頜骨肌對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)影響的研究進(jìn)展

頜骨肌對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)影響的研究進(jìn)展

二下頜關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。這是由左后方和左后方組成的，參與形成咀嚼系統(tǒng)，并發(fā)揮復(fù)雜的生理功能。與咀嚼系統(tǒng)有關(guān)的下巴骨肌肉包括咀嚼肌、舌下肌、表情肌、下巴肌和頸部肌肉。下頜肌肉的等張收縮和等長(zhǎng)收縮會(huì)導(dǎo)致各種下頜運(yùn)動(dòng)和骨骼疾病。肌肉功能的削弱可以改變顱骨周邊緣的血液循環(huán)以及機(jī)械應(yīng)力環(huán)境，局部骨骼的重建，控制骨縫中的骨沉積，影響整個(gè)下頜的生長(zhǎng)類型，并影響牙齒的弓和固定接觸的類型。功能障礙、咬合因素、外部刺激、疼痛和精神障礙導(dǎo)致許多口頭系統(tǒng)功能障礙的臨床表現(xiàn)，如下頜骨肌肉疼痛、下頜張力異常等。長(zhǎng)期的肌肉功能障礙會(huì)影響下頜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能。1翼外肌的病理表現(xiàn)與TMJ的關(guān)系最為密切的肌有:咬肌、翼外肌、顳肌.咬肌的作用使口頜系統(tǒng)全面受力,牙齒磨損,關(guān)節(jié)內(nèi)壓增加,關(guān)節(jié)組織磨損創(chuàng)傷.翼外肌與TMJ的聯(lián)系更為直接,是髁突運(yùn)動(dòng)的直接動(dòng)力,其功能涉及的神經(jīng)作用非常復(fù)雜,尚不十分明確,仍需繼續(xù)觀察.顳肌是很敏感的頜位肌,使下頜從張口位向上、后,回復(fù)到下頜姿勢(shì)位或ICP.肌的作用與TMJ的生理及病理尚不太清楚.從TMJ終生改建的特點(diǎn),從髁突軟骨的活躍性,從臨床TMD的多發(fā)性,除去牙合異常之外,頜肌功能的紊亂可能是更為重要的一個(gè)因素.2下頜肌肌腱對(duì)下頜關(guān)節(jié)生理功能的影響咀嚼肌的作用、牙齒的磨損、顳下頜關(guān)節(jié)的變化,三者的聯(lián)系充分顯示了咬、頜面肌、TMJ在生理功能上是密切聯(lián)系不可分的.2.1錯(cuò)牙合與tmd的關(guān)系顳下頜關(guān)節(jié)在出生時(shí)的形態(tài)與成年后的形態(tài)有較大差異,一般在12歲左右恒牙和建立之后顳下頜關(guān)節(jié)才基本發(fā)育完成,其表面覆蓋纖維軟骨,較覆蓋于其他關(guān)節(jié)表面的透明軟骨有較強(qiáng)的改建能力,是其適應(yīng)咬合變化而進(jìn)行功能改建的組織學(xué)基礎(chǔ).顳下頜關(guān)節(jié)生長(zhǎng)、發(fā)育和改建受著個(gè)體差異較大、代謝水平極低、終身不斷變化著的咬合關(guān)系的影響和制約.咬異常關(guān)系最重要的內(nèi)容是牙尖交錯(cuò)關(guān)系.在咀嚼運(yùn)動(dòng)中,下牙列與上牙列發(fā)生廣泛、緊密的接觸.髁狀突則通過關(guān)節(jié)盤與顳下頷關(guān)節(jié)的顳骨關(guān)節(jié)面(關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié))相應(yīng)部位接觸,在牙—牙及骨—骨(關(guān)節(jié)處)的直接或間接接觸過程中.伴隨著生物力學(xué)的復(fù)雜機(jī)制,各相應(yīng)組織通過改建,來適應(yīng)不斷變化的功能需要.在開口、下頜前伸及側(cè)方運(yùn)動(dòng)的非工作側(cè)關(guān)節(jié)向前下方向移動(dòng)使盤后區(qū)的血管網(wǎng)受牽張,而在工作側(cè)則可見血管受壓閉塞.后牙缺失或重度磨耗會(huì)引起髁狀突后移,使關(guān)節(jié)各部分承受的壓力改變.長(zhǎng)期的偏側(cè)咀嚼不僅可使下頜運(yùn)動(dòng)方式改變,引起兩側(cè)肌肉、韌帶的不平衡而導(dǎo)致TMD,還可以引起面部雙側(cè)對(duì)稱性的改變.