醫(yī)院醫(yī)院績效考核方案

醫(yī)院績效考核方案目錄TOC\o"1-4"\h\u績效考核管理委員工作章程 1績效考核管理方法（暫行） 2第一條績效考核管理意義 3第二條績效考核目的 3第三條績效考核組織機構(gòu) 3第四條績效考核算施手段 3第五條績效考核項目 3（一）科室績效考核項目 31、平衡計分卡（權(quán)重百分制） 32、核心績效考核指標(biāo)（KPI） 3第八條績效考核方法 4第九條雙重扣分與一票否決 5第十條獎懲 5院醫(yī)療質(zhì)量管理方案（修訂稿） 5第一章總則 5第二章考核方法 6第三章獎勵 6第四章罰則 6第五章附則 10績效考核管理委員工作章程第一條醫(yī)院績效考核管理小組在醫(yī)院院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，重要對醫(yī)院績效考核目的值實施有效評定。第二條績效考核管理小組組織構(gòu)造1、堅持公開、公平原則，堅持民主集中制和規(guī)范管理原則，有效貫徹績效考核標(biāo)的，增進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理持續(xù)、健康發(fā)展。2、通過不停修訂、完善醫(yī)院績效考核制度，進(jìn)一步加強績效考核的實效工作，充足發(fā)揮績效考核的激勵作用。第三條績效考核管理小組構(gòu)成構(gòu)造1、組長：2、副組長：3、成員：黨辦、醫(yī)務(wù)部、護理部、財務(wù)部、感染管理辦公室、藥品管理部、醫(yī)保辦公室、運行辦公室等部門的負(fù)責(zé)人。4、績效考核管理委員會的行政協(xié)調(diào)事務(wù)由承當(dāng)績效考核行政職能的部門運行辦公室負(fù)責(zé)。第四條績效考核管理小組的重要工作任務(wù)1、建立、健全醫(yī)院績效考核管理體系，對有關(guān)部門提出的績效考核項目與原則進(jìn)行審議。2、補充、修訂、完善醫(yī)院績效考核管理制度和績效考核標(biāo)的目的值3、跟蹤并評定科室績效狀況，指導(dǎo)科室改善管理缺點，對存在問題及時提出改正方法或懲戒意見。4、對有爭議的績效考核項目及管理等有關(guān)事宜進(jìn)行審議，擬定考核方式，不停提高績效考核管理效率。第五條績效考核管理小組采用民主集中制工作制度第六條召開績效考核管理委員會會議，實際參會人數(shù)不應(yīng)少于應(yīng)到會人數(shù)的2/3，會議決策方為有效。第七條績效考核管理委員會，根據(jù)需要討論的問題，定時或不定時召開會議，原則上每月一次。第八條績效考核管理委員會的重要會議應(yīng)形成會議紀(jì)要，以文獻(xiàn)形式作為績效考核管理的執(zhí)行根據(jù)。第九條在本工作章程（試用）具體實施過程中，如遇未盡事宜，可由運行辦公室提交績效考核管理委員會研究決定。第十條本文獻(xiàn)自下達(dá)之日起實施，原有關(guān)規(guī)定與本文獻(xiàn)不符的，按本文獻(xiàn)規(guī)定執(zhí)行。第十一條本文獻(xiàn)最后解釋權(quán)歸績效管理小組。石家莊京冀康復(fù)醫(yī)院十二月二十八日績效考核管理方法（暫行）為進(jìn)一步加強醫(yī)院績效考核算施力度，建立科學(xué)的激勵約束機制，實現(xiàn)全方位的綜合平衡管理，經(jīng)研究，制訂一下績效考核管理方法（暫行）。第一條績效考核管理意義績效考核是通過一定的辦法和客觀的原則，對科室在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財務(wù)管理、規(guī)章制度執(zhí)行力以及工作質(zhì)量、工作業(yè)績等方面進(jìn)行的綜合評價，是醫(yī)院行政管理工作的重要核心環(huán)節(jié)和基礎(chǔ)工作。第二條績效考核目的有效的績效考核，是增進(jìn)職工提高制度執(zhí)行力和綜合素質(zhì)的主動手段，以確保醫(yī)院管理目的的實現(xiàn)，更加好地增進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。第三條績效考核組織機構(gòu)（一）績效考核工作在醫(yī)院績效考核管理小組的監(jiān)督指導(dǎo)下實施。（二）醫(yī)院績效考核管理小組的工作由醫(yī)院院長直接負(fù)責(zé)。（三）負(fù)責(zé)績效考核工作的各有關(guān)職能管理部門。第四條績效考核算施手段對科室的績效考核管理，建立在醫(yī)院HIS系統(tǒng)平臺上，以會計核算管理、成本核算管理、物流管理、固定資產(chǎn)管理、績效核算管理為基礎(chǔ)，在績效考核中引導(dǎo)科室和醫(yī)務(wù)人員對的開展醫(yī)、教、研各項工作，科學(xué)實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目的。協(xié)助醫(yī)院管理層對含有戰(zhàn)略重要性的領(lǐng)域做全方位的追蹤，確保日常業(yè)務(wù)運作與醫(yī)院所擬定的戰(zhàn)略目的保持一致。