醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進評審標準實施細則

醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進評審標準實施細則1.1（CTMRI241.1.1像服務通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科C1.1.1.C.1醫(yī)學影像服務與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記項目相符合，執(zhí)業(yè)文件齊全并在效期內(nèi)。目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可要。1.1.1.C.2CT247的急診（包括床邊急診）檢查服務。1.1.1.C.3有明確的服務項目、報告時限規(guī)定，公示并能遵循執(zhí)行。B1.1.1.B.1科室對診療服務開展的項目和服務情況有自查。1.1.1.B.2主管部門對服務項目執(zhí)業(yè)資質(zhì)、服務內(nèi)容和報告時限有檢查、分析、反饋。A1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，服務項目合法合規(guī)，服務內(nèi)容和質(zhì)量滿足臨床服務需求。1.1.2院規(guī)模和任務配員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。C1.1.2.C.1醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。1.1.2.C.2根據(jù)醫(yī)院功能任務與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，各專業(yè)組設(shè)置合理，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。1.1.2.C.3科主任具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格。B1.1.2.B.1主管部門對專業(yè)組設(shè)置與人員梯隊結(jié)構(gòu)和能力有檢查與監(jiān)管。A1.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，科室專業(yè)組設(shè)置與人員梯隊結(jié)構(gòu)合理，符合學科發(fā)展和臨床服務需求。1.1.3必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具力。C1.1.3.C.1科室有緊急意外搶救預案，科室配備有急救藥品器材。1.1.3.C.2科室相關(guān)人員經(jīng)過急救培訓，具備緊急處理的能力。B1.1.3.B.1科室有專人自查急救藥品器材和記錄。1.1.3.B.2主管部門對科室應急管理有檢查與監(jiān)管。A1.1.3.A.1持續(xù)改進有成效，科室應急藥品和器材準備規(guī)范，相關(guān)人員應急救治能力達到要求。1.2護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。1.2.1全各項規(guī)章制度范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。C1.2.1.C.1有各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。1.2.1.C.2有各級各類人員崗位職責。1.2.1.C.3有質(zhì)量控制指標。B1.2.1.B.1科室有自查，對存在的問題有分析和改進措施。1.2.1.B.2主管部門對科室制度建設(shè)和落實有檢查、分析、反饋。A1.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，各項制度和崗位職責落實到位，質(zhì)量控制工作有效開展。C1.2.2.C.1采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。1.2.2種形式，開展圖動。1.2.2.C.2有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進行評價。B1.2.2.B.1主管部門對圖像質(zhì)量管理情況有檢查與監(jiān)管。A1.2.2.A.1持續(xù)改進有成效，圖像質(zhì)量評價管理規(guī)范。1.3度和重點病例隨訪與反饋制度。1.3.1C1.3.1.C.1科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。1.3.1.C.2影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具，及審核醫(yī)師簽名。1.3.1.C.3有影像報告時限要求。每份報告時間到“分”。B1.3.1.B.1科室每月對診斷報告質(zhì)量檢查，對存在的問題有改進措施。1.3.1.B.2主管部門對診斷報告質(zhì)量管理情況有檢查、分析、反饋。A1.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，診斷報告制度落實到位，臨床科室對報告質(zhì)量滿意度不斷提高。1.3.2疑難病例隨訪與反饋制度，有疑難病例討論與讀片會。C1.3.2.C.1有影像疑難病例隨訪與反饋制度。1.3.2.C.2定期召開疑難病例討論與讀片會。1.3.2.C.3疑難病例討論與讀片會由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。B1.3.2.B.1主管部門對影像疑難病例管理制度的落實有檢查與監(jiān)管。A1.3.2.A.1持續(xù)改進有成效，疑難病例診治和隨訪管理制度有效落實，診斷質(zhì)量不斷提高。1.4健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。1.1.1影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學影像科通過C1.1.1.C.1有放射安全管理相關(guān)制度。1.1.1.C.2有醫(yī)學影像設(shè)備、場所定期檢測制度和定期放射設(shè)備、場所檢測報告。1.1.1.C.3有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定，放射廢物處理有登記和記錄。1.1.1.C.4在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標志。1.1.1.C.5醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。B1.1.1.B.1科室至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，對存在的問題進行整改。1.1.1.B.2主管部門對放射安全管理制度落實有檢查與監(jiān)管。A1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，放射管理相關(guān)制度落實到位，患者和員工安全得到保障。C1.1.2.C.1有完整的放射防護器材與個人防護用品。1.1.2者和工作人員防護措施。1.1.2.C.2影像檢查前醫(yī)務人員告知患方輻射對健康的影響，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。1.1.2.C.3對員工有放射安全防護培訓，對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。1.1.2.C.4相關(guān)人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計。1.1.2.C.5相關(guān)人員按照規(guī)定每年進行健康檢查，有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。B1.1.2.B.1科室有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標原因的改進措施。1.1.2.B.2主管部門對相關(guān)人員培訓效果和放射防護制度落實有檢查與監(jiān)管。A1.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，放射防護制度落實到位，受檢者和工作人員防護得到保障，無放射安全不良事件。1.1.3射安全事件應急練。C1.1.3.C.1有放射安全事件應急預案。1.1.3.C.2有輻射損傷的具體處置