特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則本標(biāo)準(zhǔn)用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等。1.1為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。1.1.1斷核醫(yī)學(xué)活動應(yīng)符合ＧＢＺ120-2006《臨床核醫(yī)C1.1.1.C.1開展診斷核醫(yī)學(xué)（包括臟器或組織影像學(xué)檢查、臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）項目經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。1.1.1.C.2對工作場所的分級和分區(qū)、放射防護(hù)、放射性物質(zhì)貯存和操作、輻射監(jiān)測及放射性廢物處理符合臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)國家標(biāo)準(zhǔn)要求。1.1.1.C.3具有省級環(huán)境保護(hù)部門的環(huán)境保護(hù)檢測與合格文件。1.1.1.C.4所有診療活動均應(yīng)符合醫(yī)院感染管理的要求。1.1.1.C.5對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。B1.1.1.B.1主管部門對執(zhí)業(yè)資質(zhì)、場所劃分及放射物質(zhì)的管理情況，人員培訓(xùn)效果有檢查，對存在問題有改進(jìn)建議。A1.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，放射管理相關(guān)制度落實到位，執(zhí)業(yè)資質(zhì)、場所及放射物質(zhì)、人員等管理規(guī)范，符合國家標(biāo)準(zhǔn)。1.1.2分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制規(guī)定及書面質(zhì)量控制流程。*C1.1.2.C.1依照臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制相關(guān)規(guī)定，制定放射性分析管理制度及程序；有保證使用放射性同位素時患者和工作人員安全的措施。1.1.2.C.2有書面質(zhì)量控制流程：包括背景計數(shù)，儀器校準(zhǔn)，污染排除的安全檢測，處理放射性核素，處理放射活性的垃圾，放置放射活性的材料，監(jiān)測放射區(qū)域等。1.1.2.C.3相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求。B1.1.2.B.1主管部門對放射分析程序及質(zhì)量控制流程管理規(guī)定落實情況有檢查、問題分析及反饋，有改進(jìn)建議。A1.1.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，放射性同位素相關(guān)管理制度有效落實，無患者和工作人員不安全事件。1.2體內(nèi)檢測的實驗室須使用合適的質(zhì)量控制方法，并檢查設(shè)備性能。1.2.1測的實驗室須使用合適的質(zhì)量控制方法，并檢查*C1.2.1.C.1實驗室須保留放射性核素和放射性藥物從進(jìn)入實驗室到投藥和最后被銷毀的全程記錄：提供部門記錄的文件，注明放射性核素的標(biāo)識、收到日期、接收方法、活性、儲存、制備、處理、容器的性質(zhì)、投藥日期、銷毀的情況。1.2.1.C.2根據(jù)廠家的規(guī)定制備放射性藥物，給藥之前核對放射性核素種類和劑量的驗證結(jié)果。1.2.1.C.3利用放射源標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備性能，使這些放射源與患者診斷中使用的放射性核素具有相同的能量。1.2.1.C.4相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。B1.2.1.B.1主管部門對體內(nèi)檢查項目的放射性核素實施全程管理，對存在問題有檢查、問題分析，有改進(jìn)建議。A1.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，放射性核素和放射性藥物全程管理工作規(guī)范，相關(guān)制度落實到位。1.31.3.1查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人C1.3.1.C.1特殊檢查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合環(huán)境保護(hù)與人員防護(hù)規(guī)定，嚴(yán)格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域。1.3.1.C.2特殊檢查所用設(shè)備、儀器、藥品必須符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)驗證合格后方能使用，以保證檢查質(zhì)量和患者安全。1.3.1.C.3對特殊檢查室工作人員有相關(guān)制度、規(guī)范（程）的培訓(xùn)與教育。1.3.1.C.4“臨床診斷報告”由經(jīng)過授權(quán)、具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員簽發(fā)。B1.3.1.B.1科室對人員資質(zhì)、報告簽發(fā)等有自查，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。1.3.1.B.2主管部門對規(guī)章制度和工作流程落實情況有檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。A1.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，所有臨床診斷報告簽發(fā)人資質(zhì)符合規(guī)定。無醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)的事件發(fā)生。1.4對突發(fā)意外事故管理規(guī)范，保障患者及員工的安全。1.1.1案。*C1.1.1.C.1放射性操作區(qū)應(yīng)展示簡明的應(yīng)急救援流程，并指定該區(qū)域的防護(hù)負(fù)責(zé)人。1.1.1.C.2有應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任分工明確，相關(guān)人員有培訓(xùn)，并有演練。1.1.1.C.3工作區(qū)應(yīng)備有急救藥品和設(shè)備。B1.1.1.B.1主管部門對應(yīng)急管理有檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。A1.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，應(yīng)急管理培訓(xùn)有成效，急救藥品和設(shè)備滿足應(yīng)急需要。1.1.2醫(yī)學(xué)診斷時的防*C1.1.2.C.1有臨床核醫(yī)學(xué)診斷時防護(hù)符合要求的規(guī)章制度與流程。1.1.2.C.2具有相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備，工作人員做好相關(guān)防護(hù)。1.1.2.C.3候診室應(yīng)靠近給藥室和檢查室，有專用廁所，不得與工作人員共用。1.1.2.C.4相關(guān)人員對核醫(yī)學(xué)工作防護(hù)知識有培訓(xùn)。B1.1.2.B.1主管部門對核醫(yī)學(xué)防護(hù)工作的管理及員工培訓(xùn)效果有檢查、問題分析及改進(jìn)建議。A1.1.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，核醫(yī)學(xué)診斷工作規(guī)范，員工培訓(xùn)效果好，所有防護(hù)符合要求。1.5對非住院患者輸液實施統(tǒng)一管理，保障患者治療安全。1.5.1院患者輸液實施統(tǒng)一管理，保障C1.5.1.C.1有適宜的空間、設(shè)施，集中輸液區(qū)域配備搶救設(shè)備與急救藥物。1.5.1.C.2有非住院患者輸液的管理制度、流程并實施統(tǒng)一管理。1.5.1.C.3有保障用藥安全的措施，對輸液患者實施觀察，