及以上成年患者僅有不足二成知道自己患有血脂異常。在不知情的情況下，患者不會通過健康生活干預用藥可及性仍是患者最為重視也最希望提升的訴求，涉及藥物的“可獲得性”與“可負40%35%30%20%0%40%40%40%34%20102012200220102012藥物集中在一二線城市的三甲醫(yī)院，患者尚無法在基層開藥配備了PCSK9的醫(yī)療機構，多為省會城市和其他一二線城市，在地域分布上更多位于東南沿海城市。非省會城市或低線城市的患者，在當?shù)鼗蛑苓叧鞘嗅t(yī)院門診獲取藥物明顯面臨著較大困難，需要在藥店自費或者異地購買/開藥。而在高線城市，雖然患者可以在部分醫(yī)療機構獲取藥物，但是配備了藥物的基本都是三甲醫(yī)院，患者不能在基層醫(yī)療機構或者就近藥店購買/開藥。44ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議55門診慢病政策參差不齊，雙通道落地情況不理想目前，已有24個省市自治區(qū)把冠心病列入門診慢特病管理，通過不設置起付線、提高報銷比例、調整最高支付限額等方式提升保障待遇。然而，部分統(tǒng)籌地區(qū)尚未把冠心病但江蘇、內蒙等非省級統(tǒng)籌地區(qū)的患者相關報銷待遇較差，亟需通過門診慢特病管理提別統(tǒng)籌地區(qū)將高脂血癥納入了門診慢病管理。因此ASCVD的門診保障水平明顯低于糖尿病和高血壓患者。此外，雖然目前大部分省份都發(fā)布了國談雙通道/門診統(tǒng)籌定點藥·聯(lián)合降脂實踐不足，血脂管理效率較低因為用藥方案不匹配而導致血脂管理效率降低，是不少ASCVD患者在病程中曾普遍經(jīng)歷的情況。較多臨床醫(yī)生不了解他汀類藥物以外的降脂藥物或聯(lián)合降脂方案，因而未能根據(jù)患者的具體情況有針對性地開具處方，致使患者LDL-C達標情況不理想?！す娙狈ο嚓P認知，多數(shù)ASCVD患者未開展降脂治療ASCVD當前的科普宣教較少，患者群體內自發(fā)的提問交流與互動也較少，因而我國公眾對于ASCVD也缺乏了解，僅能將其模糊歸為心臟病。相關患者對疾病發(fā)病原理和長期管理的了解也不深，不理解血脂管理對抑制疾病進展的重要性。除了一些超高危的患者經(jīng)醫(yī)師指導開展了藥物降脂治療外，仍有較多患者尚未使用降脂藥物或通過嚴格6.8%14.5%·接受降脂治療的患者用藥依從性較差部分已開始使用他汀、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑等藥物協(xié)助控制血脂的患者用藥依從性較差。這其中主要原因是患者對血脂管理目標沒有明確的認識，同時也未意識到血脂水平會受到季節(jié)、飲食、睡眠等因素影響而波動，因而在自66ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議77·發(fā)揮基層作用，積極實施“三高共管”發(fā)病、死亡危險因素的協(xié)同管理，建立起新型慢病管理體系。將ASCVD患者的血脂管理轉移至基層進行，不僅方便了患者，尤其是存在行動困難的老年患者，減輕就診開藥對患者正常生活的影響，同時也有利于分級診療的開展。建議將更多創(chuàng)新作用機制、臨床療效確切且經(jīng)濟性高的新型降脂藥物納入基本藥物目錄，為基層醫(yī)療機構和三線及以·完善ASCVD和高血脂癥門診保障雖我國已有24個省市自治區(qū)把冠心病列入門診慢特病管理，但僅有7個統(tǒng)籌地區(qū)將高脂血癥納入了門慢管理。由于ASCVD患者通常患有多種合并癥且需要長期用藥，其門年我國基本醫(yī)?；鹩糜谛哪X血管疾病住院服務與門診服務比例接近3:1，而以經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）國家為例，其成員國20%-50%的治療費用發(fā)生在門診服務及調整報銷比例和允許疊加報銷等方式進一步提升保障水平；而尚未納入的地區(qū)，可以加快將ASCVD相關病種納入門診慢病保障，通過提升門診保障水平控制疾病進展，改善另外，我國心血管疾病的發(fā)病率及死亡率持續(xù)上升的最主要原因之一是心血管危險因素將血脂篩查和管理納入國家和地方基本公共衛(wèi)生服務項目，提升心腦血管疾病的防控效·提升國談藥物的用藥可及過去幾年，一些新型降血脂藥物如PCSK9抑制劑等通過國談降價并納入了國家基本醫(yī)通道”為由延遲或不考慮談判藥品進院。建議各地醫(yī)保和衛(wèi)生部門協(xié)作督導醫(yī)療機構進一步落實國談藥品配備要求；不得以用藥目錄數(shù)量、是否納入“雙通道”，“藥占比”等原因限制創(chuàng)新藥品入院。另外，建議在國談藥品納入目錄一段時間后，逐步放寬非特88ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議99·加強患者隨訪要做好患者的院外管理，首先要明確患者出院后再發(fā)心血管事件風險危險分層，故出院前的風險評估非常重要。