第五條績效考核項目（一）科室績效考核項目運用“二八”管理原理，建立平衡計分卡和核心績效考核指標(biāo)（KPI），對科室實施績效考核。具體為下列內(nèi)容：1、平衡計分卡（權(quán)重百分制）（1）財務(wù)管理維度60%——收入與成本控制/月指標(biāo)（2）顧客服務(wù)維度15%——發(fā)明病人忠誠度/月指標(biāo)（3）內(nèi)部流程維度20%——質(zhì)量與品質(zhì)控制/月指標(biāo)（4）學(xué)習(xí)與成長維度5%——開發(fā)核心競爭力/年指標(biāo)平衡計分卡由四級核心考核指標(biāo)（KPI）構(gòu)成，詳見附表二至附表十一。2、核心績效考核指標(biāo)（KPI）（1）財務(wù)管理維度指標(biāo)（月指標(biāo)）二級考核指標(biāo)：效益效率；專項控制三級指標(biāo)：效益效率指標(biāo)含：業(yè)務(wù)收支結(jié)余率；人均收支結(jié)余；百元收入耗材率；百元固定資產(chǎn)收入；庫存總額控制額；盤點金額；費用控制率。專項控制指標(biāo)含：門診藥品比例；住院藥品比例；醫(yī)保專項。（2）顧客服務(wù)維度指標(biāo)（月指標(biāo)）二級考核指標(biāo)：病人信任度；零缺點管理三級指標(biāo)：病人信任度指標(biāo)含：病人滿意度；門診工作量；住院工作量；檢查人數(shù)；處方調(diào)配人次。零缺點管理含：投訴；差錯；事故與賠償。（3）內(nèi)部流程維度指標(biāo)（月指標(biāo)）二級考核指標(biāo)：服務(wù)質(zhì)量；服務(wù)效率三級指標(biāo)：服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)含：入、出院診療符合率；出院病人治愈好轉(zhuǎn)率；手術(shù)前后診療符合率；甲級病歷；醫(yī)療質(zhì)量綜合考核指標(biāo)；院感、醫(yī)保管理綜合考核指標(biāo)；首問負(fù)責(zé)制；有質(zhì)量有效率的完畢崗位職責(zé)等。服務(wù)效率指標(biāo)含：合理用藥（含合理用血）；出院病人平均住院日；無端延時出診；有關(guān)科室滿意率等。（4）學(xué)習(xí)與成長維度指標(biāo)（年度指標(biāo)）二級考核指標(biāo)：科研教學(xué)；員工成長三級指標(biāo)科研教學(xué)指標(biāo)含：開展新項目；教學(xué)；科研；論文。員工成長指標(biāo)含：繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；學(xué)歷教育；后備人才梯隊建設(shè)。（5）護理質(zhì)量綜合考核指標(biāo)詳見附表七（6）藥學(xué)部綜合考核指標(biāo)詳見附表九至十二（7）四級考核指標(biāo)①事故與賠償：詳見《有關(guān)修訂<**醫(yī)院醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛解決及責(zé)任追究制度（試行）>的告知》**院辦[]54號文獻(xiàn)。②醫(yī)療質(zhì)量綜合考核指標(biāo)：詳見《**醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案（修訂稿）》**院辦字[]61號文獻(xiàn)③費用質(zhì)量控制：詳見附表六④院感、醫(yī)保管理綜合評價指標(biāo)：詳見附表八第八條績效考核方法（一）績效考核工作由醫(yī)院績效考核管理委員會監(jiān)督、指導(dǎo)實施。（二）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核由醫(yī)院醫(yī)德考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組監(jiān)督、指導(dǎo)實施。（三）各項績效考核核心指標(biāo)（KPI），對應(yīng)不同類型科室。（四）各有關(guān)管理部門，負(fù)責(zé)組織本部門職能范疇內(nèi)的績效考核和醫(yī)德考核工作，對應(yīng)各項考核指標(biāo)按月、季度、年度實施考核（詳見**醫(yī)院績效考核算施總表（附一表）和**醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核原則），并將有關(guān)評分值輸入計算機數(shù)據(jù)庫和醫(yī)德考核信息登記，方便及時匯總各科室和個人的最后考核得分。第九條雙重扣分與一票否決（一）試行雙重扣分與處分的績效考核項目1、病歷質(zhì)量2、事故與賠償3、傳染病疫漏報（二）一票否決情形1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)違紀(jì)（詳見《**醫(yī)院醫(yī)德考核實施方案（試行）》）2、一級甲等醫(yī)療事故第十條獎懲（一）績效考核成果與績效獎金分派、職務(wù)晉升和年度考核掛鉤。