中醫(yī)內(nèi)科學(xué)水腫講稿

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿教材：王永炎．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)．上海：上?？萍汲霭嫔纾?997章節(jié)：第六章．第一節(jié)（水腫）P240上學(xué)時(shí)間：一、概述（一）定義：水腫是指因感受外邪、飲食失調(diào)或勞倦過(guò)分,使肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開(kāi)合、膀胱氣化不利,造成體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚的病證。臨床體現(xiàn)為:輕者:頭面、眼瞼、四肢浮腫。重者:胸腹,甚至全身浮腫。別名:《內(nèi)經(jīng)》:“水”?！督饏T要略》:“水氣”。（二）源流1.描述本病具體癥狀:目窠上微腫,如新臥起之狀…足脛腫,腹乃大--《靈樞.水脹篇》。2.指出發(fā)病因素:其本在腎,其末在肺--《素問(wèn).水熱穴》，諸濕腫滿,皆屬于脾——《素問(wèn).至真要》。3.對(duì)水腫分型的認(rèn)識(shí)：《內(nèi)經(jīng)》根據(jù)癥狀的不同分:風(fēng)水、石水、涌水。《金匱》按病因脈癥分:風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗?！兜は姆ā钒阉[分為:陽(yáng)水和陰水兩大類。（三）范疇急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功效不全充血性心力衰竭、內(nèi)分泌功效失調(diào)等病,以水腫為重要癥狀時(shí)可按本篇論治。二、證候特性（一）水腫初起多從眼瞼開(kāi)始,繼則延及頭面、四肢以及全身,也可先從下肢開(kāi)始,然后及全身,病重時(shí),可伴有胸腹水而見(jiàn)腹部膨脹,胸悶心悸,氣喘不能平臥等癥。（二）陽(yáng)水:起病急,從面目先腫,腫勢(shì)以腰以上甚,膚色光亮而薄,按之凹陷易起。（三）陰水:起病緩縵,從下肢先腫,腫勢(shì)以腰下列甚,膚色萎黃或晦黯,按之凹陷不易起。三、病因病機(jī)風(fēng)邪外襲------肺失宣降-----水道不通-----風(fēng)水相搏

濕毒浸淫----=-瘡毒內(nèi)歸脾肺------水液代謝受阻水濕浸漬------運(yùn)化失職---------致水濕停聚不行濕熱內(nèi)盛-----脾胃失其升清降濁----三焦壅滯,水道不通流溢肌膚-----水腫

飲食勞倦----脾,運(yùn)化失司-----水濕停聚不行生育不節(jié)腎精虧耗不能化氣行水水液內(nèi)停房勞過(guò)分腎氣內(nèi)伐膀胱氣化失常病位:在肺、脾、腎?；静±?

以肺為標(biāo)虛水泛上逆于肺;脾虛濕

以脾為制盛陽(yáng)虛,腎陽(yáng)亦衰;若腎陽(yáng)以腎為本局限性,不能溫煦脾土,則脾腎具虛四、診療要點(diǎn)(一).重要癥狀:輕:頭面眼瞼或四肢浮腫。重:全身皆腫,有胸水腹水,喘逆不能臥。危:關(guān)格證,甚則抽搐、譫語(yǔ)、昏迷。(二)病史、誘因:有勞倦過(guò)分,久病體虛史;水腫前有感冒、乳蛾、瘡毒、紫癜等病史。(三).理化檢查:

1.尿:常規(guī)、尿蛋白定量、尿滲壓2.血:常規(guī)、腎功、肝功、血沉、電解質(zhì)、體液免疫等。

3.腎臟B超。4.心電圖、心功效測(cè)定。五、鑒別診療水腫并有腹水者應(yīng)與鼓脹相鑒別

(一).病史:鼓脹:先有肝病病史。

水腫:先有感冒或瘡瘍等誘因。

(二).病機(jī)：鼓脹:肝脾腎功效失調(diào),氣血水瘀滯腹中

水腫:肺脾腎功效失調(diào),水液泛溢肌膚(三).證候特性：

鼓脹:先見(jiàn)腹部脹大,四肢瘦削,后期下肢或全身浮腫,腹皮青筋顯露,面色蒼黃。

水腫:先有頭面四肢浮腫,嚴(yán)重時(shí)方出現(xiàn)全身浮腫及腹水、胸水,面色晄白,無(wú)腹壁青筋顯露。六、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1.辨陰水及陽(yáng)水陽(yáng)水陰水

