超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)

超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)（各位老師，各位護(hù)士姐妹們，大家下午好，今天我受護(hù)理部的委托，和大家共同學(xué)習(xí)超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)的相關(guān)內(nèi)容，有不足和錯誤的地方請大家指正）經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管于20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床，90年代后期在我國開始使用，現(xiàn)在很大程度上已被廣大醫(yī)護(hù)人員和患者認(rèn)可，其極細(xì)的高生物相容性導(dǎo)管由肘前靜脈穿刺插入至上腔靜脈進(jìn)行輪流治療，提供可靠的靜脈通路，可以代替中心靜脈置管而無中心靜脈置管的諸多并發(fā)癥。穿刺成功的首要條件是理想的置管靜脈，對于局部血管狀況好的患者可以采用肉眼觀察和觸摸估計(jì)的方法評估血管后置管，而對于水腫、肥胖、反復(fù)化療以及由于長期輸液等患者而言，常規(guī)方法的穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是臨床面臨的一個新課題。超聲引導(dǎo)下PICC其可以直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，具有實(shí)時引導(dǎo)、全程可見、縮短穿刺時間、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢，不僅能減輕穿刺患者的痛苦，同時為護(hù)理人員提供了一種安全有效的輸液途徑，做到“心中有數(shù)”，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。一超聲引導(dǎo)下PICC置管的起源超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺的使用最早是在1997年華盛頓醫(yī)學(xué)中心，由一個從事危重護(hù)理的護(hù)士ClaudetteBoudreaus完成的，這個護(hù)士是最早的PICC小組成員。她從協(xié)助醫(yī)生做頸內(nèi)靜脈穿刺得到經(jīng)驗(yàn)，能夠在超聲引導(dǎo)下對摸不到的血管進(jìn)行穿刺。她成功地對病人肘窩以上的貴要靜脈進(jìn)行PICC穿刺置入。從1999年到2001年，大約有10個護(hù)士在華盛頓醫(yī)院中心接受了這些技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)。在此期間，床旁置入PICC的成功率為65%～91%。在過去的10年中，有很多的醫(yī)學(xué)研究表明，使用微插管鞘技術(shù)和超聲引導(dǎo)能極大地提高PICC置管的成功率。不是所有的血管都能插管，超聲引導(dǎo)是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7億根導(dǎo)管，美國占30%，全部是在血管超聲引導(dǎo)下插管；其他國家占70%，有4.9億是盲插。目前在美國使用超聲和微插管鞘技術(shù)進(jìn)行上臂PICC置管，這一技術(shù)方法成為各個醫(yī)院中專業(yè)護(hù)士置入專管的“金標(biāo)準(zhǔn)”。二超聲下PICC置管靜脈的選擇靜脈可分為深淺兩類，深靜脈多走行于深筋膜的深面并與同名動脈相伴，也稱為并行靜脈；淺靜脈走行于皮下組織，一般稱為皮下靜脈（見圖1）。由于上肢靜脈行程較下肢短，右側(cè)較左側(cè)短，淺靜脈表淺易尋，因此多選擇右上肢淺靜脈穿刺置管，經(jīng)腋靜脈到達(dá)上腔靜脈。PICC一般選擇肘部的肘前淺靜脈置管，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈，對于無法經(jīng)肘部靜脈置管的患者，頸外靜脈、腋靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈也可作為PICC的置管途徑。超聲引導(dǎo)下PICC應(yīng)首選貴要靜脈，因貴要靜脈位于肘前，操作范圍較大，適合超聲人員作實(shí)時監(jiān)測，同時貴要靜脈入路是中心靜脈置管創(chuàng)傷最小、并發(fā)癥最少的方法，可以明顯降低氣胸、血胸、空氣栓塞以及神經(jīng)損傷等的發(fā)生率。