髁狀突后上方向移位會(huì)壓迫關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)囊后份的血管網(wǎng),肌肉功能狀態(tài)變化也可能影響肌肉內(nèi)血管,從而影響顳下頜關(guān)節(jié)局部的血液狀況,顳下頜關(guān)節(jié)的血供變化與關(guān)節(jié)的改建往往是平行的,若關(guān)節(jié)受到非生理性的反復(fù)沖擊負(fù)荷作用,關(guān)節(jié)軟骨下骨可能會(huì)發(fā)生微小骨折,局部血供良好骨組織適當(dāng)改建以抵抗壓力,如果局部血循環(huán)障礙,就可能出現(xiàn)退行性改建,造成局部骨硬化,反而使關(guān)節(jié)軟骨承受的壓力增加.下頜骨不同部位的血液循環(huán),肌肉附著及周圍軟組織情況不同,下頜骨內(nèi)外的多種因素會(huì)導(dǎo)致不同部位血流變化并在不同時(shí)相表現(xiàn)出相應(yīng)的改變.王美青等通過尸體標(biāo)本觀察及動(dòng)物實(shí)驗(yàn),均發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤可隨咬牙合紊亂而作厚度方面的改建.胡敏等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)一側(cè)后牙缺失會(huì)影響兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的血流,以失牙側(cè)受累為重,且隨時(shí)間遷延加重.B.Buranastidporn等研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)應(yīng)力的紊亂與咬牙合平面傾斜度有關(guān).VirginieTuerlings等研究混合牙列期顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的流行情況,發(fā)現(xiàn)青春期錯(cuò)牙合與TMD癥狀有相關(guān)關(guān)系.RiittaPahkala等研究TMD預(yù)測(cè)指標(biāo)變量,發(fā)現(xiàn)深覆蓋是增加TMD危險(xiǎn)因素的唯一變量.SophiaXiang等研究錯(cuò)牙合與骨軟骨松弛之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)青春期單側(cè)Ⅰ型,Ⅱ型,或Ⅲ型錯(cuò)牙合會(huì)致同側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域松弛,從而出現(xiàn)TMD癥狀.2.2咀嚼肌的調(diào)節(jié)作用當(dāng)下頜處于某一位置進(jìn)行咬合時(shí),頜骨肌的初始長(zhǎng)度便被確定,當(dāng)某頜骨肌出現(xiàn)痙攣時(shí),下頜便被確定在由該肌長(zhǎng)度所確定的頜位關(guān)系上,表現(xiàn)為錯(cuò)位咬或異常磨耗.牙的感受器感受刺激,并通過一定的傳導(dǎo)路傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳出相應(yīng)的指令,調(diào)節(jié)肌收縮強(qiáng)度和收縮類型,從而產(chǎn)生相應(yīng)的力或運(yùn)動(dòng).一般認(rèn)為咀嚼肌具有較強(qiáng)的適應(yīng)或代償能力,當(dāng)咬異常時(shí),咀嚼肌的收縮活動(dòng)將進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,以滿足特定咬關(guān)系下咀嚼功能的需要.但咬對(duì)咀嚼肌的這種調(diào)節(jié)作用會(huì)增加肌的功能負(fù)荷,如果這種刺激具有一定強(qiáng)度和持續(xù)一定時(shí)間,會(huì)導(dǎo)致咀嚼肌對(duì)疲勞、疼痛等刺激敏感,在其他誘發(fā)因素作用下可表現(xiàn)出一定的失代償癥狀.