病機(jī)肺不宣降,脾不健運(yùn)脾腎虧虛,氣化不利

病勢(shì)急緩

病性實(shí)虛中夾實(shí)

病程短長(zhǎng)

部位由上而下隨手而起由下而上按之凹陷

兼癥表證,熱證,實(shí)證里證,虛證,寒證

咽痛,煩熱,口渴,神疲,乏力,肢冷

溲短赤,便秘形寒,便溏薄

兩者可互相轉(zhuǎn)化,陰水病程中也可出現(xiàn)陽(yáng)水。2.辨病因（1）外感:伴有表證,病程短,起病急,屬實(shí)證正氣未傷。（2）內(nèi)傷:伴臟腑虧虛癥狀,起病緩慢,病程較長(zhǎng),重復(fù)發(fā)作,正氣已傷,屬虛證

（3）內(nèi)傷兼外感:正氣已損,復(fù)感外邪,或重復(fù)感邪損傷正氣,或在內(nèi)傷病變過(guò)程中感受外邪,出現(xiàn)臨時(shí)的風(fēng)水癥,使病情重復(fù),癥狀加重。（二）治療原則陽(yáng)水:發(fā)汗,利尿,攻逐---以祛邪為主陰水:健脾,溫腎,利尿---以補(bǔ)益為主其它:活血化瘀,清熱解毒等等也可聯(lián)用或單用。（三）分證論治陽(yáng)水1.風(fēng)水泛濫癥狀：（1）浮腫從眼瞼頭面開(kāi)始,繼則四肢,甚則全身,（2）來(lái)勢(shì)較急,青少年多見(jiàn)。（3）惡寒發(fā)熱,頭痛身楚,肢節(jié)酸楚,小便不利或咽喉紅腫疼痛,口干舌燥,便秘。（4）舌紅,苔黃,脈浮滑數(shù)?；蛏嗟t,苔白膩,脈浮滑或浮緊。治法:疏風(fēng)清熱(散寒),宣肺行水。方藥:越婢加術(shù)湯。麻黃—宣肺散氣,發(fā)汗解表。生石膏—解肌清熱。白術(shù)、甘草、生姜、大棗---健脾化濕。臨床應(yīng)用：風(fēng)熱偏盛:加連翹、桔梗、板蘭根。風(fēng)寒偏盛:去石膏,加蘇葉、桂枝、防風(fēng)?？却?加杏仁、前胡。水腫甚:加赤小豆。衛(wèi)陽(yáng)虛者:改用防已黃芪湯。2.濕毒浸淫

癥狀：(1)眼瞼先浮腫,延及全身,小便不利。(2)瘡毒:身發(fā)瘡痍,甚則潰爛。邪在表:惡風(fēng)發(fā)熱。（3）舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法:宣肺解毒,利濕消腫。

方藥:麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。麻黃、杏仁、桑白皮—宣肺行水。連翹---清熱散結(jié)。赤小豆---利水消腫.銀花、野菊、公英、地丁、天葵---加強(qiáng)清解濕毒之力。臨床應(yīng)用：濕盛而潰爛者:苦參、土茯苓。

風(fēng)盛而搔癢煮:白癬皮、地膚子。

血熱而紅腫者:生地、丹皮、赤芍。3.水濕浸漬

癥狀:(1)全身浮腫,按之沒(méi)指,小便短少。(2)身體困重,胸悶,納呆,泛惡。（3）苔白膩,脈沉緩。治法:健脾化濕,通陽(yáng)利水。

方藥:五皮飲合胃苓湯。桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮---化濕行水。白術(shù)、茯苓---健脾化濕。蒼術(shù)、厚樸---燥濕健脾。豬苓、澤瀉---利尿消腫。桂枝---溫陽(yáng)化氣行水。臨床應(yīng)用：腫甚而喘:加葶藶子、麻黃、杏仁。4.濕熱壅盛癥狀:(1)遍身浮腫,皮膚繃急而光亮。(2)胸脘痞悶,煩熱口渴,小便短赤,大便干結(jié)。（3）舌紅苔黃膩,脈沉數(shù)或濡數(shù)。治法:分利濕熱。

