糖尿病神經(jīng)病變的診療和治療

糖尿病神經(jīng)病變的診療與治療第二炮兵總醫(yī)院內(nèi)分泌科胡曉強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)是人體一種復(fù)雜而重要的系統(tǒng)之一，糖尿病神經(jīng)病變也是比較復(fù)雜，比較困擾患者的疾病。那么什么是糖尿病神經(jīng)病變呢？簡(jiǎn)而言之就是糖尿病所造成的神經(jīng)病變，或者更確切的說(shuō)法是在排除其它因素所造成的神經(jīng)病變的狀況下而患者有糖尿病，這時(shí)候才能夠診療糖尿病性神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病變的分類大概能夠分成這樣幾類：一是局部神經(jīng)病變；二是彌漫性多神經(jīng)病變；第三糖尿病性自主神經(jīng)病變。其實(shí)在這個(gè)類別還能夠再加上一條，再加一類叫做亞臨床糖尿病神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病變它以周邊神經(jīng)最為常見(jiàn)，普通為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展比較緩慢。糖尿病神經(jīng)病變比較常見(jiàn)的一種就叫糖尿病性周邊神經(jīng)病變，也叫遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變。它由于診療原則不同，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率的報(bào)道并同樣。若以周邊神經(jīng)傳導(dǎo)速度或者臨床判斷，糖尿病性多發(fā)神經(jīng)病變幾乎能夠占到糖尿病患者的47%到91%。糖尿病診療后的十年內(nèi)經(jīng)常有明顯的糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，它發(fā)生率和病程和檢查手段都有關(guān)系。幾乎有將近60%到90%的病人普通神經(jīng)功效的具體檢查，都有不同程度的神經(jīng)病變，但是其中有40%到50%的病人的沒(méi)有癥狀。吸煙、年紀(jì)不不大于或者等于40歲以及血糖控制差的糖尿病病人中神經(jīng)病變的發(fā)生率更高。高血糖造成神經(jīng)病變的機(jī)制比較復(fù)雜，但是有一點(diǎn)比較明確的是良好的血糖控制能夠延緩本病的發(fā)生和進(jìn)展。糖尿病神經(jīng)病變的病因是什么呢？現(xiàn)在在這方面有諸多的研究，但是并沒(méi)有完全搞清晰，認(rèn)為是一種多因素所造成，現(xiàn)在認(rèn)為是下列某些因素共同作用造成了糖尿病性神經(jīng)病變，其中涉及血管功效的障礙、代謝紊亂、氧化應(yīng)激、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺少等等。糖尿病神經(jīng)病變有什么特點(diǎn)呢？它有下述某些特點(diǎn)。它累及部位比較廣泛，從中樞以至周邊神經(jīng)系統(tǒng)都能夠累及。它是致殘和生活質(zhì)量下降的最常見(jiàn)因素。糖尿病神經(jīng)病變能夠和糖尿病同時(shí)發(fā)生，也可覺(jué)得糖尿病的首發(fā)癥狀，或者在糖尿病控制良好的狀況下出現(xiàn)。有關(guān)糖尿病的病程和糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥的關(guān)系始終存在爭(zhēng)議。對(duì)稱性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性周邊神經(jīng)病變是1型和2型糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥和就診的重要因素之一。糖尿病神經(jīng)病變可造成重復(fù)的感染，難愈合的潰瘍和足趾或者足的截肢，美國(guó)大概每平均10分鐘就有一種人截肢，其截肢的重要因素之一就是糖尿病神經(jīng)病變。糖尿病性神經(jīng)病變的病理變化如何呢？它比較常見(jiàn)的一種是節(jié)段性脫髓鞘，尚有一種是軸突變性。這個(gè)節(jié)段性脫髓鞘是糖尿病神經(jīng)病變的病理變化，它只是典型的病理體現(xiàn)。尚有諸多復(fù)雜的病理體現(xiàn)，在這里不詳述了，其比較常見(jiàn)的就是體現(xiàn)為脫髓鞘。下面我們一起討論一下糖尿病神經(jīng)病變的臨床體現(xiàn)。先說(shuō)局部神經(jīng)病變，它又稱為單神經(jīng)炎，它普通起病比較忽然，伴有疼痛，重要與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管阻塞的有關(guān)。