精神障礙診療規(guī)范其他應激障礙

精神障礙診療規(guī)范（年版）-其它應激障礙其它應激障礙重要涉及延長哀傷障礙、反映性依戀障礙、去克制性社會參加障礙，以及涉及適應樣障礙和持續(xù)性復雜居喪障礙在內(nèi)的其它特定的創(chuàng)傷及應激有關障礙。一、延長哀傷障礙延長哀傷障礙（prolongedgriefdisorder，PGD）是指喪失親人之后持續(xù)的哀傷反映，持續(xù)往往超出6個月，且難以隨著時間的推移而得到緩和。延長哀傷障礙的高?；疾∪后w涉及女性、老年人、文化程度低者、家庭收入低下者及非優(yōu)勢種族者。另外，有流產(chǎn)史、小朋友期分離焦慮、童年虐待、父母離世、與逝者關系親密、對逝者過分情感依賴、不安全的依戀關系、暴力性的致死事件、對親人的逝世缺少心理準備、缺少有效的社會支持等因素都會增加個體患延長哀傷障礙的風險。延長哀傷障礙的臨床特性是以喪親事件為中心的、持續(xù)性的、極度的痛苦體驗。首先患者對逝者過分追憶，體現(xiàn)為患者常沉醉在對逝者的緬懷之中，不肯接受逝者已逝的現(xiàn)狀，仍舊幻想著重新相聚?；颊邔εc逝者有關的事物過分敏感，故意識地避免與已逝者有關的事物，對親人的離世可能存在過分自責。另首先患者難以進行正常的生活，體現(xiàn)為找不到生活中的自我定位，也不肯接受生活中新的角色，難以再次相信別人?；颊吲c外界隔離、疏遠，不會接受別人的協(xié)助，或是與別人建立親密關系。另外，患者還會體現(xiàn)為情感麻木，存在孤單的感受，對將來的生活不抱有但愿，個人的社會功效受到明顯影響，生活質(zhì)量嚴重受損等。根據(jù)DSM-5診療原則，延長哀傷障礙的診療要點：親近的人離世。每天都想念逝者，或是達成了病態(tài)的程度。每天都有5個及以上下述癥狀，或癥狀程度達成病態(tài)：①自我定位混亂，或是自我感知下降；②難以接受親人離世的事實；③避免接觸能夠讓人想起逝者的事物；④在親人離世后難以再相信別人；⑤對親人的離世感到痛苦或是憤怒；⑥自己的生活難以步入正軌（如結交新的朋友，培養(yǎng)愛好愛好等）；⑦在親人離世后變得情感麻木；⑧在親人離世后覺得生活不盡人意、空虛或是生活無意義；⑨對親人的離世感到驚恐失措、茫然或是震驚。癥狀持續(xù)的時間最少在親人離世后的6個月以上。上述癥狀造成了有臨床意義的社交、職業(yè)或其它重要領域的功效受損。上述癥狀無法用重性抑郁障礙、廣泛性焦慮障礙或創(chuàng)傷后應激障礙等疾病加以解釋。延長哀傷障礙的治療涉及藥品治療和心理治療。研究表明，SSRI和三環(huán)類抗抑郁藥可能有助于改善延長哀傷障礙癥狀?；诎恼J知行為治療被認為可減輕延長哀傷障礙的癥狀，其內(nèi)容重要涉及接受親人離世的事實和重新開始新的生活。二、反映性依戀障礙反映性依戀障礙（reactiveattachmentdisorder，RAD）是指由于生命早期被無視或虐待，基本情感需要不能得到滿足，使得患兒不能與父母或者照顧者建立起健康的依戀關系，從而體現(xiàn)為社會關系形式的持續(xù)異常，伴有對應的情緒障礙，并與環(huán)境變化有關為重要體現(xiàn)的一組綜合征。嚴重的被無視是反映性依戀障礙唯一已知的風險因素。另外，住在孤兒院或托兒所、經(jīng)常更換寄養(yǎng)家庭或照顧者、父母有嚴重的精神問題、犯罪行為或物質(zhì)濫用以致不能推行父母職責，由于住院而長久和父母或其它照顧者分離等因素也可能增加反映性依戀障礙的患病風險。反映性依戀障礙的臨床體現(xiàn)能夠在嬰兒期即出現(xiàn)。在9個月到5歲之間重要體現(xiàn)為存在該年紀段的小朋友沒有或僅有不超出最低程度的依戀行為，同時存在與之有關的情緒化異常行為，如不明因素的退縮、恐懼、悲哀或者煩躁，不去謀求安慰或者對旁人的安慰沒有反映，基本無笑容，親密關注別人但不參加社交活動，不會去謀求支持或協(xié)助，在將要被抱起時不會主動伸手，沒有愛好玩捉迷藏或其它互動游戲。根據(jù)DSM-5診療原則，反映性依戀障礙的診療要點：對成人照顧者體現(xiàn)為情感退縮式的行為模式，即當感覺痛苦時，小朋友不會謀求照顧者的安慰，同時，他們對照顧者的安慰也基本沒有反映。