在TMJ紊亂的功能異常病因?qū)W說中,一些咬異常被認(rèn)為是肌功能異常的結(jié)果,而不是其原因,認(rèn)為肌功能異常改變了下頜運(yùn)動(dòng)的形式和下頜的正常位置,誘導(dǎo)咬合發(fā)生變化.2.3偏側(cè)咀嚼對(duì)下頜骨血流動(dòng)的影響肌收縮是運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力,而關(guān)節(jié)則是運(yùn)動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ).咀嚼肌收縮需要顳下頜關(guān)節(jié)的支持才能完成升、降下頜等功能運(yùn)動(dòng),咀嚼肌的異常功能可引起顳下頜關(guān)節(jié)的功能障礙,而顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙時(shí),也會(huì)通過神經(jīng)反饋活動(dòng)對(duì)肌的收縮產(chǎn)生重要的影響.偏側(cè)咀嚼者雙側(cè)咬合功能不對(duì)稱,其雙側(cè)肌肉的張力常處于不平衡狀態(tài),雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)受力不均,進(jìn)而引起關(guān)節(jié)區(qū)應(yīng)力變化,使非咀嚼側(cè)顳骨關(guān)節(jié)窩前緣向前,向內(nèi)位移,而咀嚼側(cè)關(guān)節(jié)窩無明顯變化.咀嚼側(cè)骨血流量和骨代謝量均低于非咀嚼側(cè)關(guān)節(jié)區(qū),髁狀突高度發(fā)育不足,致使下頜骨長(zhǎng)度,下頜骨的發(fā)育不對(duì)稱,影響下頜骨的正常生長(zhǎng)發(fā)育.偏側(cè)咀嚼的兩側(cè)髁突軟骨增殖層,過渡層變薄,且非咀嚼側(cè)重于咀嚼側(cè),咀嚼側(cè)咀嚼肌肌膜不清,線粒體排列紊亂,非咀嚼側(cè)線粒體腫脹,兩側(cè)咀嚼肌線粒體都出現(xiàn)空泡化.各種傷害性刺激因子,如創(chuàng)傷、壓力、精神緊張和炎癥介質(zhì)如膠原酶、前列腺素E等,都能激活傷害感受器引起SP,CGRP合成和釋放增加,參與炎癥反應(yīng).陳遠(yuǎn)萍等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)偏側(cè)咀嚼使下頜骨長(zhǎng)度、下頜角的發(fā)育不對(duì)稱,髁狀突高度發(fā)育不足,提示偏側(cè)咀嚼影響下頜骨的正常生長(zhǎng)發(fā)育.黃洋等研究認(rèn)為偏側(cè)咀嚼可以引起雙側(cè)髁突軟骨細(xì)胞的損傷,并影響兩側(cè)嚼肌的代謝,使雙側(cè)嚼肌受到損傷.Alstergren等檢測(cè)TMJ內(nèi)紊亂病患者滑液中SP和CGRP的濃度顯著高于正常TMJ.李曉光等也研究發(fā)現(xiàn)SP早期恢復(fù)咬合關(guān)系后,顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)CGRP表達(dá)可恢復(fù)正常;晚期恢復(fù)咬合關(guān)系,CGRP表達(dá)不能恢復(fù)正常,CGRP參與了單側(cè)咀嚼引起的顳下頜關(guān)節(jié)病的病理變化過程.Fujita等發(fā)現(xiàn),在受調(diào)查的57例女性TMD患者中,有口腔不良習(xí)慣的高達(dá)82.8%,而其中占最多的就是偏側(cè)咀嚼,為72.9%.有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),偏側(cè)咀嚼1個(gè)月后,非咀嚼側(cè)顳骨關(guān)節(jié)窩前緣出現(xiàn)矢狀向改變,2個(gè)月后,非咀嚼側(cè)顳骨關(guān)節(jié)窩前后緣還出現(xiàn)水平向的內(nèi)移,提示偏側(cè)咀嚼對(duì)關(guān)節(jié)窩改建產(chǎn)生了影響.3肌肉和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害對(duì)于咀嚼系統(tǒng)的生理病理的研究,咬最早,TMJ次之,頜骨肌最新.