它能夠累及動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、斜視。如果累及橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，能夠出現(xiàn)皮膚疼痛、麻木、感覺(jué)減退甚至感覺(jué)消失。如果累及單根迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，可造成腰痛、腿痛、胃痙攣、胃疼痛、胃蠕動(dòng)等功效障礙。如果造成動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，患者能夠出現(xiàn)單側(cè)的眼瞼下垂，比較常見(jiàn)于老年人。如果累及面神經(jīng)麻痹，能夠出現(xiàn)口角的歪斜。彌漫性多神經(jīng)病變的體現(xiàn)如何呢？如果是遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變有下述體現(xiàn)。能夠是痛性神經(jīng)病變，它疼痛激烈，多見(jiàn)于下肢。除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，普通沒(méi)有陽(yáng)性的體征。周邊感覺(jué)神經(jīng)病變它體現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)，像踩棉花同樣，甚至遠(yuǎn)端能夠有螞蟻爬的感覺(jué)或者戴手套、襪套同樣的感覺(jué)。如果是周邊運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變能夠造成手指、足趾之間小肌群的萎縮無(wú)力。如果是手肌萎縮能夠體現(xiàn)為整個(gè)手的指骨間的肌肉萎縮。尚有一類重要的糖尿病神經(jīng)病變就是糖尿病性自主神經(jīng)病變，它起病比較潛伏、緩慢，在糖尿病確診一年內(nèi)就能夠發(fā)現(xiàn)。因累及多個(gè)系統(tǒng)，故臨床體現(xiàn)能夠多個(gè)多樣。它能夠累及心血管系統(tǒng)，體現(xiàn)為心血管系統(tǒng)的自主神經(jīng)病變，尚有消化系統(tǒng)的自主神經(jīng)病變，或者泌尿生殖系統(tǒng)的自主神經(jīng)病變，尚有汗腺和周邊血管，尚有瞳孔，另外還影響代謝。概述一下臨床體現(xiàn)，就能夠分為三條。一，感覺(jué)神經(jīng)損傷引發(fā)的障礙；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷引發(fā)的障礙；尚有一種自主神經(jīng)損傷引發(fā)的障礙。先說(shuō)這個(gè)感覺(jué)神經(jīng)損傷引發(fā)的障礙。感覺(jué)神經(jīng)損傷造成感覺(jué)障礙，感覺(jué)障礙的程度與受累神經(jīng)纖維的大小有關(guān)。細(xì)纖維受累為主就是以疼痛和感覺(jué)異常為重要癥狀，疼痛異常體現(xiàn)為鈍痛或者燒灼痛或者刺痛或者刀割樣痛或者撕裂痛或者壓縮痛或者痙攣性疼痛，多在晚間加劇，經(jīng)常影響患者入睡。感覺(jué)異常體現(xiàn)為什么呢？嚴(yán)寒、發(fā)麻、發(fā)木、腫脹感，仿佛穿小鞋子的緊縮感以及燒灼感。如果是粗纖維受累為主呢重要影響足位置覺(jué)與振動(dòng)覺(jué)。體現(xiàn)為走路與站立不穩(wěn)，特別是在光線不佳的環(huán)境條件下，或者閉目時(shí)更為明顯，也稱為感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。踩棉花的感覺(jué)、所站地面有異樣的感覺(jué)，有時(shí)候用手翻書(shū)都困難，甚至靠觸摸來(lái)分辨手中所握物體，如錢(qián)幣的大小也有困難。細(xì)纖維受損較粗大纖維受損更常見(jiàn)，但最常見(jiàn)的還是細(xì)纖維與粗纖維同時(shí)受累的混合型體現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷引發(fā)的障礙能夠體現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端的肌力減退以及肌肉萎縮，癥狀取決于哪根神經(jīng)或者哪些神經(jīng)受累。如果是控制眼球的神經(jīng)損傷，患者不能將眼睛運(yùn)動(dòng)到那條纖維那條神經(jīng)所在的那側(cè)?？