圖1上肢靜脈三血管超聲的超聲儀器條件1.用于肢體靜脈檢查的超聲儀器應(yīng)具備以下特征：極高的空間分辨率，超聲頻率在5M`～15MHz；極高的灰階分辨率（具有灰階分辨率256級的彩色圖像）；具有檢測低速靜脈血流信號多普勒功能，有助于判斷動靜脈血流頻譜；具有彩色多普勒或能量多普勒功能，有助于確定小靜脈及顯示血流。2.探頭類型及頻率：上肢靜脈比較表淺，應(yīng)使用7.5M～10MHz的線陣探頭，更高頻率的探頭有時效果更好。下肢靜脈一般使用5M～7MHz線陣探頭（鎖骨下靜脈，肢體粗大者，位置深在靜脈需使用3.5MHz的凸陣探頭）。3.預(yù)設(shè)條件：選用儀器內(nèi)設(shè)的靜脈檢查條件可迅速進(jìn)入合適的檢查狀態(tài)，檢查過程中根據(jù)不同的靜脈和目的隨時調(diào)節(jié)。4.專門用于PICC置管的超聲導(dǎo)引系統(tǒng)：簡單的二維黑白血管超聲加上特殊的導(dǎo)引系統(tǒng)，標(biāo)識一目了然，而且儀器便于移動，方便下病房，方便護(hù)士操作，也便于護(hù)士掌握，價格相對便宜，在臨床上能很好地幫助完成PICC置管操作。圖2是美國BD公司生產(chǎn)的專門用于PICC置管的視銳5TM超聲導(dǎo)引系統(tǒng)，探頭頻率5M～10MHz,高頻寬頻線陣，可探血管深度達(dá)到6cm,可掃描寬度達(dá)1.9cm，12.1英才高分辨率的液晶監(jiān)視器，儀器帶輪，方便推到病區(qū)，病床旁操作。超聲儀還可以架體分開，方便攜帶，方便遠(yuǎn)距離會診和使用。圖2PICC置管專用超聲儀超聲引導(dǎo)系統(tǒng)可根據(jù)不同血管深度自動計(jì)算進(jìn)針角度，可以顯示出血管尺寸和深度。對照靶向血管和屏幕上血管尺寸直徑圖，肉眼能很直觀地判斷血管的直徑數(shù)值及大約能插入的導(dǎo)管。超聲儀的探頭上，有電源開關(guān)、調(diào)節(jié)圖像對比度的操作按鍵、可以調(diào)節(jié)探查深度的“cm”按扭。最小圖像深度可以設(shè)置為1.5cm,最大圖像深度可以設(shè)置為6cm,這可以根據(jù)血管的深度進(jìn)行調(diào)節(jié)。另外還有圖像定格和儲存按鈕，一個人操作時可以在無菌區(qū)域內(nèi)控制。探頭小不但有操作按鍵，還有導(dǎo)針裝置。按導(dǎo)針系統(tǒng)的角度進(jìn)針可以直接進(jìn)入靶向血管，比如血管距皮膚深度為1cm,選擇1cm的導(dǎo)針架，穿刺針刺入后的交后正好在1cm深的血管的中點(diǎn)；比如血管距皮膚深度為2cm,選擇2cm的導(dǎo)針架，穿刺針按導(dǎo)針架的角度刺入后的交點(diǎn)正好在2cm深的血管的中點(diǎn)，使用導(dǎo)針系統(tǒng)可以一針見血，準(zhǔn)確率高。四靜脈超聲檢查時患者體位靜脈超聲檢查時，檢查室內(nèi)和患者應(yīng)保持足夠溫度，防止外周血管收縮而導(dǎo)致靜脈變細(xì)，以致超聲檢查困難。上肢超聲檢查通常取仰臥位，上肢呈外展和外旋姿勢，掌心向上，外展角度與軀干呈60o～90O，充分暴露上肢（上肢淺靜脈系統(tǒng)位置表淺，多位于皮下，一定要注意輕壓探頭，否則靜脈會被壓癟而不能探及）。下肢取頭高腳低位，有嚴(yán)重呼吸困難者也可取半臥位。五靜脈超聲觀察的內(nèi)容觀察內(nèi)容包括：靜脈變異、內(nèi)膜、管腔內(nèi)回聲等情況；靜脈管腔內(nèi)是否有自發(fā)性血流信號及血流充盈情況；壓迫試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)和乏氏試驗(yàn)可觀察靜脈內(nèi)有無血栓、靜脈瓣功能等。六正常靜脈的超聲表現(xiàn)1.灰階超聲：正常四肢靜脈有以下四個超聲特點(diǎn)。=1\*GB3①靜脈壁菲??；=2\*GB3②內(nèi)膜平整光滑；=3\*GB3③管腔內(nèi)血流無回聲，高分辨率超聲儀器可顯示流動的紅細(xì)胞而呈弱回聲；=4\*GB3④可壓縮性，探頭加壓可使管腔消失。2.彩色多普勒：正常四肢靜脈顯示單一方向的回心血流信號且充盈整個管腔，淺表靜脈或小靜脈可無自發(fā)性血流，但擠壓遠(yuǎn)端肢體時，管腔內(nèi)可出現(xiàn)血流信號。當(dāng)使用一定的外在壓力后靜脈管腔消失，血流信號亦隨之消失。3.脈沖多普勒：正常四肢靜脈具有五個多普勒特征，即自發(fā)性、期相性、乏氏試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)血流信號增強(qiáng)及單向回心血流。