（四）績效考核（醫(yī)德考核）成果如達(dá)成《有關(guān)下發(fā)<石家莊京冀康復(fù)醫(yī)院職工獎懲條例>的告知》康復(fù)院人[]01號文獻(xiàn)中“獎懲”規(guī)定的，按獎懲條例處分。（五）科研論文獎勵按醫(yī)院科教部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十一條本方法將根據(jù)運行狀況，實施動態(tài)管理。原有關(guān)規(guī)定與本文獻(xiàn)不符合的，按本文獻(xiàn)規(guī)定執(zhí)行。第十二條本方法從文獻(xiàn)下達(dá)之日起全方面推行實施。第十三條本方法最后解釋權(quán)歸醫(yī)院績效考核管理委員會。十二月二十六日院醫(yī)療質(zhì)量管理方案（修訂稿）**院辦【】61號總則為進(jìn)一步規(guī)范我院的醫(yī)療服務(wù)行為，不停提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全，增進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（）》、《福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案》及衛(wèi)生局《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)外部監(jiān)控方案》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)院績效考核管理委員會討論修訂本方案。本方案合用于在我院工作的全部衛(wèi)技人員。本方案由質(zhì)控核算管理部組織實施，各有關(guān)職能部門按月將檢查獎懲意見送質(zhì)控核算管理部匯總后進(jìn)行獎懲兌現(xiàn)?？己朔椒ㄡt(yī)療質(zhì)量管理委員會組員由院長、業(yè)務(wù)副院長及有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和各臨床、醫(yī)技科室科主任構(gòu)成，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會授權(quán)質(zhì)控核算管理部組織實施全方面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎懲。對安排參加醫(yī)療質(zhì)量檢查活動的人員，予以對應(yīng)補貼。建立醫(yī)療質(zhì)量管理長效機制：每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議。每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長最少安排醫(yī)療查房一次，及時研究解決有關(guān)問題?？剖医①|(zhì)控小組，科主任任組長，全方面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)行一次質(zhì)量檢查，并結(jié)合職能部門反饋的質(zhì)量問題進(jìn)行分析，貫徹整治。質(zhì)控核算管理部根據(jù)年初制訂的工作計劃，每月對科室進(jìn)行隨機抽查；每季組織一次專項檢查。各有關(guān)職能部門組織對科室進(jìn)行對口檢查。質(zhì)控核算管理部不定時組織全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查。醫(yī)療質(zhì)量評價采用記分制，每分折合人民幣20元，原則上由科室兌現(xiàn)到醫(yī)療組或個人。科主任個人年終考核與科室全年累積獎懲分?jǐn)?shù)掛鉤。建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評價和反饋機制：現(xiàn)場反饋和解決。院周會及院內(nèi)網(wǎng)通報。季度點評。醫(yī)療質(zhì)量考核成果與科室每月績效獎金、科室評先、個人評先、晉升、聘任、年終考核等掛鉤。獎勵經(jīng)績效考核管理委員會討論認(rèn)定，防備一次別人醫(yī)療事故發(fā)生的獎10分，防備一次別人嚴(yán)重差錯發(fā)生的獎5分，兌現(xiàn)個人。罰則質(zhì)控核算管理部及有關(guān)職能部門安排人員、專家進(jìn)行質(zhì)量檢查的，無正當(dāng)理由必須參加，推諉或回絕參加的，取消有關(guān)委員資格，年終不能評優(yōu)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理：回絕醫(yī)療質(zhì)量考核或無端不參加醫(yī)療質(zhì)量管理例會一次扣5分。值班醫(yī)師不在崗，發(fā)現(xiàn)一次扣5分；值班醫(yī)師對危重病人未床頭交接班，或無交接班統(tǒng)計扣1分；統(tǒng)計不完整每次扣0.5分。