預(yù)激綜合征合并房顫診治研究進(jìn)展

預(yù)激綜合征合并房顫診治研究進(jìn)展【摘要】預(yù)激綜合征（WPW）合并（房顫）可引發(fā)快速心室反映，發(fā)展為心室顫動(dòng)，使血流動(dòng)力學(xué)惡化，危及生命，因此及時(shí)診療和合理治療預(yù)激綜合征（WPW）合并房顫含有重要臨床意義。文章結(jié)合實(shí)際和多項(xiàng)研究成果就其發(fā)病機(jī)制、診療及治療進(jìn)展等作一綜述?！竞诵脑~】預(yù)激綜合征；房顫；研究進(jìn)展預(yù)激綜合征（WPW）合并房顫（AF）時(shí)，由于高頻率的心房沖動(dòng)經(jīng)旁路、或房室結(jié)同時(shí)下傳激動(dòng)心室引發(fā)惡性心律失常，可造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，患者有猝死的危險(xiǎn)，其診療和治療至今仍是使臨床醫(yī)生感到困惑的問(wèn)題之一，對(duì)的診療和有效的治療是挽救患者生命的核心。近年來(lái)對(duì)預(yù)激綜合征合并房顫的研究也有了新的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)就其發(fā)病機(jī)制、診療及治療進(jìn)展等作一綜述。1發(fā)生機(jī)制預(yù)激綜合征患者中合并房顫確實(shí)切發(fā)生率尚不清晰，文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)11.5%～39%[1-2]。其機(jī)制可能為：①心室預(yù)激使心室收縮提前，心室與心房收縮不協(xié)調(diào)，使從旁路逆?zhèn)鞯目焖傩姆考?dòng)，易落在心房肌的易損期，引發(fā)房顫[3]。對(duì)大量WPW合并房顫行RFCA術(shù)前后的觀察分析，發(fā)現(xiàn)預(yù)激時(shí)間愈長(zhǎng)，術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率愈高，這可能與旁路對(duì)心房電生理影響時(shí)間愈長(zhǎng)，心房電生理變化愈明顯，心房不應(yīng)期愈不易恢復(fù)有關(guān)，闡明房室旁路還能夠影響心房電生理特性，使心房有效不應(yīng)期縮短，心房肌傳導(dǎo)異常，這有助于房顫的維持[4-5]。②WPW合并房顫還可能與旁道復(fù)雜的幾何分布網(wǎng)、旁道周邊的局部折返有關(guān)，血流動(dòng)力學(xué)的變化以及心房牽張也起了重要作用。③波峰碰撞學(xué)說(shuō)，經(jīng)旁路逆?zhèn)餍姆康募?dòng)若與心房?jī)?nèi)的激動(dòng)（竇性激動(dòng)、心房起搏、房性期前收縮以及房顫波）發(fā)生波峰碰撞，可產(chǎn)生波峰碎裂和波峰扭轉(zhuǎn)，其空間一致性較差，易產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯和折返，有助于房顫的發(fā)生；房顫發(fā)生后，若逆?zhèn)髦列姆康募?dòng)與房顫波發(fā)生碰撞，可促使房顫的維持[6]。④有學(xué)者認(rèn)為旁路只是一種無(wú)辜的旁觀者，房顫的發(fā)生重要是由于心房肌本身的易損性，旁路只提供了一條通道讓原發(fā)的失常心律傳導(dǎo)到心肌其它區(qū)域[1]。2心電圖特性心電圖特性性體現(xiàn)：①P波消失，代之以小f波。②R-R間距多變，寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，如果存在較多R―R間距相差值>0.12s以上時(shí)，多數(shù)為WPW合并房顫。當(dāng)心室率極快時(shí)，也可貌似均齊。③極快的心室率，多在200bpm以上，有時(shí)可達(dá)230bpm以上。④QRS波群形態(tài)總體上以寬敞畸形為主，由于既受心室融合波影響，又有房顫波重疊，使寬QRS波形態(tài)每搏都可能有些變異，含有多形性易變的特點(diǎn)。