七超聲下PICC置管靜脈的評估及穿刺點(diǎn)的確定1血管評估穿刺時評估血管的范圍不可過小，在肘窩上2橫指掃查血管，沿血管走行掃查血管的深度、走行方向和分叉位置；測量血管直徑是否夠容納所選擇導(dǎo)管;觀察血管周圍的結(jié)構(gòu)，尤其是伴行動脈的情況，有無血管變異，如有動脈伴行或血管畸形等情況，則應(yīng)避開；血管內(nèi)有無血栓，確定血管是否通暢等。2穿刺點(diǎn)的確定選擇穿刺點(diǎn)要避開靜脈瓣，避開分支靜脈，從匯總的較粗靜脈穿刺，避開血管內(nèi)的不良因素。大部分超聲引導(dǎo)下PICC置管都是在肘窩以上上臂的貴要靜脈處進(jìn)行穿刺，上臂的貴要靜脈更容易定位，而且走行比較好，它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點(diǎn)，這個區(qū)域的血管比肘窩處的血管粗，需要置入的導(dǎo)管長度會短一些。另外，這個位置血流量更大，不容易造成血管壁的損傷。同時，這個位置肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉比較少，從而減少了導(dǎo)管在血管內(nèi)移動對血管壁的刺激，從而降低了血管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。減輕了過去在肘部彎曲部位置管時患者的不適感，同時對長期的導(dǎo)管固定非常有利。八改良的塞丁格穿刺技術(shù)經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法是由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明的。塞丁格穿刺技術(shù)有六大操作流程，見圖3.用小號針頭或套管針進(jìn)行靜脈穿刺沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器/插管器組件用小號針頭或套管針進(jìn)行靜脈穿刺沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器/插管器組件拔出穿刺針或套管通過套管針或小號針頭送入導(dǎo)絲通過插管器置入導(dǎo)管到預(yù)定部位拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器拔出穿刺針或套管通過套管針或小號針頭送入導(dǎo)絲通過插管器置入導(dǎo)管到預(yù)定部位拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器圖3塞丁格穿刺技術(shù)流程塞丁格穿刺技術(shù)也稱微插管鞘技術(shù)（MST），它常應(yīng)用于中心靜脈穿刺置管，如何把塞丁格穿刺技術(shù)靈活運(yùn)用到PICC置管中，從而提高PICC置管成功率呢？塞丁格穿刺技術(shù)在PICC置管中的運(yùn)用方法有三種：1.“盲塞法”；2.超聲引導(dǎo)下“間接法”；3.超聲引導(dǎo)下“直視法”。=1\*GB4㈠盲塞法“盲塞法”是指在肉眼的觀察下或手觸摸下（不借助任何儀器），用改良的塞丁格技術(shù)穿刺血管置入PICC的方法?！懊とā钡倪m應(yīng)證1.血管細(xì)，但肉眼能看見或隱約可見。2.用傳統(tǒng)的14G或16G的穿刺針穿刺無把握。3.血管資源有限，僅1根，一旦穿刺失敗，無法置管，影響治療。4.無超聲設(shè)備，病人血管條件差，治療需要PICC置管。5.躁動、不配合的病人。目前由于各種條件的限制，超聲引導(dǎo)下PICC置管這項(xiàng)技術(shù)還沒有普及，遇到血管很細(xì)的病人，用“盲塞法”會增加PICC置管成功率。如果一旦穿刺失敗，因針頭較細(xì)，它對血管的破壞和組織的損傷要小得多。不會影響血管的使用，可以重新穿刺。=2\*GB4㈡超聲引導(dǎo)下“間接法”用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈，然后按照血管的走向做好標(biāo)記，脫離超聲屏幕，采用MST微插管鞘穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“間接法”。超聲引導(dǎo)下“間接法”的適應(yīng)證1.血管細(xì)、差、肉眼看不見。2.無法用傳統(tǒng)的14G或16G的穿刺針穿刺置管。3.無自己獨(dú)立的置管B超，又不具備應(yīng)用條件。4.躁動、不配合，超聲引導(dǎo)下“直視法”失敗者。=3\*GB4㈢超聲引導(dǎo)下“直視法”采用MST微插管鞘穿刺技術(shù)，在血管超聲引導(dǎo)下直視穿刺置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“直視法”。