值班醫(yī)師不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人特別危重病人、手術(shù)后病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣1分。急診病人無特殊狀況在門急診留觀時間超出48小時，一例扣2分；推諉病人一例扣3分；急診外科醫(yī)師對復(fù)合傷病人的解決流程有缺點的每人扣2分。外科、內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)師對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分；在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分。麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪，一例扣1分。違規(guī)出具病情證明，扣2分，造成不良后果按有關(guān)規(guī)定另行解決。處方或檢查違反有關(guān)規(guī)定，一次扣1分。值班不著裝，脫崗、串崗、做私事、看電視、玩游戲、私自換班、看非專業(yè)書籍、或從事其它與醫(yī)療工作不符的活動，一次扣1分。酒后上崗扣2分。違反醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣2分；造成嚴(yán)重后果的按有關(guān)規(guī)定解決。私自外借、復(fù)印、報道病案，未造成不良后果扣2分；造成嚴(yán)重后果的按有關(guān)規(guī)定解決。排班未按規(guī)范規(guī)定填寫的扣3分。未認(rèn)真做好多個必備資料統(tǒng)計本統(tǒng)計的，一本扣3分。交接班統(tǒng)計項目填寫不全的，每例扣1分；夜班有處置，但病歷中未統(tǒng)計的，每例扣1分。無疑難病例討論本扣3分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例狀況，缺有關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論統(tǒng)計不規(guī)范（未統(tǒng)計講話人具體意見、討論無總結(jié)意見、筆跡潦草不易識別、無統(tǒng)計醫(yī)師簽名），每例扣1分。各級醫(yī)師對醫(yī)療核心制度1項不理解或基本不掌握的，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺點的每人扣1分?？剖覂?nèi)疑難病人、特殊病人、療效不佳的病人，特別心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，不請有關(guān)科室會診，1次扣1分；被請科室不在規(guī)定時間內(nèi)到場，被科室舉報并查實，一次扣1分。門急診醫(yī)師明顯未按專病專收的原則收治病人，一例扣3分；病房未執(zhí)行專病專治，或有明顯手術(shù)指征而在非手術(shù)科室采用非首選治療辦法，或不需要手術(shù)而手術(shù)科室私自擴大手術(shù)指征的，一例扣3分。開展新技術(shù)、新項目，未通過醫(yī)務(wù)部審批，一次扣3分。未按照手術(shù)分級管理制度對醫(yī)師進(jìn)行管理的扣3分；被投訴科室有責(zé)任及時向醫(yī)務(wù)部提供事情通過、科室討論意見、科室解決決定、病歷等有關(guān)書面材料。發(fā)生糾紛，科室有關(guān)人員不主動配合醫(yī)務(wù)部調(diào)查和調(diào)解，一次扣3分；科室發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后未及時報告的一次扣5分。醫(yī)技科室質(zhì)量：慣用藥品、器具等無端供應(yīng)中斷，無不良后果者，按品種，每項扣1分；發(fā)生不良后果的扣2分。醫(yī)技科室私自外借、解決處方、報告單等病歷資料，每份扣1分。多個設(shè)備應(yīng)定時保養(yǎng)，未做到一件扣0.5分。放射科、超聲影象科等輔助科室無危重患者急救預(yù)案的，扣2分；無急救設(shè)備或急救設(shè)備未處在應(yīng)急狀態(tài)的，扣1分；無急救藥品或急救藥品已過期的，扣1分。多個化驗或檢查報告單無端不準(zhǔn)時報送，一次扣1分。錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本，造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢查，由負(fù)責(zé)人承當(dāng)費用并扣罰2分。查檢查科、輸血科室內(nèi)質(zhì)量控制狀況，不達(dá)標(biāo)每項扣2分；查檢查科參加室間質(zhì)控狀況，不達(dá)標(biāo)的每項扣2分；查生物安全管理制度和安全操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)一處不符合規(guī)定扣1分。臨床用血管理不規(guī)范，每例扣1分。