刂泼娌康纳窠?jīng)受累呢，則出現(xiàn)眼瞼下垂或者一側(cè)面部皺褶消失，或者視力和聽(tīng)力會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，眼睛不能聚焦引發(fā)復(fù)視，看物體有兩個(gè)影。糖尿病性肌萎縮，又稱為近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病。下列肢近端肌無(wú)力、肌萎縮、疼痛為特性，沒(méi)有感覺(jué)障礙，腦脊液中蛋白增高。糖尿病自主神經(jīng)損傷引發(fā)的障礙比較典型的心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變，能夠體現(xiàn)為體位性低血壓，從平臥位改為站立后1分鐘與5分鐘各測(cè)一次血壓，如果站立位收縮壓較平臥位收縮壓減少30毫米汞柱以上，則屬于體位性低血壓。靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速，靜息時(shí)心率90到100次，并且不受呼吸、體位變化與輕度運(yùn)動(dòng)鍛煉的影響。無(wú)痛性心肌梗死，沒(méi)有疼痛的心肌梗死較有疼痛的典型的心肌梗死更容易被無(wú)視，因而更危險(xiǎn)。自主神經(jīng)損傷如果是損傷消化系統(tǒng)的能夠體現(xiàn)為食管運(yùn)動(dòng)失調(diào)，如吞咽困難、鎖骨后不適感等。尚有胃動(dòng)力癱瘓，胃輕癱等，進(jìn)食后出現(xiàn)惡心、上腹脹痛、脹氣。如果是幽門(mén)痙攣呢，就體現(xiàn)為間歇性的惡心與嘔吐。還能夠出現(xiàn)糖尿病性腹瀉，它間歇出現(xiàn)，每日最多的能夠有20到30次，體現(xiàn)為大量的水瀉，普通沒(méi)有疼痛。便秘這重要是由于大腸的動(dòng)力減少引發(fā)的或者便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。自主神經(jīng)損傷還能夠累及泌尿生殖系統(tǒng)，體現(xiàn)為膀胱排尿異常，首先是膀胱充盈感喪失，膀胱殘存尿增多，容易繼發(fā)尿路感染。而后呢，膀胱又不能收縮，出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱。還能夠有性功效障礙，大概50%的男性糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)痿。不不大于30%的女性糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)因陰道干澀發(fā)生困難。如果自主神經(jīng)累及汗腺呢就能夠出現(xiàn)泌腺，泌汗功效的障礙。83%到94%的糖尿病神經(jīng)病變患者有出汗障礙，作為對(duì)稱的四肢遠(yuǎn)端的無(wú)汗癥狀。由于四肢無(wú)汗，上半身及面部能夠出現(xiàn)多汗現(xiàn)象以達(dá)成散熱的目的。尚有瞳孔異常，瞳孔縮小，對(duì)光反映遲鈍或消失而調(diào)節(jié)反映正常。還能夠影響代謝，對(duì)低血糖感知減退或者無(wú)反映，自行從低血糖中恢復(fù)的過(guò)程延長(zhǎng)，增加了患者的死亡率。糖尿病周邊神經(jīng)病變的診療重要依靠下述幾個(gè)方面。第一，糖尿病病史；第二，周邊神經(jīng)病變的癥狀和體征；第三，臨床檢查；第四，神經(jīng)電生理檢查成果；第五，神經(jīng)活檢。檢查例如說(shuō)能夠具體有下列幾個(gè)方面。例如說(shuō)針刺的痛覺(jué)，溫度覺(jué)，音叉振動(dòng)覺(jué)或者10克單絲壓力覺(jué)，踝反射，感覺(jué)定量檢查或者肌電圖，神經(jīng)電生理檢查，B超測(cè)膀胱殘存尿量等等，這都是某些糖尿病神經(jīng)病變的檢測(cè)辦法。比較慣用的一種是10克的尼龍絲來(lái)檢查足底感覺(jué)與否喪失，能夠來(lái)預(yù)測(cè)糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)，以及時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的教育。尚有另外一種比較慣用的就是音叉振動(dòng)覺(jué)，檢測(cè)足部對(duì)于音叉振動(dòng)感覺(jué)如何。治療，糖尿病神經(jīng)病變的治療目的是為了緩和癥狀以及防止神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化。它涉及幾個(gè)方面：一，嚴(yán)格控制血糖；第二，擴(kuò)張血管改善微循環(huán)；第三，改善代謝紊亂；第四，抗氧化劑；第五，補(bǔ)充神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)；第六，修復(fù)損傷的神經(jīng)；第七就要談一談是疼痛性神經(jīng)病變的治療。