方藥:疏鑿飲子。羌活、秦艽---蔬風(fēng)解表。大腹皮、茯苓皮、生姜皮---協(xié)同羌活、秦艽---去肌膚之水。澤瀉、木通、椒目、赤小豆---協(xié)同商陸、檳榔通利二便。

全方體現(xiàn)疏表通里,上下分消走泄,使表之水從汗解,里之水從下消。臨床應(yīng)用：大便不通:合用已椒藶黃丸。

腫甚喘不能臥(實(shí)證):改用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加減。

濕熱下注膀胱傷血絡(luò):大小薊、茅根、丹皮等。

濕熱久羈,化燥傷陰:改用豬苓湯。陰水1．脾陽(yáng)虛衰癥狀:（1）身體浮腫,腰下列為甚,按之凹陷不起。（2）脘腹脹悶痞滿,神疲肢冷,面色無(wú)華,納少便溏,小便短少。（3）舌質(zhì)淡,苔白膩或白滑,脈沉緩或沉弱。治法:溫運(yùn)脾陽(yáng),以利水濕。

方藥:實(shí)脾飲附子、干姜、草果仁---溫陽(yáng)散寒。白術(shù)、茯苓、生姜、大棗、甘草---健脾補(bǔ)氣。木瓜、大腹皮---去濕利水。厚樸、木香、檳榔、---理氣行水。臨床應(yīng)用：氣虛甚者---加人參、重用黃芪。

小便短少---桂枝、澤瀉助膀胱氣化而行水。2.腎陽(yáng)衰微癥狀:(1)面浮身腫,腰下列甚,按之凹陷不起。(2)腰部酸重有冷感,怯寒神疲,四肢厥冷,尿量減少或增多,心悸,氣促,面色晄白。(3)舌質(zhì)淡胖,苔白,脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。治法:溫腎助陽(yáng),化氣行水。

方藥:濟(jì)生腎氣丸合真武湯。六味地黃丸---滋補(bǔ)腎陰。制附子、肉桂---溫補(bǔ)腎陽(yáng)車前子、白術(shù)---通利小便。白芍----調(diào)和營(yíng)陰。生姜---溫散寒水之氣。牛膝---引藥下行,直趨下焦。臨床應(yīng)用：復(fù)感外邪:出現(xiàn)表癥---按風(fēng)水論治,但要同時(shí)兼顧正虛一面。

脾腎陽(yáng)衰同時(shí)出現(xiàn)---健脾與溫腎同用,但要注意輕重主次。

水腫難消---配合活血化瘀,加當(dāng)歸、大黃、赤芍。七.轉(zhuǎn)歸預(yù)后陽(yáng)水初病或營(yíng)養(yǎng)性水腫,只要治療及時(shí)、對(duì)的---預(yù)后良好。(二)病屬陰水,重復(fù)發(fā)作,正虛邪戀---疾病纏綿難愈。

(三)久病正氣衰竭,水毒內(nèi)盛,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),可出現(xiàn)脫癥---病情危重。(四)全身嚴(yán)重水腫,甚則胸水、腹水,癥見(jiàn)心悸、唇紺、喘促不能平臥者---危候。(五)少尿或尿閉者,可見(jiàn)血證、嘔不能食、呼吸有尿臭味、糊言亂語(yǔ)或昏迷---危候。八、研究進(jìn)展當(dāng)代藥理研究:黃芪可減少尿蛋白,減少尿素氮,改善腎功效;還可提高腎病患者蛋白質(zhì)的合成,減少蛋白質(zhì)的分解,從而使患者在大量蛋白尿仍然存在的狀況下,提高血漿蛋白水平,減輕水腫,緩和癥狀。九、防止與調(diào)