持續(xù)性的社交和情緒障礙，涉及下列列出的兩到三種狀況：對別人極少有社交性的或情感回應；有限的正性情感；在與照顧者的互動中，體現(xiàn)出無法解釋的煩躁、悲哀或恐懼。曾經(jīng)歷過一種極端的不被滿足的照顧模式：社會無視，體現(xiàn)為持續(xù)性的缺少由照顧者提供的安慰、激勵和愛慕等基本情感需求；或者由于重復變換重要照顧者造成沒有機會建立穩(wěn)定的依戀關系；或者成長在特定環(huán)境下，如小朋友多、照顧者少的特殊機構，以至于沒有機會建立依戀關系。小朋友的異常體現(xiàn)是由于上述照顧模式造成的，并且不符合孤單癥譜系障礙的診療原則。小朋友的發(fā)育年紀最少為9個月。病程最少持續(xù)12個月。反映性依戀障礙的治療重點在于讓小朋友遠離不良的養(yǎng)育環(huán)境，接受悉心照顧，建立起小朋友與照顧者之間良好的互動關系。反映性依戀障礙治療辦法以心理治療為主。采用的方式普通是非構造化的，能夠使用游戲、語言和身體接觸來增進父母和孩子的互動，引導他們學會解決和轉(zhuǎn)化負性情緒，協(xié)助解決心理沖突，教會他們?nèi)绾误w現(xiàn)感受。在增加親子互動的過程中需要協(xié)助照顧者察覺、認識小朋友的情緒體驗，并把這種情緒體驗與照顧者的情緒體驗重建聯(lián)系。三、去克制性社會參加障礙去克制性社會參加障礙（disinhibitedsocialengagementdisorder，DSED）常起病于5歲之前，與生命早期的被無視有關，其核心體現(xiàn)為超出了社會預期的、親疏不分的社交行為模式。去克制性社會參加障礙的評定需要建立在小朋友與重要照護者關系的背景下直接觀察小朋友?；加腥タ酥菩陨鐣⒓诱系K的小朋友無法區(qū)別依戀對象，很樂意離開照護者，毫不猶豫地陪伴或“離開”陌生人。普通含有侵入性，缺少適宜的社交和身體界限，并且在情感上“過于聰穎”，謀求關注。他們的“和諧”經(jīng)常被照護者描述為不舒適，謀求關注有時涉及攻擊性行為。根據(jù)DSM-5診療原則，去克制性社會參加障礙的診療要點：小朋友主動與陌生成人親近和互動的行為模式，最少涉及下列兩種狀況：①在與陌生成人親近和互動的過程中極少或一點都不害羞；②自來熟的言語或肢體接觸；③小朋友冒險離開再回來時極少或完全不和成人照顧者打招呼；④能夠心甘情愿地跟著陌生成年人走，極少猶豫或一點都不猶豫。上述行為并不只是一時沖動，而是去克制性的社交行為模式。曾經(jīng)歷過一種極端的不被滿足的照顧模式：①社會無視，體現(xiàn)為持續(xù)性的缺少由照顧者提供的安慰、激勵和愛慕等基本情感需求；②由于重復變換重要照顧者造成沒有機會建立穩(wěn)定的依戀關系；③或者成長在特定環(huán)境下，如小朋友多、照顧者少的機構，以至于沒有機會建立依戀關系。小朋友的異常體現(xiàn)是由于上述照顧模式造成的。小朋友的發(fā)育年紀最少為9個月。病程最少持續(xù)12個月。心理治療是干預去克制性社會參加障礙的最有效的辦法。治療目的是增進小朋友的多感官體驗、增加交流，讓小朋友學習社交技巧、感受情緒并進行自我探索等。重要治療辦法涉及游戲療法和創(chuàng)作性藝術療法。對有攻擊性和對立違抗行為的小朋友，可能需要行為矯正治療。四、其它特定的創(chuàng)傷及應激有關障礙其它特定的創(chuàng)傷及應激有關障礙合用于臨床體現(xiàn)含有創(chuàng)傷及應激有關障礙的典型癥狀，且引發(fā)明顯痛苦或造成社交、職業(yè)或其它重要方面的損害，但未能符合創(chuàng)傷及應激有關障礙的任一種疾病的診療原則。重要涉及下列兩種狀況：①適應樣障礙：癥狀出現(xiàn)在應激源后3個月以上，伴癥狀的延遲發(fā)作；或者是伴超出6個月的過長病程，且無過長時間的應激源。②持續(xù)性復雜居喪障礙：以嚴重和持續(xù)的悲哀和哀傷反映為特性，持續(xù)性復雜的居喪障礙只有在與喪痛者有親密關系的人死亡12個月（或小朋友為6個月）以上才干診療。以心理治療為主，涉及認知行為治療、催眠