第一，先說(shuō)嚴(yán)格控制血糖。早期嚴(yán)格控制血糖是治療糖尿病神經(jīng)病變的核心，注意一定要早期。無(wú)論是UKPDS，尚有DCCT均證明良好的控制血糖能夠減少糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，避免糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)一步進(jìn)展。擴(kuò)張血管也是糖尿病神經(jīng)病變治療的一種重要方法。擴(kuò)張血管能夠改善循環(huán)，例如說(shuō)己酮可可堿或者前列地爾，前列地爾能夠擴(kuò)張血管、減少血黏度、抗血小板聚集，還能夠減少血栓素A2和免疫復(fù)合物的形成。鈣離子拮抗劑、腎上腺素α受體阻滯劑都能夠擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)。第三方面要改善代謝紊亂，比較典型的就是醛糖還原酶克制劑，它是多元醇代謝通路中的一種核心限速酶，使用醛糖還原酶克制劑能夠克制AR，也就是醛糖還原酶的活性，從而減少細(xì)胞內(nèi)山梨醇和果糖的濃度，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)肌醇的濃度，增加鈉鉀三磷酸腺苷酶的活性，從而改善神經(jīng)血供，加緊神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使糖尿病神經(jīng)病變的組織構(gòu)造得以恢復(fù)。這一類藥尚有索比尼爾、托瑞司他、泊那司他、唑泊司他、折那司他等。抗氧化劑在糖尿病神經(jīng)病變的治療中也體現(xiàn)了一定的效果，比較代表性的就是α硫辛酸，它是體內(nèi)的正常代謝成分之一。它能夠去除體內(nèi)多個(gè)自由基，還原、再生細(xì)胞內(nèi)重要的抗氧化劑，如谷光苷肽、維生素C、維生素E、輔酶Q等。還能夠去除鰲合鐵、銅等金屬離子，減少自由基的產(chǎn)生。第五補(bǔ)充神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。例如說(shuō)神經(jīng)生長(zhǎng)因子，神經(jīng)節(jié)苷脂。人們?cè)?jīng)對(duì)補(bǔ)充神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)抱以比較大的但愿，但是臨床實(shí)驗(yàn)的成果不盡如人意。但是現(xiàn)在對(duì)C肽，對(duì)于C肽在糖尿病神經(jīng)病變的治療中大家抱有不小的但愿。第六修復(fù)損傷的神經(jīng)。這個(gè)比較常見(jiàn)的叫彌可保，尚有其它的名字叫泛敏補(bǔ)、怡神寶、曲力等等，對(duì)于修復(fù)損傷的神經(jīng)有一定的作用。痛性神經(jīng)病變的治療。疼痛性神經(jīng)病變的治療重要是應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥、麻醉與止痛劑等。苯妥因及卡馬西平通過(guò)阻斷鈉離子通道而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，也能夠緩和疼痛，也有一定的療效。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)在糖尿病的診療原則中專門(mén)有一種章節(jié)來(lái)討論防止與解決糖尿病并發(fā)癥，重點(diǎn)就是糖尿病神經(jīng)病變的篩查與治療。糖尿病神經(jīng)病變的篩查與治療，他大概提了有七點(diǎn)意見(jiàn)。我們具體一條一條來(lái)學(xué)習(xí)一下。第一點(diǎn)在全部的病人在被診療糖尿病時(shí)必須運(yùn)用簡(jiǎn)樸的臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)篩查遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變，并且從那后來(lái)就要每年篩查一次。下一點(diǎn)就是說(shuō)除非病人的臨床體現(xiàn)不典型，而需要神經(jīng)電生理檢查，其它的情形普通不太需要這種檢查。尚有一點(diǎn)，一旦糖尿病神經(jīng)病變?cè)\療成立，對(duì)于無(wú)感覺(jué)足的特殊足部護(hù)理十分必要，能夠減少截肢的危險(xiǎn)。尚有一條重要的建議就是每3到6個(gè)月必須對(duì)于患足進(jìn)行一次簡(jiǎn)樸的檢查，對(duì)任何一種異常都需要予以適宜的解決。