機械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)講課課件

機械通氣參數(shù)的

設(shè)置和調(diào)節(jié)江萬倉呼吸過程呼氣吸氣呼吸控制原理-根本機制健康人的呼吸由PaCO2控制為保持PaCO2恒定,病人升高或降低MVMV是潮氣量和呼吸頻率的乘積(MV=Vt×f)病人在疲勞時傾向于降低Vt,增加頻率支持過多(Vt過大)情況下,病人傾向于降低呼吸頻率機械通氣正壓通氣負壓通氣有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣5機械通氣的目的改善通氣功能，維持有效的肺泡通氣改善氣體交換功能，保障組織氧合減少呼吸功消耗，緩解呼吸肌肉疲勞維持循環(huán)及心功能穩(wěn)定Why?6生理學(xué)目的維持肺的適當?shù)臍怏w交換

適當?shù)姆闻萃膺m當?shù)难鹾显黾臃稳莘e

吸氣末肺擴張適當?shù)墓δ軞垰饬繙p輕呼吸肌負荷7臨床目的改善肺的氣體交換緩解呼吸窘迫改善壓力-容量關(guān)系其他8其他的臨床目的預(yù)防及治療肺不張霧化及吸入治療鎮(zhèn)靜劑與肌松劑的應(yīng)用減少全身/心肌的氧耗降低顱內(nèi)壓維持胸壁的穩(wěn)定性防止并發(fā)癥通氣參數(shù)設(shè)置的一般原那么維持有效的肺泡通氣改善V/Q及氧合盡量減少副作用VentilatorCO2O2通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)的依據(jù)臨床情況根底疾病病人情況動脈血氣等檢查結(jié)果。個體狀況初始通氣后的反響及其并發(fā)癥常用正壓有創(chuàng)呼吸機Dr?gerEvitaXLT-BirdPB840GalileoGoldSiemensservoiSiemens300系列BirdVelaDr?gerEvita4呼吸機參數(shù)設(shè)置VT6～10ml/kgVE6～10L/min呼吸頻率12～20次/min吸氣流速36～50L/minI：E1:1.5～1:2FiO230%～60%吸氣流速波型減速波/方波通氣方式根據(jù)具體情況選定呼吸機工作壓約6kPa（60cmH2O）濕化器溫度31～35℃氣道壓力上界報警線病人氣道壓上界加上20%VE報警限VE上下界的20%呼吸機設(shè)置的流程了解病情呼吸機測試與準備選擇適宜的模式設(shè)置相應(yīng)的參數(shù)觀察反響報警設(shè)置建立人工氣道調(diào)整14通氣模式的合理選用了解參數(shù)特點：觸發(fā)，轉(zhuǎn)換，容量，流量，時間，壓力〔呼吸機之間的不同〕了解病人的病理生理特點密切觀察深入的臨床研究輔助控制通氣〔A/C〕切換：定容型〔VCV〕、定壓型〔PCV〕、壓力調(diào)節(jié)容量控制〔PRVC〕特點：所有呼吸參數(shù)與形式完全由機器決定，患者僅決定是否觸發(fā)同步間歇指令通〔SIMV〕切換：定容型〔VC〕、定壓型〔PC〕、PRVC特點：同步性、為病人提供局部的通氣輔助，允許患者同時擁有自主呼吸，可以與PSV聯(lián)合使用，常用做撤機技術(shù)。缺點：可能導(dǎo)致通氣支持缺乏可能增加呼吸作功患者的觸發(fā)與呼吸機送氣出現(xiàn)時間延遲氣管插管與呼吸機管道使阻力增加壓力支持通氣〔PSV〕局部通氣輔助特點：完全自主呼吸，由所設(shè)定的壓力、病人的努力程度、肺順應(yīng)性以及阻力來決定通氣量，人機同步性好，更接近于自然狀態(tài)缺點：如果病人狀況改變時，由于呼吸機保持恒定的支持水平，可能會發(fā)生通氣支持缺乏與PSV相關(guān)的新通氣模式容量支持〔VSV〕、成比例輔助通氣〔PAV〕、容量保障壓力支持〔VAPSV〕特點：在PSV的根底上進行修改以改善其容量不保證的缺點與PEEP相關(guān)的通氣模式PEEP、Bi-vent、BiLevel、APRV特點：均提供呼氣末正壓，目的是改善氧合狀態(tài)，通過不同的壓力水平來改善高水平PEEP所帶來的不利因素適應(yīng)性支持通氣〔ASV〕參數(shù)：%MV〔100%=0.1L/kg〕、氣道壓報警上限、體重、PEEP、FiO2特點：調(diào)節(jié)容易、適用性廣Prof.Brunner：“對大多數(shù)人照一般的景物用全自動傻瓜機好，但對專業(yè)攝影師或需作特殊攝影時還是手控的常規(guī)照相機好〞通氣參數(shù)的合理設(shè)置1、潮氣量〔VT〕和每分通氣量〔VE〕潮氣量為6～10ml/kg，每分通氣量在6～10L/min靜態(tài)和動態(tài)死腔有效潮氣量與有效每分通氣量疾病差異防止肺損傷Ppeak<40cmH2O，Pplat<35cmH2O2、呼吸頻率不同通氣方式不同病因與VT相匹配對吸、呼氣時間的影響呼吸波形流速與壓力3、吸、呼時間比I：E=1：1.5～1：2吸氣暫停時間