查門診病人常規(guī)心電圖、超聲、影像自檢查結(jié)束到出具成果超30分鐘的，每次扣1分。未建立和貫徹對患者“危急值”或其它重要檢查（涉及醫(yī)技科室其它檢查）成果口頭（電話）告知的制度和程序文獻(xiàn)，扣4分。病理報告應(yīng)及時，在收到標(biāo)本后，常規(guī)小標(biāo)本3個工作日，大標(biāo)本5個工作日，冰凍切片30分鐘內(nèi)出報告，發(fā)現(xiàn)1例報告超時扣1分；診療原則性錯誤，每例扣2分；非原則性錯誤，影響治療，每例扣1分；診療概念含糊、分型或描述性術(shù)語不規(guī)范，每例扣0.5分；報告單書寫不符合規(guī)定，1份扣0.5分；無會診審核制度扣1分；發(fā)現(xiàn)B級片每例扣0.5分，C級片每例扣1分。運行病歷質(zhì)量扣罰原則：入院統(tǒng)計24小時內(nèi)完畢并打印，每延遲1天扣1分；初次病程統(tǒng)計8小時內(nèi)完畢并打印，每延遲一天扣1分。入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房統(tǒng)計，每份扣1分；主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計在住院醫(yī)師病程統(tǒng)計內(nèi)容相似，每份扣1分；主任醫(yī)師查房統(tǒng)計與住院醫(yī)師初次病程統(tǒng)計相似的，每份扣1分；主治醫(yī)師每七天查房少于2次、主任醫(yī)師每七天查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。住院統(tǒng)計、醫(yī)囑錯字、別字、漏字、中英混寫、不規(guī)范修改（涂改、刮改、粘貼等）、需用紅筆的未用等，每處扣0.5分。未注冊人員獨立值班、開醫(yī)囑、檢查單未經(jīng)注冊醫(yī)師審簽的，每處扣3分；醫(yī)師簽名不規(guī)范（識別不清、未簽全名），每處扣0.5分。病程統(tǒng)計未按規(guī)定完畢，每延遲一天扣0.5分。缺重要診療或重要診療錯誤，扣1分。重要診療遺漏，特別心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診療，一處扣1分。上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診療、鑒別診療理由不充足，前后矛盾一處扣1分。上級醫(yī)師查房提供的治療辦法與診療不符，或?qū)︻A(yù)后預(yù)計不全方面，不能反映上級醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣1分。醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢查及其它檢查報告、病情重要變化、診療治療的重要更改及其理由等未在病程中及時反映或統(tǒng)計與事實不符及明顯錯誤，一處扣1分。重要檢查、診療、治療方法未做又無充足理由1處扣1分。醫(yī)療文書及知情同意書中應(yīng)當(dāng)有患者或家眷簽字，未貫徹一處扣1分。醫(yī)囑用藥與診療和病情明顯不符，錯開醫(yī)囑或醫(yī)囑重整（藥品品種、劑型、劑量、使用方法）錯誤扣1分。醫(yī)囑取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣0.5分。中檔難度以上手術(shù)無術(shù)前討論的、術(shù)者未參加討論的，每次扣2分；術(shù)前討論統(tǒng)計不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險評定或?qū)︼L(fēng)險預(yù)計局限性；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥解決預(yù)案；無醫(yī)師簽名），每次扣1分。轉(zhuǎn)科統(tǒng)計、階段小結(jié)、輸血同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查或特殊治療等知情同意書、急救統(tǒng)計、會診單、會診統(tǒng)計、術(shù)前小結(jié)、重大手術(shù)審批單、麻醉統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、術(shù)后初次病程統(tǒng)計、術(shù)后上級醫(yī)師查房等未及時完畢，延遲1天扣1分，遲3天按缺頁（項）解決，扣3分；填寫不規(guī)范（空項、錯填、涂改等）每處扣0.5分。病房無死亡病例討論統(tǒng)計本的，扣3分；死亡討論統(tǒng)計未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣3分；討論統(tǒng)計不規(guī)范（未統(tǒng)計講話人具體意見、對死亡因素分析局限性，無上級醫(yī)師參加討論、無總結(jié)意見、筆跡潦草不易識別、無統(tǒng)計醫(yī)師簽名），每次扣1分。病歷中弄虛作假，編造虛假化驗單或化