例如說(shuō)特殊的鞋，或者讓防止專家或者足醫(yī)進(jìn)行會(huì)診。尚有對(duì)于自主神經(jīng)病的篩查應(yīng)開(kāi)始于診療2型糖尿病的同時(shí)，或者診療1型糖尿病5年之后。自主神經(jīng)病變同樣極少需要神經(jīng)電生理的檢查，同時(shí)對(duì)自主神經(jīng)病變的治療成果也沒(méi)有特別多的影響。自我的足部護(hù)理的教育和穿著專用的鞋子是整體治療的重要構(gòu)成部分。由于能夠改善病人的生活質(zhì)量，因此諸多個(gè)能緩和自主神經(jīng)病變有關(guān)特殊癥狀的治療辦法都能夠推薦患者來(lái)使用。糖尿病神經(jīng)病變的臨床體現(xiàn)多個(gè)多樣，他們可能是局部的，也可能是彌漫的。最常見(jiàn)的糖尿病神經(jīng)病變是慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變。對(duì)于潛在的神經(jīng)損傷現(xiàn)在除了良好的控制血糖外，沒(méi)有其它有特效的辦法能夠有效治療。對(duì)于遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變采用有效的對(duì)癥治療，還是一條切實(shí)可行的方法。在糖尿病神經(jīng)病變的診療方面，糖尿病病人每年必須進(jìn)行遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變的篩查，慣用的檢查辦法有針刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)，使用128赫茲的音叉或者是10克的尼龍絲，壓力覺(jué)以及踝反射。聯(lián)合應(yīng)用多出一項(xiàng)以上的臨床檢查辦法對(duì)于診療遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變的敏感性不不大于87%。比較慣用的一種10克尼龍絲，他壓力覺(jué)的喪失，尚有音叉振動(dòng)覺(jué)的減少，預(yù)示著足部潰瘍的發(fā)生。每年必須最少使用一項(xiàng)臨床檢查來(lái)檢測(cè)神經(jīng)病變，如果使用兩項(xiàng)則能夠提高診療率。局灶性的和多灶性神經(jīng)病變的鑒定需要神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有關(guān)區(qū)域的檢查，從而實(shí)現(xiàn)定位診療。糖尿病性自主神經(jīng)病變。糖尿病性自主神經(jīng)病變它常見(jiàn)的臨床體現(xiàn)涉及靜息時(shí)的心動(dòng)過(guò)速、運(yùn)動(dòng)不耐受、便秘、胃輕癱、勃起功效障礙、泌汗功效障礙、神經(jīng)血管功效受損，“脆性糖尿病”、低血糖性自主神經(jīng)功效衰竭。如果靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速不不大于100次，靜息狀態(tài)，指站立時(shí)收縮壓，靜息狀態(tài)站立時(shí)收縮壓下降超出20毫米汞柱以上或者其它某些自主神經(jīng)功效的紊亂，涉及皮膚、瞳孔、胃腸、泌尿生殖系統(tǒng)等都可能提示心臟自主神經(jīng)病變的存在。胃腸道功效紊亂，例如胃輕癱、便秘、腹瀉、大便失禁，最常見(jiàn)的，同時(shí)胃腸道的任何部位都有受累的可能。血糖控制不穩(wěn)定的病人首先應(yīng)懷疑胃輕癱的可能。糖尿病自主神經(jīng)病變同樣也可隨著泌尿生殖系統(tǒng)功效的紊亂，涉及膀胱功效和性功效的障礙。在男性，糖尿病自主神經(jīng)病變可能引發(fā)勃起功效障礙和逆行射精。治療糖尿病患者遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變的第一步是穩(wěn)定和抱負(fù)的穩(wěn)定的控制血糖，即減少血糖的波動(dòng)和高血糖。對(duì)于疼痛的癥狀，絕大多數(shù)的患者都需要藥品治療，現(xiàn)在發(fā)表的隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)證明許多治療辦法都是有效的。例如說(shuō)阿米替林、去甲替林、丙米嗪、加巴噴丁、卡馬西平、普加巴林等等，都含有一定的，都在糖尿病痛性神經(jīng)病變的治療中含有一定的作用。有多個(gè)各樣的辦法或者藥品被用于治療糖尿病自主神經(jīng)病變的癥狀，涉及甲氧氯普氨治療胃輕癱、多個(gè)藥品治療膀胱和勃起功效障礙。上面這些辦法都能夠經(jīng)常被用來(lái)改善病人的癥狀。即使這些治療不能變化潛在的病理變化和疾病的自然進(jìn)程，但是由于這些治療能改善患者的生活質(zhì)量，普通還是能夠推薦使用。