I：E=〔吸氣時間+吸氣暫停時間〕：呼氣時間呼吸波形流速與壓力4、吸氣壓力定壓型：可調(diào)定容型：取決于VT和流速

設(shè)置最高壓力報警！5、吸氣流速及其波形

成人36～50L/min，嬰兒約4～10L/min。重視生理效應(yīng)氣體肺內(nèi)分布、CO2排出、VD/VT和QS/QT、Ppeak和Ti與其他參數(shù)相匹配與肺部病變的力學(xué)特性的改變有關(guān)減速波方波正弦波吸氣流速波形6、吸氧濃度原那么：維持PaO2在8.0kPa以上，盡量減少吸氧濃度〔＜50%〕。7、觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)-0.5～-2cmH2O流量觸發(fā)1～4L/min

觸發(fā)29當病人流速降到峰值流速百分比時，壓力支持通氣被終止“呼氣靈敏度〞定義了在終止呼吸機送氣時預(yù)計到達的吸氣流量峰值百分比40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteria呼氣靈敏度Esens30呼氣靈敏度Esens假設(shè)泄漏超過機設(shè)的Esens，呼吸機無法判斷病人已停止吸氣而繼續(xù)送氣，將導(dǎo)致呼吸機對抗病人的呼氣作功，使呼吸機與病人的呼吸不同步如果吸入氣量被過早終止，這會減少潮氣量，或在呼吸機停止送氣后患者仍存在自主吸氣時，增加了吸氣肌肉負荷40%(Set)25%(Set)35%(LeakRate)Flow8、深吸氣和PEEP深吸氣〔sigh〕為VT的1.5～2倍，每小時6～10次。PEEP：PaO2＞55～80mmHgSpaO2＞88～95%

FiO2PEEPFiO2PEEP0.350.7140.450.8140.480.9160.5100.9180.5100.9180.6101.0200.7121.0220.7141.024ARDSnetworkNEJM2000;342:1301-130810、濕化器使病人氣道開口處吸入氣溫度達31-35℃，應(yīng)提供至少30mg/L水蒸氣，濕化量約每日500ml。11、報警界線的設(shè)置VE的報警的上、下界線為預(yù)置VE的上下20%～30%左右。氣道壓力報警上限為病人實際氣道壓力加上1～1.5kPa為宜。吸氧濃度上、下界線為預(yù)置濃度上、下10%～20%左右。溫度報警上限為37℃，下限為30℃。

11、報警界線的設(shè)置常見疾病的推薦參數(shù)36ARDS推薦參數(shù)模式：VCV/PCV/PSV+PEEPTV：5－8ml/Kg(6ml/kg)f：16－18bpm;flow:48－60lpmPEEP：5－20cmH2OFIO2：0.6－1.0監(jiān)測：生命體征、SaO2、EtCO2、ABGCdyn、Cst、PIP/MAP/PplatRaw、PEEPi及循環(huán)動力學(xué)指標37ARDS的通氣新策略目標：適當pH/PCO2/PO2預(yù)防肺損傷模式：壓力限制通氣參數(shù)：TV〔6ml/kg)PEEP防止肺泡潮氣損傷保證OI(對照表〕Pplt：<30—35cmH2OI/E:Ti反比通氣38肺保護策略嚴格限制潮氣量和吸氣平臺壓可容性高碳酸血癥：<70mmHg(220);pH>7.10—7.20恰當?shù)腜EEP和保證呼氣末肺容量P－V曲線39阻塞性肺病常用參數(shù)模式：不限〔SIMV＋PSV〕TV：7－9ml/kg流速：<60L/min頻率：16－20bpmPEEP：不常規(guī)應(yīng)用〔<5cmH2O〕控制性低通氣和可容性高碳酸血癥40重癥哮喘的通氣治療模式：VCV/SIMV＋PSVTV：8－10ml/kg頻率：10－12bpm流速：<100L/minPEEP:0FiO2:1.0逐漸降至0.6〔SaO2>95%)讓呼吸更自由我們共同努力Thankyouforyourattention!FINISH呼吸機是ICU最有用的也是最致命的沒有最好的通氣模式但有最好的醫(yī)生1、潮氣量〔VT〕和每分通氣量〔VE〕吸氣管路病人呼氣管路管道順應(yīng)性：2~3ml/cmH2O，動態(tài)死腔=管道順應(yīng)性×Ppeak呼吸機內(nèi)部結(jié)構(gòu)示意圖呼氣閥門吸氣閥門通氣機病人45壓力觸發(fā)由患者吸氣努力源于膈肌收縮吸氣努力使管道內(nèi)的壓力發(fā)生改變(閉合系統(tǒng))××Returnedflow46流量觸發(fā)在呼吸機管道內(nèi)提供一持續(xù)的低流量的恒定氣流(開放系統(tǒng))NopatienteffortDeliveredflow47流量觸發(fā)膈肌收縮,患者產(chǎn)生吸氣努力當患者開始吸氣,局部氣體進入患者氣道內(nèi)ReturnedflowDeliveredflow總結(jié)一下：接