12導(dǎo)聯(lián)中會(huì)出現(xiàn)寬敞畸形QRS波的導(dǎo)聯(lián)，取決于旁路位置和旁路、房室傳導(dǎo)融合的程度，大多數(shù)（50%）旁路在外側(cè)壁[7]。3診療WPW合并房顫的癥狀可有心悸、胸悶、氣短、疲勞等，有些伴持續(xù)性房顫患者可能有嚴(yán)重低血壓、暈厥等血流動(dòng)力學(xué)紊亂體現(xiàn)[8]。但這些癥狀不含有特異性，且許多WPW合并房顫是無(wú)癥狀的，因此診療WPW合并房顫重要靠ECG和電生理檢查。ECG特點(diǎn)是[9]：極快的心室率、R-R間期不等、QRS波寬敞伴波。下列幾點(diǎn)有助于診療預(yù)激綜合征合并房顫：①預(yù)激合并房顫時(shí)，有極快速的心室率，多在200bpm以上，有時(shí)可達(dá)230bpm以上。多伴有低血壓等血流動(dòng)力學(xué)變化，常呈頑固性持續(xù)性發(fā)作；②QRS波群除寬敞畸形外尚有多形性、易變性和復(fù)雜性的特點(diǎn)。由于快速的心房沖動(dòng)大多經(jīng)旁路下傳，也可經(jīng)房室結(jié)或兩者同時(shí)下傳，常可見(jiàn)3種形態(tài)QRS波群：寬敞畸形、正常波形及融合波（典型預(yù)激圖形）。但多以寬敞畸形QRS波群為主；③RR間距多變，認(rèn)真識(shí)別有時(shí)可找到f波和預(yù)激波。RR間距絕對(duì)不等是預(yù)激合并房顫的重要特性之一；④可有心動(dòng)過(guò)速重復(fù)發(fā)作的病史，竇性心律時(shí)的心電圖常呈持續(xù)或間歇預(yù)激圖形。4治療4.1藥品治療WPW合并房顫患者，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定應(yīng)首先考慮藥品治療。首選能同時(shí)延長(zhǎng)房室結(jié)和旁道不應(yīng)期的Ic類和Ⅲ類抗快速心律失常藥品。能有效控制預(yù)激綜合征合并AF心室率的藥品重要有I類（Ia和Ic）和Ⅲ類（多選胺碘酮）。普羅帕酮（心律平）對(duì)預(yù)激綜合征并發(fā)的多個(gè)快速性心律失常都有良好的效果，AF時(shí)可首選。初次劑量可用70～105mg（1～2mg/kg）緩慢靜脈注射以控制心室率，然后靜脈滴注210mg以維持療效。多數(shù)患者心室率控制后可自行恢復(fù)竇性心律。普羅帕酮治療預(yù)激綜合征合并AF的作用機(jī)制為克制房室旁道前傳的同時(shí)也克制AVN-HPS前傳，可有效控制心室率，且直接作用于心房肌，使AF轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。胺碘酮為動(dòng)作電位延長(zhǎng)劑，除延長(zhǎng)動(dòng)作電位外，尚可阻斷鈣通道，非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯AB受體以及選擇性拮抗甲狀腺T3的作用，不僅能減慢心率，增加心房、心室及房室結(jié)的不應(yīng)期，還能延長(zhǎng)預(yù)激綜合征患者旁道前向傳導(dǎo)及逆向傳導(dǎo)的不應(yīng)期，可用于治療多個(gè)室性或室上性心律失常。對(duì)預(yù)激綜合征并發(fā)的多個(gè)快速性心律失常都有良好療效，對(duì)多個(gè)因素引發(fā)的AF的復(fù)律作用可與奎尼丁媲美。胺碘酮對(duì)房室旁道的克制作用與普羅帕酮類似，對(duì)前傳不應(yīng)期短、傳導(dǎo)能力強(qiáng)的房室旁道其克制作用似乎更強(qiáng)。靜脈用藥對(duì)預(yù)激綜合征合并AF有較好的治療作用，不僅能控制心室率，且可使絕大多數(shù)患者恢復(fù)竇性心律。初次靜脈緩慢推注150mg，時(shí)間約10min，15min后重復(fù)給藥1次，繼之以1mg/min靜脈注射。常見(jiàn)的副作用為低血壓、靜脈炎。普卡胺對(duì)房室旁道有必定的克制作用[10]，但國(guó)內(nèi)較少應(yīng)用該藥。