偏側(cè)咀嚼破壞了咬與顳下頜關(guān)節(jié)以及口頜系統(tǒng)肌肉之間的形態(tài)及功能的協(xié)調(diào)關(guān)系,雙側(cè)肌肉的張力長(zhǎng)期處于不平衡的狀態(tài),當(dāng)兩側(cè)肌肉功能狀態(tài)及顳下頜關(guān)節(jié)的負(fù)荷不一致達(dá)到一定程度或時(shí)間,超過了肌肉和關(guān)節(jié)的代償功能時(shí),則會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)造成損害.尚海燕等研究發(fā)現(xiàn)偏側(cè)咀嚼可導(dǎo)致拔牙側(cè)咬肌失用性萎縮,并可引起咬肌神經(jīng)纖維和運(yùn)動(dòng)終板微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變.這些可能是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的原因之一.楊曉江等臨床研究發(fā)現(xiàn)紅外偏振光理療對(duì)各類型顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病引起的關(guān)節(jié)或肌肉區(qū)的疼痛癥狀有良好的療效,并可以改善張口度.對(duì)可能由關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂引起的彈響及下頜絞鎖運(yùn)動(dòng)沒有明顯療效,在有下頜絞鎖運(yùn)動(dòng)的情況下,對(duì)張口度的改善亦不明顯,對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨關(guān)節(jié)病類改變沒有明顯近期療效.一些學(xué)者的研究結(jié)果,即關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位關(guān)節(jié),彈響可能長(zhǎng)期穩(wěn)定存在,而不一定會(huì)反復(fù)導(dǎo)致疼痛或運(yùn)動(dòng)異常,另一方面,有研究已經(jīng)注意到,即便在核磁共振影像顯示關(guān)節(jié)盤位置正常,沒有關(guān)節(jié)彈響的關(guān)節(jié)中,亦可能因髁突過度運(yùn)動(dòng)或翼外肌的病理改變而出現(xiàn)明顯的TMD癥狀.4tmj的功能正常綜上所述,頜骨肌通過關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶以及牙周膜和牙槽骨中存在的各類感受器,接收生理及傷害性刺激,通過神經(jīng)的傳入、傳出路徑,感受下頜位置、下頜運(yùn)動(dòng)速度信息,從而支配調(diào)控下頜運(yùn)動(dòng).生理狀態(tài)下,牙尖交錯(cuò)位正常,則雙側(cè)咀嚼肌可發(fā)揮相對(duì)均衡,對(duì)稱的收縮力;牙周壓力感受器的反饋?zhàn)饔梅答佌{(diào)節(jié)牙力大小;在顳肌后束和頜骨下肌群等后退下頜的肌肉作用下,髁突向后運(yùn)動(dòng)到達(dá)后退接觸位,用于臨床頜位關(guān)系的診斷;在頜骨肌的協(xié)調(diào)作用下,下頜完成前伸切咬食物,側(cè)向磨碎食物,卻當(dāng)達(dá)到最大前伸(側(cè)向)位后不再過度前伸(側(cè)向)運(yùn)動(dòng),防止運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生損傷.TMJ的正常結(jié)構(gòu),即髁突關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)盤中帶、關(guān)節(jié)窩前壁三者的密切接觸是TMJ功能正常的生物學(xué)基礎(chǔ).此外更重要的是口頜肌群的正常張力,保持正常關(guān)節(jié)內(nèi)壓.咀嚼功能過度、咬合因素、外界刺激、疼痛、精神緊張等因素都可能會(huì)引起頜骨肌肉功能的紊亂,使肌持續(xù)收縮痙攣,肌張力過大,隨之而引起一系列病例變化.升頜肌群持續(xù)收縮,痙攣,張力過大,會(huì)使關(guān)節(jié)內(nèi)壓過大,可引起關(guān)節(jié)組織的磨損、吸收或退變;閉口時(shí),上