超聲引導(dǎo)下“直視法”的適應(yīng)證1.水腫患者：由于疾病所造成的水腫，導(dǎo)致不能進(jìn)行靜脈治療。=1\*GB2⑴繼發(fā)性重度營養(yǎng)不良合并低蛋白血癥造成的全身水腫；=2\*GB2⑵晚期腎病性水腫；=3\*GB2⑶甲狀腺功能低下；=4\*GB2⑷藥物過敏性全身皮損及水腫（屬相對適應(yīng)證）。2.單純性肥胖患者：患者BMI＞28，因肥胖而造成肘部靜脈觸摸不到。3.長期間斷化療或需要靜脈輸液治療的患者：由于反復(fù)化療治療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續(xù)使用。如晚期腫瘤患者、病毒性腦膜炎患者、長期營養(yǎng)支持者。4.傳統(tǒng)PICC置管失敗者。5.患者要求肘以上置管，提高生活質(zhì)量?！爸币暦ā焙汀伴g接法”混合應(yīng)用有相互增效的功能。在為血管的條件差、傳統(tǒng)盲穿置管比較困難的患者在超聲引導(dǎo)下做PICC置管時，可以看到病人血管直徑通常在1.34mm左右，超聲引導(dǎo)下置管時，我們觀看的是血管的橫斷面?！爸币暦ā贝┐?，采用的是垂直于血管的穿刺方法，也就是說如果病人血管直徑為1.34mm粗時，針頭在血管內(nèi)的最長距離應(yīng)小于1.34mm,穿刺成功后，遇到躁動不配合的病人上肢一扭動，針頭極易從直徑1.34mm左右的血管內(nèi)脫出，造成導(dǎo)絲送入困難，置管失敗。遇到這類病人置管失敗后，可以嘗試采用“間接法”，用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈后，按照血管的走行畫出標(biāo)線，然后脫離超聲屏幕，用20G或21G的套管針頭與皮膚以15度的角度穿刺，見回血后，放平角度，把套管送入血管3～4cm,由于套管在血管內(nèi)的長度比“直視法”針頭在血管內(nèi)的長度增加了20多倍，大大提高了它的穩(wěn)定性，這類病人上肢扭動時就不易使套管脫出血管外，因此提高了這類病人PICC置管的成功率。=4\*GB4㈣先進(jìn)的PICC置入方法用MST微插管鞘穿刺技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)穿刺上臂置入PICC導(dǎo)管，是目前國際上最先進(jìn)的PICC置入方法。MST的應(yīng)用提高了PICC置管的成功率，減少了組織損傷，尤其是在第一針穿刺不成功時，它的優(yōu)勢和效果更加明顯和突出。（等會我們共同觀看一下MST操作的主要流程，我們現(xiàn)在來比較一下超聲引導(dǎo)下用MST技術(shù)PICC置管的優(yōu)勢）九超聲引導(dǎo)下用MST技術(shù)PICC置管的優(yōu)勢1.引導(dǎo)穿刺超聲引導(dǎo)下PICC穿刺可直觀地顯示血管位置和解剖結(jié)構(gòu)，增加穿刺的精確性，具有實(shí)時引導(dǎo)、全程可見、穿刺時間短、穿刺成功率高等優(yōu)勢。2.引導(dǎo)PICC管位置美國食品和藥品管理局推薦PICC尖端的理想位置在上腔靜脈，當(dāng)導(dǎo)管不放在上腔靜脈時，導(dǎo)管功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生率將增加。超聲能準(zhǔn)確定位并引導(dǎo)導(dǎo)管至正確的位置，通過壓閉同側(cè)的頸內(nèi)靜脈以及必要的頭位輔助，即可引導(dǎo)PICC管達(dá)到上腔靜脈。對于異位的導(dǎo)管，超聲能實(shí)時觀察導(dǎo)管的位置，并引導(dǎo)操作者及時、直觀地糾正異位，降低導(dǎo)管異位導(dǎo)致的堵塞、靜脈血栓、血栓性靜脈炎，延長導(dǎo)管留置的時間、避免射線對患者及操作者的輻射?？顏眍^端的定位系統(tǒng)還可以和心電圖相連，能及時判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入心臟。3.穿刺后評估超聲可以評估PICC置管后的血管并發(fā)癥如靜脈血栓、血栓性靜脈炎等，對于評估導(dǎo)管的留置時間、導(dǎo)管的拔管時間亦有重要的指導(dǎo)作用。4.上臂置管超聲引導(dǎo)可實(shí)現(xiàn)上臂穿刺置管，和傳統(tǒng)的PICC置管比較，它的穿刺部位發(fā)生了改變，由肘下移到上臂，減少了肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉，避免了靜脈炎的發(fā)生，根據(jù)相關(guān)資料記載，在超聲引導(dǎo)下在上臂穿刺置管的500多例，無1例靜脈炎的發(fā)生，減少血管相關(guān)