4.2心臟電復(fù)律直流電復(fù)律是治療WPW伴任何類型的快速性心律失常最快速、有效的方法，特別是在患者出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙如：嚴(yán)重低血壓、休克、心力衰竭、激烈胸痛，短暫性腦缺血發(fā)作時(shí)及對(duì)藥品的反映不佳時(shí)，應(yīng)首選同時(shí)直流電復(fù)律[11]，普通用100J～150J即可。對(duì)于既往有風(fēng)濕性心臟病史，房顫時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)超聲心動(dòng)圖證明左房?jī)?nèi)有血栓，易形成栓塞者，與否進(jìn)行電復(fù)律需謹(jǐn)慎，以免造成栓子脫落形成栓塞。4.3射頻消融術(shù)經(jīng)導(dǎo)管RFCA房室旁路是根治WPW合并房顫最有效的辦法，射頻消融房室旁道是根治預(yù)激綜合征合并AF最有效的辦法，其手術(shù)成功率已達(dá)95%以上[12]。即使這一治療方法并不針對(duì)房顫本身，但大多數(shù)患者房室旁路被消融后不再發(fā)生房顫。對(duì)于RFCA失敗或房顫復(fù)發(fā)的患者可予以Ia、Ic、Ⅲ類抗心律失常藥品進(jìn)行治療[13，14]。4.4防止以往防止預(yù)激綜合征合并AF復(fù)發(fā)的重要治療方法是口服抗心律失常藥品治療[15]。胺碘酮、索他洛爾、奎尼丁和普羅帕酮等藥品長(zhǎng)久口服都有一定的防止作用[16]。總之，臨床上對(duì)于寬波群的心動(dòng)過(guò)速應(yīng)當(dāng)考慮到預(yù)激綜合征合并房顫的可能，在應(yīng)用抗心律失常藥品之前，必須充足進(jìn)行鑒別診療?；颊呒韧嘘嚢l(fā)性心動(dòng)過(guò)速病史，竇性心律時(shí)的心電圖有預(yù)激體現(xiàn)等在診療中都含有重要的價(jià)值。藥品治療可采用普羅帕酮、胺碘酮或普魯卡因胺等，避免應(yīng)用洋地黃與維拉帕米等藥品，但同時(shí)應(yīng)親密監(jiān)測(cè)患者生命體征，做好電復(fù)律的準(zhǔn)備。對(duì)于有條件的患者，可采用導(dǎo)管射頻消融治療予以根治。參考文獻(xiàn)[1]Centurion0，ShimizuA，IsomeloS，eta1.MechanismsforthegenesisofparoxysmalatrialfibfiUafionintheWolff-Parkinsan-Whitesyndrome：intrinsicatrialmusclevulnerabilityvs.electrophysiolngicalpropertiesoftheaccessorypathway[J].Europace，，10：294-302.[2]吳希.預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的診治[J].中國(guó)藥業(yè)，，16（5）：54-55.[3]FuijimuraO，KleinGJ，YeeR，ela1.ModeofonsetofatrialfibrillationinWolff-Parkinson?Whitesyndrome：howimportantistheaccessorypathway[J].JAmCullCardiol，1990，15：1082―1086.[4]SoyluM，DemirAD，OzdemirO，eta1.IncreasedPwavedispersionaftertheradiofrequeneycatheterablationinoveflpre―excitationpatient：theroleofatrialvulnerability[J].IntJCardiol，.95（2-3）：167―170.[5]SakabeK，F(xiàn)ukudaN.NadaT，eta1.Atrialele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