隨訪的建立和維持有賴于患者良好的依從性，患者的依從性又受到多方面因素的影響。提高患者依從性的一個重要時機就是患者住院期間。所以在患2）幫助患者樹立堅持服藥、改善生活方式總而言之，患者院外隨訪管理并不是從患者出院時開始，而是在住院期間就要幫助患者建立長期隨訪管理的概念。及早介入有利于提高患者的依從性，也能使醫(yī)療資源得到最大程度合理利用。不同危險分層的患者血脂管理的目標值不一樣，應針對不同情況調整降脂治療的策略。尤其對于超高?；颊?，如基線LDL-C水平較高13的患者，需要更早相關臨床醫(yī)師包括基層醫(yī)生需要加強對于ASCVD患者血脂管理重要性和血脂達標策略的認識，參考2023年更新的《中國血脂管理指南》提升專業(yè)能力。建議醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或心血管專業(yè)的區(qū)域醫(yī)療中心對下級醫(yī)院和區(qū)域內的相關臨床醫(yī)生開展培訓，普及·提高降膽固醇藥物的··知曉率·治療率·控制率·開展ASCVD患者和高危人群教育義診、宣傳窗海報教育等常規(guī)的科普活動時，需要納入ASCVD的相關內容。除針對科普，在未來的健康中國行動相關活動中，幫助公眾和高危人群了解和重視血脂健康，按時進行血脂檢測。醫(yī)生需要在診療階段對入院的高危ASCVD患者進行血脂達標的教育，在出院后階段也需要加強相關的患者管理。建議相關管理機構激勵和監(jiān)督醫(yī)護人員·遵循醫(yī)囑服藥，對LDL-C進行長期管理為了保護心腦血管，因而不能隨意停藥。若自行減少藥量或擅自停藥，可能導致低密度·定期進行血脂檢測與復查為了觀察是否達到降脂目標值，是否需要調整用藥，以及是否出現(xiàn)藥物不良反應，ASCVD患者需要遵循醫(yī)囑，定期前往醫(yī)療機構驗血進行血脂水平的復查：首次服用降ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議·踐行健康的生活方式薯類等膳食纖維豐富的食物?；颊咭残枰m量增加新鮮的水果蔬菜攝入，并通過食用脂肪含量較低的魚蝦、去皮禽肉、瘦肉、脫脂或低脂牛奶、豆制品等方式，確保蛋白質攝入充足。不建議患者采取完全素食的飲食結構，長期素食可能會導致營養(yǎng)不均衡甚至營養(yǎng)不ASCVD患者需要保持平穩(wěn)及健康的體重范圍，并適量運動。在確認運動的安全性并根據(jù)自身承受力循序漸進逐步提升運動強度后，患者可以通過每周5～7次30分鐘左右的體育鍛煉或身體活動來有效避免吸入二手煙，同時限制飲酒，盡可能戒酒，從而更好地管ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議動脈粥樣硬化性心血管疾病是我國的主要死因之一，而高血脂是引發(fā)ASCVD的主要風險因素。然而，近年來我國的血脂異?；疾÷什粩嗌仙珹SCVD患者的血脂管理情況根據(jù)“健康中國2030”規(guī)劃綱要中“心腦血管疾病防治行動”的目標：到2022年和2030年，心腦血管疾病死亡率分別下降到209.7/10萬及以感謝所有為本次調研分享專業(yè)意見和給予指導的專家，他們是全球患者準入聯(lián)盟康中國觀察》雜志副社長王永進，北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文教授，北京大學第三醫(yī)院心內科主任崔鳴教授，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內科一病房副主任于江波教授，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院心血管內科主任楊巍教授，天津市人從行動的具體目標來看，我國ASCVD患者的血脂管理在用藥可及性、患者的認知和疾病管理方面都有較大優(yōu)化空間，需要通過有關部門、臨床醫(yī)生和患者的共同努力來進一同時，要繼續(xù)加快落地“三高共管”政策，倡導全民健康生活方式，深化心腦血管疾病醫(yī)防融合，提升創(chuàng)新藥物的可及性，助力實現(xiàn)健康中國“心腦血管疾病防治行動”ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議1AmericanHeartAssociation.WhatisAtherosclerosis?/en/health-topics/2中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會.中國血脂管理指南（2023年）[J].中華心血管病雜志,2023,4國家心血管病中心.中國心血管病報告2017[M].北京:中國大百科全書出版社,2018．中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會.中國血脂管理指南（2023年）[J].中華心血管病雜志,2023,58中華醫(yī)學會心血管病學分會,中國康復醫(yī)學會心臟預防與康復專業(yè)委員會,中國老年學和老年醫(yī)學會心臟專